上海市2010年進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地受訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查

摘 要 目的：了解上海高校附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施現(xiàn)狀，為衛(wèi)生行政部門完善培養(yǎng)制度提供依據(jù)。方法：對(duì)上海市4所高等醫(yī)學(xué)院校15家附屬醫(yī)院應(yīng)屆受訓(xùn)醫(yī)師從4個(gè)方面進(jìn)行問卷調(diào)查，收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作得到各醫(yī)院的高度重視，取得了一定的效果，但教學(xué)計(jì)劃實(shí)施、保障措施落實(shí)、臨床技能培養(yǎng)等在調(diào)研過程中反映出比較突出的問題。結(jié)論：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)督，重點(diǎn)提升培訓(xùn)者臨床實(shí)踐技能，加大培訓(xùn)投入是推動(dòng)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度健康發(fā)展的有力保障。

關(guān)鍵詞 附屬醫(yī)院 住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn) 問卷調(diào)查

中圖分類號(hào)：R192.3；G64 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533(2012)15-0042-04

Questionnaire survey of standardized training for residents

in 15 university-affiliated hospitals in Shanghai

TANG Jia-you1，2， WU Jing1，2， XU Ji-ping1， ZENG Ying1， CHEN Teng-fei3， YANG Xu3， LI Jue1

(1.School of medicine， Tongji University， Shanghai 200092， China; 2. Shanghai East Hospital affiliated to

Tongji University， Shanghai 200120， China; 3. Shanghai tenth people’s hospital of Tongji University， Shanghai 200072， China)

ABSTRACT Objective: This article focus on understanding the present situation of standardized training for residents in 15 university-affiliated hospitals in Shanghai， and providing the basis for public health administrative department to improve training standard and develop new policy. Method: Questionnaire surveys are taken among the trainees who are the present residents in 15 university-affiliated hospitals in Shanghai. The collected data were analyzed. Result: The results of questionnaire surveys showed that leadership of these hospitals have paid high attention to resident standardized training work， which has obtained certain effects. However， the problems in the training quality monitoring and examination still exist. Conclusion: It is necessary to strength the clinical skills training of residents， elevate the connotation of trainees， improve their social awareness， and explore new management system and the mode of residency job training.

KEY WORDS affiliated hospital; residents; standardized training; questionnaire survey

2010年《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）》出臺(tái)，擬對(duì)在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床工作的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并首批部署了39家醫(yī)院作為培養(yǎng)基地。這項(xiàng)工作的開展是我國(guó)醫(yī)療體制改革以及醫(yī)學(xué)教育改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，得到包括市衛(wèi)生局、市教委及各醫(yī)學(xué)高校的高度重視和支持。經(jīng)過為期兩年的實(shí)踐，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的改革取得了一定的經(jīng)驗(yàn)與成效，但在落實(shí)政策及保障實(shí)施的過程中仍存在一些不容忽視的問題。為此， 本文調(diào)查了上海市4所高等醫(yī)學(xué)院校15家附屬醫(yī)院應(yīng)屆受訓(xùn)醫(yī)師的培訓(xùn)現(xiàn)狀，初步分析受訓(xùn)者的反饋信息與影響因素，為進(jìn)一步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)模式提出改善建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

同濟(jì)大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、交通大學(xué)、上海市中醫(yī)藥大學(xué)15家附屬醫(yī)院各科應(yīng)屆畢業(yè)受訓(xùn)醫(yī)師486人，其中研究生學(xué)歷215人（44.2%），本科學(xué)歷271人（55.8%）。

1.2 調(diào)查方法

參考美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)編制的 《住院醫(yī)師培訓(xùn)調(diào)查問卷》，根據(jù)在上海實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)際情況，自行設(shè)計(jì)問卷。調(diào)查內(nèi)容包括一般信息、培訓(xùn)管理、培訓(xùn)內(nèi)容和效應(yīng)反饋4個(gè)部分，共24個(gè)問答項(xiàng)。

1.3 數(shù)據(jù)分析

利用EpiData 2.1a軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和錄入，調(diào)查結(jié)果選用SPSS l4.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用的主要方法有統(tǒng)計(jì)描述、卡方檢驗(yàn)。并對(duì)問卷進(jìn)行了信度、結(jié)構(gòu)效度的分析。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷486份，回收率97.2%。預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，問卷α系數(shù)為0. 806，表明此次調(diào)查有較高的信度。應(yīng)用因子分析法，提取出4個(gè)主因素，對(duì)變異的解釋度達(dá)73.5％。4個(gè)因素分別代表組織管理、保障措施、教學(xué)實(shí)施、學(xué)術(shù)活動(dòng)，與調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)內(nèi)容結(jié)構(gòu)基本符合。調(diào)查對(duì)象的基本情況見表1。

2.1 受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)實(shí)施辦法知曉度的自評(píng)情況

受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)實(shí)施辦法知曉度的自評(píng)情況見表2。 調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)培訓(xùn)實(shí)施辦法“不了解”者占16%，“基本了解”為67.3%，“熟悉”為16.7%。通過比較，女性受測(cè)者的知曉度優(yōu)于男性。男性受測(cè)者中本科畢業(yè)生在 3個(gè)層次的自評(píng)結(jié)果與研究生有所差異。

2.2 組織管理

受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)組織管理的滿意度情況見表3。有90.4%受訓(xùn)醫(yī)師認(rèn)為所在醫(yī)院培訓(xùn)組織體系健全，工作開展良好；85.0%的受訓(xùn)醫(yī)師認(rèn)為相關(guān)檔案完整，且管理規(guī)范；67.7%受訓(xùn)醫(yī)師認(rèn)可獎(jiǎng)罰措施。超過80%的受訓(xùn)醫(yī)師認(rèn)為科內(nèi)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神較好，重視、關(guān)心培訓(xùn)工作。卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，表3中的3個(gè)項(xiàng)目滿意度構(gòu)成存在差異，受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)獎(jiǎng)罰措施的不滿意度較高（x2=63.109， P＜0.01）。

2.3 保障措施

受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)工作保障措施的滿意度情況見表4。 有72%的受訓(xùn)醫(yī)師表示對(duì)于目前的薪資水平不滿意。超過60%的培訓(xùn)醫(yī)院不予解決食宿問題，85%的受訓(xùn)醫(yī)師表示培訓(xùn)醫(yī)院在社會(huì)保障、住宿方面需要加大投入力度。卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，表4中的受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)薪資水平滿意度構(gòu)成不及其他兩項(xiàng)理想（x2=6.344，P=0.046）。

2.4 教學(xué)實(shí)施

受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)工作教學(xué)實(shí)施的滿意度情況見表5。 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核分4個(gè)部分：日?？己恕⒊隹瓶己?、年度考核及階段考核。63.8％的受訓(xùn)醫(yī)師表示其所在科室能根據(jù)培訓(xùn)任務(wù)要求制訂本學(xué)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格按計(jì)劃執(zhí)行。卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，表5中3個(gè)項(xiàng)目的滿意度構(gòu)成存在差異，受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)臨床實(shí)踐的不滿意度較高（x2=7.924，P=0.019）。

2.5 學(xué)術(shù)活動(dòng)

培訓(xùn)期間參與過重大科研學(xué)術(shù)活動(dòng)的受訓(xùn)醫(yī)師比例占13.2%，參與過普通科研學(xué)術(shù)活動(dòng)的占35.3%，沒有參加過任何科研學(xué)術(shù)活動(dòng)的受訓(xùn)醫(yī)師占到51.5%。然而，在沒有參加過任何科研學(xué)術(shù)活動(dòng)的受訓(xùn)醫(yī)師中，有72.6%的受試者表示導(dǎo)師組為受訓(xùn)醫(yī)師提供了足夠的學(xué)術(shù)資源和參加科研活動(dòng)的機(jī)會(huì)，但由于時(shí)間受限等其他因素的影響，未能參與其中。

2.6 培訓(xùn)效果反饋

受訓(xùn)醫(yī)師中，有22%的人認(rèn)為通過培訓(xùn)能使臨床工作能力完全達(dá)到培訓(xùn)要求，74%的人認(rèn)為可基本達(dá)到培訓(xùn)要求，4%的人認(rèn)為沒有達(dá)到培訓(xùn)要求。進(jìn)一步調(diào)查可能導(dǎo)致未達(dá)標(biāo)的原因，結(jié)果顯示：認(rèn)為由于住院醫(yī)師自身不足導(dǎo)致的占50%，醫(yī)院科室不重視的占21%，培訓(xùn)條件不足的占17%，指導(dǎo)教師水平差異的占12%。

采用多選題的方式，調(diào)查受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)現(xiàn)行的住院醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施辦法的改善意見，計(jì)算各選項(xiàng)頻數(shù)，結(jié)果見圖1。結(jié)果顯示，排列在前三位的選項(xiàng)分別為：政府增加資金投入（449人）；改善工資待遇（434人）；年限應(yīng)縮短（392人）。

3 討論

據(jù)報(bào)道 [1]，教育與衛(wèi)生部門已達(dá)成共識(shí)，5年院校教育加上3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，將成為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主流模式（即“5+3”模式）。為深入貫徹我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，上海市將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的改革作為重要的改革方向。首次形成由政府“買單”將住院醫(yī)師作為“社會(huì)人”而非“醫(yī)院人”進(jìn)行培訓(xùn)的新模式[2]。誠(chéng)然，在充分認(rèn)識(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革面臨有利形勢(shì)的同時(shí)，也要意識(shí)到實(shí)施過程中存在的問題。基于本次調(diào)查結(jié)果，我們認(rèn)為應(yīng)做出以下改進(jìn)。

3.1 完善保障體系，優(yōu)化培訓(xùn)環(huán)境

調(diào)查結(jié)果顯示，72%的受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)目前醫(yī)院的薪資水平不滿意。分析原因，則主要與受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)待遇不均衡性的負(fù)面情緒相關(guān)，如不同醫(yī)院與科室之間薪酬差別較大，與培訓(xùn)醫(yī)院的正式員工相比薪酬略低。此外，住宿問題對(duì)于非本地戶籍的受訓(xùn)醫(yī)師產(chǎn)生了一定的經(jīng)濟(jì)壓力。因此，為提供一個(gè)平等的培訓(xùn)環(huán)境，筆者建議相關(guān)政策可重點(diǎn)完善關(guān)于受訓(xùn)醫(yī)師工資獎(jiǎng)金以及生活條件保障措施。如統(tǒng)一各招錄培訓(xùn)醫(yī)院對(duì)受訓(xùn)醫(yī)師的薪金水準(zhǔn)；嚴(yán)格基地準(zhǔn)入，對(duì)有條件提供住宿的醫(yī)院應(yīng)在招生規(guī)定中標(biāo)注，以供受訓(xùn)醫(yī)師選擇。此外，可通過引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，對(duì)培訓(xùn)成績(jī)優(yōu)異者，有突出貢獻(xiàn)者給予落戶加分等激勵(lì)政策。

3.2 統(tǒng)籌培訓(xùn)計(jì)劃、規(guī)范培訓(xùn)細(xì)則

根據(jù)受訓(xùn)醫(yī)師學(xué)歷層次的差異，規(guī)定本科生接受為期3年的規(guī)范化培訓(xùn)，碩士及博士畢業(yè)生分別接受2年和1年的培訓(xùn)，這就要求醫(yī)院組織實(shí)施與之相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃。就調(diào)查情況分析，僅外科、耳鼻喉科及口腔科制定了與培訓(xùn)年限相匹配的計(jì)劃，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科則為2、2.5、3年的培訓(xùn)計(jì)劃，其它學(xué)科均籠統(tǒng)地按照3年期制定培訓(xùn)計(jì)劃。這樣就導(dǎo)致在實(shí)際工作中，碩士及博士畢業(yè)生的培訓(xùn)多由各醫(yī)院的相關(guān)科室自行掌握。對(duì)于碩士或直接攻讀博士的受訓(xùn)醫(yī)師，因其在讀研期間真正參與臨床工作的時(shí)間較短，較多被安排在自己科室內(nèi)輪轉(zhuǎn)，這勢(shì)必影響此類住院醫(yī)師綜合能力及臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)。

基于上述情況，我們建議應(yīng)根據(jù)生源狀況明確培養(yǎng)過程、培訓(xùn)時(shí)間、嚴(yán)格執(zhí)行輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。目前，面對(duì)專業(yè)學(xué)位教育改革的新局勢(shì)，可進(jìn)一步探討住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與學(xué)位教育銜接的培養(yǎng)模式，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與研究生教育有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的健全和發(fā)展。

3.3 清晰界定培訓(xùn)內(nèi)容，培養(yǎng)“一專多能”的臨床醫(yī)師

《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法( 試行) 》中，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)定位于為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論、專業(yè)知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立承擔(dān)本學(xué)科常見疾病診治工作的臨床醫(yī)師。這并不意味住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等同于臨床專科培訓(xùn)。通過調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)院混淆了專業(yè)培訓(xùn)與?？婆嘤?xùn)的概念，如普外科的3年培訓(xùn)計(jì)劃只在門診、病房及其他亞專業(yè)中輪轉(zhuǎn)，而相關(guān)的麻醉科、ICU、內(nèi)科等均缺少適當(dāng)?shù)妮嗈D(zhuǎn)安排?；谶@一現(xiàn)狀，我們認(rèn)為作為培訓(xùn)基地的綜合性醫(yī)院應(yīng)具備一定的全科意識(shí)，并參考衛(wèi)生部新公布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法( 征求意見稿) 》關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)定位，爭(zhēng)取培養(yǎng)出綜合素質(zhì)強(qiáng)、應(yīng)變能力廣的專業(yè)醫(yī)療人才。

3.4 明確學(xué)術(shù)培訓(xùn)目標(biāo)、深化學(xué)術(shù)素養(yǎng)內(nèi)涵

總體而言， 各醫(yī)院培訓(xùn)科室的培訓(xùn)細(xì)則基本詳盡專業(yè)方面的培訓(xùn)要求，但是在專業(yè)英語及論文上仍然存在差異。多數(shù)醫(yī)院要求培訓(xùn)醫(yī)師結(jié)合臨床工作查找、翻譯相應(yīng)的文獻(xiàn)(摘要)，3年內(nèi)完成1篇綜述。但是，也有不少受測(cè)者反映上述要求不能滿足三級(jí)醫(yī)院對(duì)綜合型醫(yī)療人才的期許。調(diào)查顯示，在培訓(xùn)期間參與過重大科研學(xué)術(shù)活動(dòng)的受訓(xùn)醫(yī)師僅占比例13.2%，參與過普通科研學(xué)術(shù)活動(dòng)的占35.3%，沒有參加過任何科研學(xué)術(shù)活動(dòng)的受訓(xùn)醫(yī)師占到51.5%。究其原因，主要與臨床工作繁忙，無暇顧及學(xué)術(shù)相關(guān)。因此，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，如何平衡學(xué)術(shù)功底與臨床能力，同樣值得思考。我們建議在學(xué)術(shù)能力的培養(yǎng)方面，培訓(xùn)基地應(yīng)與醫(yī)科大學(xué)或醫(yī)學(xué)院聯(lián)合制定具體方案，由院校牽頭組織學(xué)術(shù)活動(dòng)，并建立一定的考評(píng)機(jī)制。

誠(chéng)然，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的改革僅經(jīng)歷了2 年，其效果需要長(zhǎng)期跟蹤和系統(tǒng)評(píng)估。通過本次調(diào)查，我們呼吁決策層充分挖掘?qū)嵤┻^程中存在的問題，重視受訓(xùn)醫(yī)師的反饋建議，鞏固現(xiàn)有成果，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在上海做成標(biāo)桿，為國(guó)家建設(shè)一支德才兼?zhèn)涞呐R床醫(yī)師隊(duì)伍，進(jìn)一步提高我國(guó)臨床醫(yī)療整體服務(wù)水平。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期:2012-03-26)