關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

摘 要 目的：探討關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法：30例(30膝)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。結(jié)果：30例均獲隨訪，時(shí)間3個(gè)月～2年。優(yōu)20例，良8例，可1例，差1例。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合應(yīng)用透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效滿意。

關(guān)鍵詞 膝關(guān)節(jié) 骨性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù) 透明質(zhì)酸

中圖分類號(hào)：R684.3；R982 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533(2012)15-0019-04

Clinical evaluation of arthroscopy cleaning operation combined

with injection of sodium hyaluronate in articular cavity after

operation in the treatment of knee joint osteoarthritis

ZHU Wen-jun， LI Huan， DING Liang-hua， YAN Wei-hong

(Department of Orthopadic， Changzhou 1st People’s Hospital of Changzhou City， Changzhou 213003， China)

ABSTRACT Objective: To evaluate the effectiveness of arthroscopy cleaning operation combined with injection of sodium hyaluronate in articular cavity in the treatment of knee joint osteoarthritis. Method: Thirty patients with knee joint osteoarthritis were treated by arthroscopy cleaning operation combined with injection of sodium hyaluronate in articular cavity after operation. Result: All cases were followed-up for 3 months to 2 years . It was found that 20 cases were excellent， 8 cases good， 1 case fair， 1 case bad. Conclusion: There were some good clinic results in the treatment of knee joint osteoarthritis by arthroscopy cleaning operation and sodium hyaluronate injected in articular cavity after operation.

KEY WORDS knee joint; osteoarthritis; arthroscopy cleaning operation; sodium hyaluronate

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性關(guān)節(jié)疾病，隨著我國(guó)人口日益老齡化，其發(fā)病率也呈不斷上升的趨勢(shì)，給老年患者帶來(lái)極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。該病保守治療效果往往不佳，且癥狀反復(fù)發(fā)作。因老年人多合并有高血壓、冠心病、糖尿病、胃潰瘍等疾患，口服止痛藥物及激素易引起消化道出血及心血管疾患。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一種有效方法，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)后配合應(yīng)用透明質(zhì)酸膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種治療方法。常州市第一人民醫(yī)院骨科于2008-2010年運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)及術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30例，取得了滿意的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共30例30膝，男20例20膝，女10例10膝，年齡50～75歲，平均56.5歲，右膝18例，左膝12例。病程6個(gè)月～3年，平均8.2月。癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)疼痛，休息后減輕，負(fù)重和活動(dòng)多時(shí)加重。12例有反復(fù)的膝關(guān)節(jié)腫脹現(xiàn)象，10例膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，1例有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及打軟腿現(xiàn)象，4例膝浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，22例膝髕骨有明顯磨擦感，15例膝關(guān)節(jié)有不同程度的僵硬感，僵硬感在活動(dòng)后逐漸消失。X線片示：股骨下端、脛骨上端和髕骨上下極緣有骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄或內(nèi)外側(cè)間隙不等，髁間突處尖銳，2例可見有游離體。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

采用德國(guó)產(chǎn)WOLF關(guān)節(jié)鏡，配有電視攝錄像裝置，所有病例均采用連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，患肢取下垂位或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位，大腿上段上氣囊止血帶，壓力為0.08 MPa，切口選擇髕韌帶兩側(cè)入路，在進(jìn)出水套筒保護(hù)下行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查。一般按以下順序逐步進(jìn)行檢查：①髕上囊與髕股關(guān)節(jié)-髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)面、股骨滑車；②內(nèi)側(cè)隱窩；③內(nèi)側(cè)室-內(nèi)側(cè)股骨髁、脛骨平臺(tái)、內(nèi)側(cè)半月板；④髁間窩-髕下脂肪墊、脛骨髁間嵴、前交叉韌帶；⑤外側(cè)室-外側(cè)股骨髁、外側(cè)脛骨平臺(tái)、外側(cè)半月板、腘肌腱；⑥外側(cè)隱窩；⑦后內(nèi)側(cè)室-后關(guān)節(jié)囊、股骨內(nèi)髁、內(nèi)側(cè)半月板后緣、后交叉韌帶?？梢娝邢リP(guān)節(jié)有不同程度的滑膜絨毛增生，發(fā)紅，腫脹，多呈細(xì)長(zhǎng)形或毛發(fā)狀，軟骨光澤度減退，變色，發(fā)黃及纖維化，伴軟骨剝脫，部分半月板變性或磨損破裂，有不同程度的骨質(zhì)增生。手術(shù)中按順序依次清除增生退化的滑膜，刨削清除內(nèi)襯面因炎癥刺激增生的絮狀漂浮絨毛，修整退化及高低不平的軟骨表面。軟骨邊緣增生的骨刺較大且影響關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)者，用打磨鉆頭磨平整，清除關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫的關(guān)節(jié)軟骨碎片，用藍(lán)鉗修整退化磨損的半月板，取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，將股骨髁間窩拓寬并修理平整。用離子刀對(duì)滲血?jiǎng)?chuàng)面進(jìn)行止血。鏡下活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，查看前后交叉韌帶活動(dòng)有無(wú)阻礙，用大量的生理鹽水快速?zèng)_洗關(guān)節(jié)腔，再次檢查確認(rèn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無(wú)游離體及其他懸浮物質(zhì)，擠壓關(guān)節(jié)周圍盡量使關(guān)節(jié)內(nèi)的液體排空，每個(gè)入口縫合1針。膝外側(cè)間室留置引流管，防止關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。最后膝關(guān)節(jié)用彈力繃帶包扎。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后1周常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天開始鍛煉股四頭肌，第2天開始做抬腿運(yùn)動(dòng)。引流管保留24～48 h后拔除。于術(shù)后引流管拔除一周后每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次透明質(zhì)酸，每次2 ml，連續(xù)5周。一般術(shù)后2周拆線，肌力恢復(fù)后可下地活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按照Insall療效標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作為HSS評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：≥85分，良：70～84分，可：60～69分，差：≤60分。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀均得到明顯緩解。本組30例均獲隨訪，時(shí)間3個(gè)月～2年。到末次隨訪時(shí)，根據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)20例，良8例，可1例，差1例。1例患者發(fā)生下肢靜脈血栓，經(jīng)應(yīng)用活血化瘀、抗凝祛聚藥物治療好轉(zhuǎn)。30例患者術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有顯著性意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病理機(jī)制

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多為原發(fā)性，病理改變主要是關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨周圍和滑膜的增生性炎性改變，可伴有半月板磨損、撕裂，關(guān)節(jié)出現(xiàn)纖維索、黏連帶，軟骨碎片及游離體等，多見于中老年人，女性多于男性。好發(fā)于負(fù)重較大的關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)，病理學(xué)變化最早發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)軟骨局部發(fā)生軟化，糜爛，最后軟骨下骨外露。繼發(fā)骨膜，關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍肌肉的改變。顯微鏡下可見，軟骨基質(zhì)失去均質(zhì)性，膠原纖維顯現(xiàn)，軟骨細(xì)胞腫脹，崩解。軟骨細(xì)胞的正常排列發(fā)生改變，軟骨面糜爛，剝脫，軟骨變薄。軟骨磨損最大的中央部位骨密度增加，骨小梁增粗，外圍部位承受應(yīng)力較小，軟骨下骨質(zhì)發(fā)生萎縮，出現(xiàn)囊性改變。骨小梁破壞吸收，囊腔擴(kuò)大，周圍成骨反應(yīng)形成硬化壁。在軟骨的邊緣或肌腱附著處，血管增生，軟骨內(nèi)化骨，形成骨贅，骨贅破裂或關(guān)節(jié)軟骨剝脫，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體?；げ±砀淖冇性鲋承秃屠w維型兩種。前者大量的滑膜增殖，水腫，關(guān)節(jié)液增多，呈葡萄串珠樣改變。后者關(guān)節(jié)液少，葡萄串珠樣改變消失，被纖維組織形成的條索狀物代替，剝脫的軟骨片及骨質(zhì)增生刺激滑膜引起炎癥，促進(jìn)滑膜滲出，關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生纖維變性和增厚，限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)，周圍肌肉因疼痛產(chǎn)生保護(hù)性痙攣，關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)一步限制。

3.2 骨關(guān)節(jié)炎的主要癥狀

骨關(guān)節(jié)炎的主要癥狀是疼痛，初期并不嚴(yán)重，以后逐步加重，活動(dòng)多時(shí)疼痛加重，休息后好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)炎發(fā)展到一定程度，關(guān)節(jié)腫脹，伴有滑膜炎時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)積液，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)都受限制。檢查顯示關(guān)節(jié)腫脹，有中度滲液者，膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，如膝內(nèi)翻。X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。后期骨端變形，關(guān)節(jié)表面不平整，邊緣骨質(zhì)增生明顯。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在50歲以上的患者，隨著病變的發(fā)展，滑膜絨毛增生程度也增加。正常人滑膜為淡紅色，大部分光滑平坦，關(guān)節(jié)鏡檢查可看到平行走行的小動(dòng)脈和小靜脈，僅在股骨髁和髕上囊相連的滑膜部位有少量絨毛，絨毛一般為薄膜狀，細(xì)長(zhǎng)，半透明，可見內(nèi)部血管。而病變的絨毛呈樹枝狀，顏色發(fā)紅，一般在絨毛內(nèi)見不到血管。關(guān)節(jié)軟骨面發(fā)黃，失去光澤，軟骨粗糙，軟化，重者軟骨脫落，可形成潰面，嚴(yán)重者骨裸露。髕骨下端，股骨內(nèi)外髁及滑膜連接部可見骨質(zhì)增生，半月板，尤其是內(nèi)側(cè)半月板變性，色澤發(fā)黃，甚至磨損破裂。關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨病損分型有兩種，髕軟骨軟化關(guān)節(jié)鏡分型(Jackson分型)：第一級(jí)：鏡下用探針檢查時(shí)感覺(jué)軟骨變軟，表面有小裂隙，有典型的皰狀損害。第二級(jí)：軟骨表面束狀改變，呈“蟹肉”樣外觀。第三級(jí)：軟骨下骨外露。關(guān)節(jié)鏡下股骨髁軟骨損傷分型（Bauer and Jackson分型）：Ⅰ型為線狀裂縫型-軟骨表面出現(xiàn)線狀裂縫，裂開，有時(shí)深達(dá)軟骨下骨。Ⅱ型為星狀碎裂型-軟骨表面出現(xiàn)一系列裂紋呈星狀，中心部常有小片剝脫。Ⅲ型為瓣?duì)钚?軟骨裂開，翻起呈瓣?duì)?，常呈三角形，常在軟骨?fù)重區(qū)。Ⅳ型為火山口型-軟骨小塊剝脫，常為全層，缺口周邊軟骨與下面的骨分離，呈火山口狀。Ⅴ型為纖維化型-軟骨改變呈細(xì)纖維狀，沒(méi)有大的軟骨片剝脫或翻起，負(fù)重區(qū)多見。Ⅵ型為退變型-軟骨表面呈大小不等的剝脫，可深可淺。軟骨的退變?cè)贠A早期是引起膝關(guān)節(jié)痛的重要因素，合成性細(xì)胞因子與分解性細(xì)胞因子的量大致平衡，如治療不及時(shí)，更多的軟骨細(xì)胞出現(xiàn)退行性改變，導(dǎo)致大量的分解性細(xì)胞因子的表達(dá)，軟骨細(xì)胞損傷加劇，并妨礙Ⅱ型膠原、基質(zhì)糖蛋白的合成。同時(shí)病理性增多的分解性細(xì)胞因子還激活了MMP的產(chǎn)生，后者又降解了更多的膠原纖維與蛋白多糖，使軟骨細(xì)胞生活環(huán)境繼續(xù)惡化。到OA中、后期，分解性細(xì)胞因子的表達(dá)已明顯多于合成因子，軟骨細(xì)胞的修復(fù)能力已大大降低。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)注射液起潤(rùn)滑作用，減少組織之間的摩擦，同時(shí)發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的作用[2]。

3.3 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

我國(guó)1979年引進(jìn)膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)[3]，近年來(lái)發(fā)展迅猛，已開展包括膝關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，取得了滿意的療效，其中尤以膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)開展得最為廣泛和成熟。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)能切除增生骨贅，修整關(guān)節(jié)面，摘除游離體，修整破損的半月板、軟骨下鉆孔及髕外支持帶松解。直接沖刷關(guān)節(jié)內(nèi)漂浮及沉降附著在軟骨和滑膜表面的“致病因子”，如酶類、免疫復(fù)合物、有害代謝產(chǎn)物等，改善關(guān)節(jié)環(huán)境，促使關(guān)節(jié)液、軟骨、滑膜代謝走向良性循環(huán)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在鏡下能準(zhǔn)確分辨病變部位選擇性修整。能早期離床活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，防止發(fā)生膝關(guān)節(jié)黏連，減輕疼痛，早日恢復(fù)日?；顒?dòng)，提高生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)清理術(shù)，清除了關(guān)節(jié)內(nèi)病損組織、機(jī)械運(yùn)動(dòng)障礙因素，可以起到消腫止痛、改善關(guān)節(jié)功能的作用，術(shù)中大量的并保持一定壓力的生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔清除了壞死組織及炎癥介質(zhì)（如前列腺素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等）。

3.4 施沛特的作用

施沛特是由博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)的玻璃酸鈉注射液，通常將藥準(zhǔn)字號(hào)的透明質(zhì)酸（hyaluronic acid）制品稱作玻璃酸鈉注射液。大量文獻(xiàn)證明透明質(zhì)酸在骨關(guān)節(jié)炎的治療中，對(duì)軟骨的保護(hù)、抑制前列腺素的降解，對(duì)炎性的作用以及緩解疼痛均有一定作用。施沛特主要成分為玻璃酸鈉，分子量150萬(wàn)～250萬(wàn)。玻璃酸鈉是廣泛存在于人體內(nèi)的生理活性物質(zhì)，是一個(gè)由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖組成雙糖單位聚合而成的一種黏多糖。玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成份，是軟骨基質(zhì)的成份之一。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤(rùn)滑作用，減少組織之間的摩擦，同時(shí)發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的作用，發(fā)揮應(yīng)有的生理功能。施沛特主要用于骨性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)鏡檢中用作保護(hù)劑。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，提高滑液中玻璃酸鈉含量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤(rùn)滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥常見為關(guān)節(jié)腔積液，滑膜損傷，關(guān)節(jié)腔積血，創(chuàng)傷性滑膜炎，脂肪栓塞，下肢靜脈血栓等。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓，為高齡女性，75歲，與術(shù)中綁扎止血帶時(shí)間長(zhǎng)(大于60 min)，且術(shù)后因疼痛不敢行肌肉收縮功能鍛煉有關(guān)，經(jīng)指導(dǎo)其行肌肉主動(dòng)收縮鍛煉并應(yīng)用活血化瘀及抗凝祛聚藥物后好轉(zhuǎn)。

目前，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有保守治療及手術(shù)治療等多種方法。保守治療大多療效差。任文麗等[4]認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)藥物治療可以取得滿意的近期臨床效果。通過(guò)本組病例我們認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后聯(lián)合運(yùn)用施沛特關(guān)節(jié)腔腔內(nèi)注射治療，近期療效確定，可以明顯緩解患者疼痛，提高生活質(zhì)量，延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變的發(fā)展，對(duì)患者創(chuàng)傷小，醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)，是目前治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一種有效方法，臨床效果滿意。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2012-03-06）