論中國醫(yī)療責(zé)任保險的法律類型重構(gòu)

摘 要：今天的西方社會，醫(yī)療損害賠償領(lǐng)域已經(jīng)形成了侵權(quán)責(zé)任、責(zé)任保險、社會保險的三足鼎立、相互補充的格局。中國已開始建立醫(yī)療責(zé)任保險制度，但制度尚不完善。針對制度設(shè)立中“中國應(yīng)設(shè)立何種類型醫(yī)療責(zé)任保險”這一問題，結(jié)合中國的法律規(guī)定和現(xiàn)實需要，提出中國的醫(yī)療責(zé)任保險應(yīng)當(dāng)屬于綜合型的醫(yī)療責(zé)任保險，既應(yīng)包括醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險，也應(yīng)包含醫(yī)師責(zé)任保險。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害；賠償責(zé)任；醫(yī)療責(zé)任保險

中圖分類號：F840.686 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）17-0166-02

醫(yī)療責(zé)任保險屬于責(zé)任保險的一種，是指以被保險人依法應(yīng)當(dāng)對第三人承擔(dān)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任為標的而成立的保險合同。該保險最早興起于20世紀初（如美國在20世紀初即建立了醫(yī)療責(zé)任保險）；在20世紀50—60年代，醫(yī)療責(zé)任保險得到了迅速的發(fā)展；到了20世紀70年代，歐美等國己初步形成較為健全的醫(yī)療責(zé)任保險制度。目前，醫(yī)療責(zé)任保險在世界范圍內(nèi)已經(jīng)成為一種重要的責(zé)任保險，其對于實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移與社會保障具有重要意義。但就中國而言，目前并未建立起完善的醫(yī)療責(zé)任保險制度，所推行的醫(yī)療責(zé)任保險僅為部分地區(qū)和部分保險公司在這方面的嘗試。

醫(yī)療責(zé)任保險制度建立伊始，尚存在諸多問題亟待解決。但目前在研究中國醫(yī)療責(zé)任保險制度構(gòu)建時，對于中國設(shè)立的醫(yī)療責(zé)任保險應(yīng)屬于何種類型的問題鮮有探討。

一、醫(yī)療責(zé)任保險基本類型辨析

醫(yī)療責(zé)任保險依據(jù)被保險人和構(gòu)建基礎(chǔ)的不同，可以區(qū)分為對執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供的醫(yī)師責(zé)任保險和對醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險。

（一）被保險人不同

1．醫(yī)師責(zé)任保險，“是專家責(zé)任保險的一種，就是指被保險人（醫(yī)師）在執(zhí)行醫(yī)師業(yè)務(wù)時，因為過失行為（Negligent Acts）、錯誤（Errors）、或疏漏（Omission）、或業(yè)務(wù)錯失（Malpractice），違反其業(yè)務(wù)上應(yīng)盡的責(zé)任，直接導(dǎo)致病人體傷或死亡，依法應(yīng)由被保險人（醫(yī)師）負擔(dān)賠償?shù)呢?zé)任，在保險期間內(nèi)受賠償請求的時候，承保該業(yè)務(wù)的保險公司對被保險人（醫(yī)師）負賠償?shù)呢?zé)任?！痹摫ｋU承保醫(yī)師在履行職責(zé)時，因作為或不作為而使他人遭受傷害時應(yīng)當(dāng)賠償?shù)膿p失。醫(yī)師責(zé)任保險的被保險人為執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

2．醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險，是指以醫(yī)療機構(gòu)對其醫(yī)務(wù)人員因執(zhí)業(yè)過失而致患者損害，醫(yī)療機構(gòu)依法應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任為保險標的而成立的保險合同。該類型的責(zé)任保險，所轉(zhuǎn)嫁的是醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險，被保險人為醫(yī)療機構(gòu)。

（二）構(gòu)建基礎(chǔ)的不同

1．在推行醫(yī)師責(zé)任保險的國家中，該類型的保險其構(gòu)建基礎(chǔ)在于，在這些國家里，醫(yī)師為自由職業(yè)者，醫(yī)師能獨立承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，在法律上為獨立民事主體，在經(jīng)濟上具有獨立承擔(dān)保險費的能力。

2．在推行醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險的國家，該類型的保險其構(gòu)建基礎(chǔ)在于，醫(yī)療機構(gòu)對其醫(yī)務(wù)人員因執(zhí)業(yè)過失所造成的醫(yī)療損害承擔(dān)賠償責(zé)任。

中國目前所推行的為醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險。而醫(yī)師責(zé)任保險則主要在美國、英國、日本等國家以及中國臺灣地區(qū)推行。在此值得說明的是，目前在國外和中國臺灣地區(qū)不僅設(shè)立了醫(yī)師責(zé)任保險，同時還存在有以醫(yī)療機構(gòu)為被保險人的責(zé)任保險。比如，臺灣產(chǎn)物保險公司于1989年推出的醫(yī)院綜合責(zé)任保險，以一張保單承保整個醫(yī)院或診所的醫(yī)師及其助理護理人員執(zhí)行業(yè)務(wù)錯失應(yīng)負之賠償責(zé)任，并擴大至包括醫(yī)院或診所之公共意外責(zé)任。美國的醫(yī)療責(zé)任保險體系也實行的是醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險和職業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險的雙重責(zé)任保險。但是，需要注意的是，雖然在美國、臺灣等這些國家和地區(qū)也設(shè)立有醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險，但這些國家和地區(qū)構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險的出發(fā)點同中國卻完全不一致。在美國、臺灣等這些國家和地區(qū)，構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險的出發(fā)點則在于，醫(yī)療機構(gòu)希望通過投保醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險增強保障能力，目的是吸引醫(yī)療人才，屬于一項福利制度，只是對實施的醫(yī)師責(zé)任保險的補充；而在中國設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險的出發(fā)點在于，認為中國的醫(yī)師不屬于自由職業(yè)者，中國法律規(guī)定由醫(yī)療機構(gòu)來承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，因此被保險人應(yīng)為醫(yī)療機構(gòu)。

二、中國現(xiàn)行模式的反思

鑒于目前中國已推行的醫(yī)療責(zé)任保險為“醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險”，通過對中國法律規(guī)定和現(xiàn)實需要的考察，中國目前所推行的醫(yī)療責(zé)任保險，其類型設(shè)計不合理。

在中國，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第2條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)登記取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機構(gòu)。”當(dāng)前，中國的醫(yī)療機構(gòu)可以分為公立醫(yī)療機構(gòu)（非營利性）城鎮(zhèn)個體診所和股份制、股份合作制及中外合資合作制的醫(yī)療機構(gòu)（營利性）。上述醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)民事主體的性質(zhì)劃分，又可以分為個人合伙、個體工商戶和法人型的醫(yī)療機構(gòu)。非營利性的公立醫(yī)療機構(gòu)在中國均為法人；而城鎮(zhèn)個體診所、股份制、股份合作制和中外合資合作制的醫(yī)療機構(gòu)（營利性），結(jié)合中國實踐中存在的形式，又可以區(qū)分為個人合伙、個體工商戶以及法人三種組織形式。

在中國法人型的醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)存在隸屬關(guān)系，依據(jù)《中華人民共和國民法通則》（以下簡稱《民法通則》）第43條和《醫(yī)療事故處理條例》第52條的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為定性為“職務(wù)行為”，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)“替代責(zé)任”。醫(yī)療損害賠償責(zé)任的主體為醫(yī)療機構(gòu)，雖然醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任后可以向負主要責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員予以追償，但這是基于二者之間的勞動合同關(guān)系及內(nèi)部的懲罰措施，并非將醫(yī)務(wù)人員視為獨立的責(zé)任主體。在法人型醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療損害承擔(dān)賠償責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員既然無賠償?shù)牧x務(wù)，因此醫(yī)療責(zé)任保險的被保險人為醫(yī)療機構(gòu)自無異議。

然而，伴隨著中國醫(yī)療體制的改革，目前中國營利性的私營醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)占居相當(dāng)比例。而依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第13條的規(guī)定，由依法取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師所開辦的個人合伙型和個體工商戶型的個體診所，在中國已大量存在，并為居民提供著大量醫(yī)療服務(wù)。在這種不具備法人資格的個人合伙型和個體工商戶型的醫(yī)療機構(gòu)中，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療損害賠償責(zé)任時，依據(jù)《民法通則》第35條和《最高法院關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見》（以下簡稱《民通意見》）第47條規(guī)定，個人合伙對外責(zé)任的承擔(dān)，是由全體合伙人負無限連帶責(zé)任；依據(jù)《民法通則》第29條和《民通意見》第42，43條的規(guī)定，個體工商戶在承擔(dān)損害賠償責(zé)任時，個人經(jīng)營的以個人財產(chǎn)承擔(dān)，家庭經(jīng)營的以家庭財產(chǎn)承擔(dān)。因此，在這兩種類型的醫(yī)療機構(gòu)中，發(fā)生醫(yī)療損害賠償責(zé)任時，應(yīng)由作為合伙人或個體獨立經(jīng)營的執(zhí)業(yè)醫(yī)師來承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。此時，當(dāng)個體診所的執(zhí)業(yè)醫(yī)師因執(zhí)業(yè)過失造成醫(yī)療損害時，該個體診所的業(yè)主即執(zhí)業(yè)醫(yī)師本人為賠償義務(wù)主體。如果是個體診所的雇用人員致使醫(yī)療損害的，則應(yīng)由個體診所的業(yè)主即執(zhí)業(yè)醫(yī)師來承擔(dān)雇主責(zé)任。責(zé)任保險的被保險人為對第三人承擔(dān)損害賠償責(zé)任的人，因此在個人合伙和個體工商戶型的醫(yī)療機構(gòu)中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師自應(yīng)當(dāng)成為被保險人。

三、中國醫(yī)療責(zé)任保險類型的重構(gòu)設(shè)想

中國目前所推行的醫(yī)療責(zé)任保險條款簡單劃一地規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)即為被保險人，可以說既忽視了中國醫(yī)療機構(gòu)所存在的類型，也未認識到不同類型的醫(yī)療機構(gòu)由于其法律性質(zhì)不同，損害責(zé)任的承擔(dān)主體因此有差異。這樣的做法不僅不符合中國實際情況的需要，也不符合中國法律的規(guī)定。

因此，中國在構(gòu)建醫(yī)療責(zé)任保險制度時，應(yīng)對現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險類型予以重構(gòu)。同時，這種重構(gòu)，不是單純的借鑒國外和中國臺灣地區(qū)的做法，而是立足于中國的實踐和中國現(xiàn)行的法律。

對中國醫(yī)療責(zé)任保險類型重構(gòu)中，由于在法人型的醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員不屬于自由職業(yè)者，需要由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)“替代責(zé)任”，因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為醫(yī)療責(zé)任保險的被保險人。此類型的醫(yī)療機構(gòu)投保的應(yīng)為“醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險”；而在個人合伙型和個體工商戶型的醫(yī)療機構(gòu)中的執(zhí)業(yè)醫(yī)師屬于自由職業(yè)者，并依照法律規(guī)定獨立承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，因此，這種類型的醫(yī)療機構(gòu)中的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)為被保險人，此類型的醫(yī)療機構(gòu)中的執(zhí)業(yè)醫(yī)師投保的應(yīng)為“醫(yī)師責(zé)任保險”。因此，在設(shè)立中國醫(yī)療責(zé)任保險制度時，中國醫(yī)療責(zé)任保險的類型應(yīng)采用綜合型的責(zé)任保險類型，既應(yīng)包括醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險，也應(yīng)包括醫(yī)師責(zé)任保險。

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[責(zé)任編輯 仲 琪]