重度顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出防治39例分析

摘 要 目的：探討重型顱腦外傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的治療。方法：回顧性分析39例重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出患者的臨床資料，總結(jié)腦膨出形成原因， 比較各種防治措施的療效。 結(jié)果：本組39例患者中，單側(cè)開(kāi)顱大骨瓣減壓11例；雙側(cè)開(kāi)顱大骨瓣減壓28例，術(shù)后療效采用GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，于傷后治療6個(gè)月評(píng)定結(jié)果：恢復(fù)良好3例，中殘7例，重殘8例，術(shù)后植物生存1例，死亡20例。結(jié)論：遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹、廣泛性腦挫裂傷、低血壓引起腦組織缺血、缺氧、外傷性大面積腦梗死等是重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的主要原因；針對(duì)不同病因采取相應(yīng)措施，可防治顱腦損傷術(shù)中腦膨出， 取得較好療效。

關(guān)鍵詞 急性腦膨出 顱腦外傷 手術(shù) 防治

中圖分類(lèi)號(hào)：R651.15 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533(2012)15-0032-03

重型顱腦損傷行去骨瓣減壓的目的是清除血腫及去除骨瓣后讓水腫的腦組織有向顱外膨出的空間，減輕腦組織對(duì)腦中線結(jié)構(gòu)的壓力，減輕腦組織的繼發(fā)性損害，然而在術(shù)中去除骨瓣后高顱壓的左右平衡被打破，常常發(fā)生急性腦膨出，處理棘手，致死致殘率高，患者預(yù)后多較差。因此，如何處理重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出，與患者的病死率及預(yù)后密切相關(guān)。2006年6月至2011年7月安徽省涇縣中醫(yī)院治療重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出患者39例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者39例，其中男26例，女13例，年齡18～78歲，平均42.8歲。受傷原因：高處墜落傷6例，車(chē)禍傷23例，他人打擊傷6例，其他4例?；颊咝g(shù)前均有意識(shí)障礙，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＞8分1例，7～8分6例，5～6分17例，3～4分15例。術(shù)前出現(xiàn)腦疝者22例，單側(cè)瞳孔散大者15例，雙側(cè)瞳孔散大者7例。受傷到手術(shù)時(shí)間在1～24 h之間，6 h以內(nèi)者26例，6～24 h者12例，超過(guò)24 h者1例。

1.2 影像學(xué)檢查、血腫分類(lèi)

所有患者經(jīng)CT檢查均可見(jiàn)顱內(nèi)血腫和中線明顯移位，術(shù)前CT圖像表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹，基底池、環(huán)池變小或消失，23例患者CT骨窗位片示顱骨骨折。本組患者中，急性硬膜下血腫患者9例，腦內(nèi)血腫4例，廣泛腦挫裂傷5例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫5例，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷8例，急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫5例，創(chuàng)傷性低血壓休克3例。

1.3 治療方法

患者術(shù)前靜脈點(diǎn)滴甘露醇、速尿降低顱內(nèi)壓及穩(wěn)定細(xì)胞膜，保持呼吸道通暢，保證腦部供氧。本組患者行開(kāi)顱血腫清除、標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，對(duì)估計(jì)有腦膨出可能的患者，去骨瓣后先切開(kāi)硬腦膜約2 cm的小口，放出部分血腫及血性腦脊液以使顱內(nèi)壓緩慢降低。開(kāi)顱后，如患者腦膜張力高，觸之堅(jiān)硬呈青紫色，在血腫處做小切口，電凝皮層，用吸引器清除部分血腫。快速扇形剪開(kāi)硬腦膜以利于做減張縫合，清除大部分硬膜下血腫并電凝皮層表面活動(dòng)性出血。急性腦膨出時(shí)首先要快速判斷其原因，并進(jìn)行果斷有效的處理，回納剪開(kāi)的硬腦膜或者進(jìn)行硬腦膜與顳肌筋膜減張縫合。同時(shí)采取相應(yīng)措施防止腦組織的進(jìn)一步膨出。對(duì)可疑病例，應(yīng)簡(jiǎn)單縫合帽狀腱膜、頭皮，簡(jiǎn)單包扎后行頭顱CT復(fù)查，明確血腫部位。根據(jù)復(fù)查的情況采取相應(yīng)的處理措施，如同側(cè)腦內(nèi)繼發(fā)血腫者，按腦內(nèi)血腫手術(shù)；對(duì)側(cè)受傷部位出現(xiàn)繼發(fā)性硬膜外、硬膜下或混合性血腫，給予及時(shí)手術(shù)清除；彌漫性腦腫脹者行雙側(cè)改良翼點(diǎn)入路血腫標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，同時(shí)加強(qiáng)相關(guān)藥物治療；對(duì)極度腦膨者造成關(guān)顱困難時(shí)，切除部分次要功能區(qū)膨出的腦組織關(guān)顱；術(shù)后均采用氣管切開(kāi)，亞低溫治療，病情穩(wěn)定后行高壓氧治療。

2 結(jié)果

本組行單側(cè)大骨瓣減壓11例，雙側(cè)開(kāi)顱28例，術(shù)后療效采用GOS評(píng)分，于傷后治療6個(gè)月預(yù)后分析見(jiàn)表1。

3 討論

顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中各種原因?qū)е碌募毙阅X膨出是臨床醫(yī)師面臨的棘手問(wèn)題，一旦出現(xiàn)急性腦膨出，患者病情往往變得更加復(fù)雜、危重，使術(shù)者變得被動(dòng)，如盲目切除膨出腦組織，強(qiáng)行關(guān)顱，患者大多預(yù)后不良。術(shù)前頭顱CT征象有以下特點(diǎn)應(yīng)充分考慮術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的可能性[1]：①中線移位＞1 cm；②腦挫裂傷嚴(yán)重并已形成腦內(nèi)血腫；③對(duì)側(cè)顱骨骨折＞3 cm并與硬膜動(dòng)脈交叉；④對(duì)側(cè)硬膜下或硬膜外已形成血腫；⑤中線移位明顯但血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)很小；⑥基底池、環(huán)池、第三腦室及側(cè)腦室受壓或消失。本組所有患者經(jīng)CT檢查均可見(jiàn)顱內(nèi)血腫和中線明顯移位，術(shù)前CT圖像表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹，基底池、環(huán)池變小或消失，且有23例患者CT骨窗位片示顱骨骨折。筆者認(rèn)為應(yīng)重視術(shù)前CT影像， 以便發(fā)現(xiàn)非手術(shù)部位的損傷情況， 如顱骨骨折和腦挫傷等， 有利于術(shù)中及時(shí)判斷進(jìn)行探查。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)在國(guó)外開(kāi)展較早，文獻(xiàn)報(bào)道療效較好，江基堯等報(bào)告多中心前瞻性對(duì)照研究結(jié)果證明[2]，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓患者的療效明顯優(yōu)于常規(guī)顳頂瓣開(kāi)顱術(shù)。而且常規(guī)骨瓣對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥（遲發(fā)性血腫、再次手術(shù)、切口疝和腦脊液漏）的發(fā)生率也明顯高于標(biāo)準(zhǔn)骨瓣治療組；小骨窗可增加血腫清除急性減壓后腦組織再灌注所致的腦膨出和腦組織嵌頓。減壓不徹底，膨出腦組織易在骨窗周緣嵌頓，形成切口疝，致腦組織缺血壞死[3]。本組患者單側(cè)開(kāi)顱大骨瓣減壓11例，雙側(cè)開(kāi)顱大骨瓣減壓28例，按照上述原則處理，療效良好。

本組資料表明，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的主要原因，本組腦膨出原因中遲發(fā)性血腫患者21例，占總數(shù)的53.8%，與相關(guān)研究相符。術(shù)中遲發(fā)型顱內(nèi)血腫可能與以下因素有關(guān)：①相關(guān)研究表明[4]，顱腦損傷手術(shù)中遲發(fā)性血腫的產(chǎn)生與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除有關(guān)。重型顱腦損傷，尤其是減速性損傷，著力部位有顱骨骨折、硬腦膜動(dòng)脈或大腦皮層血管損傷時(shí)已有潛在出血，但因血腫和腦水腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的壓迫，未形成或僅形成少量血腫，一旦開(kāi)顱減壓血腫清除后，“堵塞效應(yīng)”消失，形成遲發(fā)性血腫，導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出。此類(lèi)血腫形成快，疝出骨窗緣腦組織多，會(huì)造成骨窗邊緣腦組織裂傷及血液回流障礙，進(jìn)一步加重缺血、缺氧，形成腦膨出加重的惡性循環(huán)。②手術(shù)減壓引起顱內(nèi)容物迅速移位，可造成硬腦膜與顱骨內(nèi)板分離或橋靜脈撕裂，形成血腫。③血腫形成需要一時(shí)間過(guò)程，如果受傷至手術(shù)時(shí)間較短，則手術(shù)過(guò)程中也可形成遲發(fā)性血腫。④血凝障礙在遲發(fā)性血腫形成中亦起作用[5]。因此，治療時(shí)對(duì)于術(shù)前預(yù)料可能發(fā)生急性腦膨出的患者，術(shù)前亦應(yīng)做好對(duì)側(cè)開(kāi)顱的準(zhǔn)備，如出現(xiàn)腦膨出則要根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的治療措施，盡可能迅速地挽救腦組織。

急性腦腫脹也是顱腦損傷手術(shù)中腦膨出的主要原因，占本組病例的30.8%。其發(fā)病機(jī)制是外傷后急性腦血管擴(kuò)張，外力( 尤其旋轉(zhuǎn)性外力產(chǎn)生的剪應(yīng)力)使橋腦藍(lán)斑、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦等血管運(yùn)動(dòng)中樞損害， 導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹， 硬膜剪開(kāi)血腫清除后， 血管外壓力突然降低， 引起腦血管擴(kuò)張， 腦血流量和血容量迅速增加。此種腦膨出的處理是在常規(guī)使用過(guò)度通氣和脫水劑的同時(shí)，最有效直接的措施是控制動(dòng)脈收縮壓以緩解腦血管的急性擴(kuò)張。但血壓控制時(shí)間不能太長(zhǎng)， 以免產(chǎn)生腦缺血，也不能用硝普鈉控制血壓， 因其不僅能導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張， 且能損傷腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的完整性。

復(fù)合性損傷合并休克，腦血灌注不足，出現(xiàn)腦缺血、缺氧也是發(fā)生腦膨出的原因之一，此類(lèi)膨出往往發(fā)生于傷后1 h，減壓后再灌注損傷可造成糖的利用障礙，細(xì)胞內(nèi)鈣含量升高及鐵離子介導(dǎo)的氧自由基脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)增高，導(dǎo)致大片的細(xì)胞內(nèi)外水腫。同時(shí)廣泛腦挫裂傷包括外側(cè)裂區(qū)周?chē)~顳葉腦挫裂傷造成大腦凸面靜脈回流障礙， 在傷后短時(shí)間內(nèi)可以產(chǎn)生血管源性腦水腫， 導(dǎo)致大腦半球腫脹和腦梗死等， 加重腦膨出，針對(duì)病因采取相應(yīng)措施才能緩解其發(fā)生。

筆者認(rèn)為，術(shù)前出現(xiàn)以下情況要做好對(duì)側(cè)開(kāi)顱準(zhǔn)備：①腦疝形成時(shí)間較長(zhǎng)者，特別是雙瞳孔散大者；②合并失血性休克，呼吸道梗阻致腦組織缺氧時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)術(shù)前搶救獲得手術(shù)機(jī)會(huì)者；③中線結(jié)構(gòu)移位顯著＞10 mm，而血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)卻較??；④腦挫裂傷較廣泛，對(duì)側(cè)骨折線寬并與硬膜動(dòng)脈走行交叉，或?qū)?cè)已形成小的血腫者；⑤減速性損傷并發(fā)特急性（3～4 h）顱內(nèi)血腫并發(fā)生腦疝者。術(shù)中發(fā)生急性腦膨出，應(yīng)避免盲目探查，結(jié)合術(shù)前情況分析原因，采取相應(yīng)措施。對(duì)復(fù)查CT提示對(duì)側(cè)發(fā)生顱內(nèi)血腫者則開(kāi)顱去除血腫，并根據(jù)術(shù)中情況決定是否去骨瓣減壓。對(duì)彌漫性腦腫脹、腦水腫單側(cè)減壓無(wú)效者行雙側(cè)去大骨瓣減壓，必要時(shí)可切除部分次要功能區(qū)膨出腦組織。有學(xué)者認(rèn)為[6]，術(shù)中實(shí)時(shí)B超可以快捷準(zhǔn)確地分辨腦膨出的原因，可以幫助醫(yī)生快速準(zhǔn)確診斷，有針對(duì)性地決策和處理術(shù)中急性腦膨出，改善患者的預(yù)后。

當(dāng)然，還應(yīng)注意的是對(duì)患者手術(shù)后的治療及預(yù)后的綜合評(píng)價(jià)，患者手術(shù)后心肺功能、肝腎功能、血糖的監(jiān)測(cè)和消化道出血的預(yù)防十分重要，亞低溫治療[7]及病情穩(wěn)定后行高壓氧治療可提高患者的生存質(zhì)量[8]。本組患者經(jīng)過(guò)治療，死亡20例，占總數(shù)的51.3%，低于相關(guān)報(bào)道的病死率，表明通過(guò)圍手術(shù)期的綜合治療，有一定的療效。

總之，腦外傷術(shù)中急性腦膨出的主要原因?yàn)檫t發(fā)性顱內(nèi)血腫和彌漫性腦腫脹，手術(shù)中處理正確，可以減少腦膨出的發(fā)生。而往往重型顱腦損傷患者臨床上病情發(fā)展迅速， 易出現(xiàn)難以控制的顱內(nèi)壓增高及腦疝形成， 手術(shù)外減壓有積極意義， 關(guān)鍵在于控制術(shù)中急性腦膨出和充分發(fā)揮外減壓的效果，如何預(yù)防和控制術(shù)中急性腦膨出是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2012-03-31）