女性型脫發(fā)的診斷與治療進(jìn)展

脫發(fā)是一種常見的現(xiàn)象， 它是由多種原因和各種不同的病理生理過程所致，近年來女性脫發(fā)越來越被人們所重視，1977年，Ludwig根據(jù)女性脫發(fā)嚴(yán)重程度將其分級：Ludwig I級、II級和III級[1]。Ludwig就女性型脫發(fā)臨床表現(xiàn)、分類等進(jìn)行了詳細(xì)報(bào)道。結(jié)合前人的研究，女性型脫發(fā)尚具有年齡依賴特性，隨年齡增長也可逐漸脫發(fā)，1935年，Snyder和Yingling[2]對1883名35歲以上女性進(jìn)行了詳細(xì)研究，發(fā)現(xiàn)8%的女性隨年齡增長逐漸出現(xiàn)脫發(fā)。Ludwig認(rèn)為女性型脫發(fā)（female pattern hair loss，F(xiàn)PHL）同男性型脫發(fā)（male pattern alopecia，MPA）一樣，屬于雄激素性脫發(fā)（androgenetic alopecia，AGA），然而根據(jù)以往大量的文獻(xiàn)研究，雄激素源性禿發(fā)、眉毛缺損或稀疏僅僅只是女性型脫發(fā)的一個(gè)原因而已。本文就近幾年國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，對女性型脫發(fā)的鑒別診斷及相關(guān)治療綜述如下。

1 Ludwig女性型脫發(fā)分級

在Ludwig分級中，Ludwig I級、II級和III級均體現(xiàn)了女性脫發(fā)的階段性或發(fā)生發(fā)展過程，其根本原因受遺傳基因和雄性激素代謝水平的雙重因素影響[3]，所以被稱為女性雄激素性脫發(fā)（female androgenetic alopecia，F(xiàn)AGA）。Ludwig I級（輕度）：女性型脫發(fā)初始階段，表現(xiàn)為頭頂部“王冠”圓形區(qū)域逐漸出現(xiàn)毛發(fā)稀少，女性往往將頭發(fā)向前梳以掩蓋稀疏的額部，但仍可見發(fā)際線頭發(fā)。此型脫發(fā)常見于患有SAHA綜合征（SAHA，syndrome）的年輕女性，均為卵巢源性。SAHA綜合征是先天性的，血液生化水平無明顯異常。Ludwig II級（中度）：頭頂部“王冠”圓形區(qū)域脫發(fā)更加明顯，毛發(fā)稀少、短小，向前梳發(fā)較難掩蓋額頂部脫發(fā)區(qū)，此型脫發(fā)患者機(jī)體含大量的雄激素，SAHA綜合征階段已過，血液生化檢測可見大量的雄烯二酮、游離睪酮、雄性葡萄糖醛酸等。Ludwig III級（重度）：頭頂部“王冠”圓形區(qū)域幾乎禿頂，但前額發(fā)際線仍存在，前梳的頭發(fā)無法掩蓋禿發(fā)區(qū)域，此型患者體內(nèi)雄激素水平很高。Olsen脫發(fā)分級與Ludwig 3級脫發(fā)分級類似，它以頭頂部三角形或圣誕樹形區(qū)域逐漸出現(xiàn)毛發(fā)稀少為特點(diǎn)分類[4]。另有一種女性脫發(fā)5級分類法，根據(jù)照片對比客觀評價(jià)女性脫發(fā)程度[5]。

2 女性型脫發(fā)鑒別診斷

Ludwig分級診斷的女性型脫發(fā)屬于雄激素性脫發(fā)，通過血液生化等進(jìn)一步檢測可明確診斷并確定治療方案，這種典型脫發(fā)的表現(xiàn)為頭發(fā)稀疏或禿頂。引起不同類型脫發(fā)的決定性因素到目前為止還不完全清楚。Vexiau及其同事研究發(fā)現(xiàn)一些女性型脫發(fā)患者并沒有高雄激素血癥，Vexiau的研究報(bào)道中，提出了23%女性脫發(fā)患者及16%女性脫發(fā)兼婦女多毛癥者，其體內(nèi)激素均處于正常水平[6]。另有很多研究報(bào)道均質(zhì)疑了女性型脫發(fā)患者體內(nèi)激素是否一定存在異常[7-9]，證實(shí)了女性型脫發(fā)患者并非僅由激素原因所致。

外傷或感染后的毛發(fā)脫失（瘢痕性脫發(fā)）：由于局部毛囊破壞出現(xiàn)的永久性脫發(fā)。一般是外來損傷作用的結(jié)果，外傷、慢性壓力傷、燒傷、腐蝕、放射等損害， 此外可通過新生組織或頭皮炎性疾病，引起的瘢痕及毛囊萎縮所致。如脫發(fā)性毛囊炎、頭皮感染等。外傷引起的瘢痕往往一目了然， 而且患者也有相應(yīng)的病史， 但是在頭皮炎癥性疾病初期的損害有時(shí)是散發(fā)的， 或是彌漫性僅是少數(shù)毛囊或一群毛囊被破壞的表現(xiàn)。瘢痕性脫發(fā)的確診必須用放大鏡仔細(xì)地檢查頭皮。除了可見頭皮萎縮的表現(xiàn)、毛囊開口減少，也可以觀察到炎性癥狀， 有時(shí)借助一些輔助性檢查。組織學(xué)是唯一能闡明頭皮萎縮所致脫發(fā)的原因， 但并不能一開始就做活檢。

斑禿是一種常見病，具有典型的臨床經(jīng)過和很高的自愈傾向。大多數(shù)患者表現(xiàn)為一處或多處局限性的、圓形的斑狀禿發(fā)，也可融合成大片，可出現(xiàn)白發(fā)。少數(shù)可發(fā)展為大面積脫發(fā)累及整個(gè)頭皮或者所有的毛發(fā)區(qū)域。脫發(fā)面積越大，時(shí)間越長，自愈或通過藥物治愈的可能性就越小。斑禿是由細(xì)胞參與自身免疫因素發(fā)病，現(xiàn)在已得到了肯定，但是到目前為止，關(guān)于對發(fā)病和持續(xù)使病情加重起主要作用的因子還不清楚。從鑒別診斷的角度看， 斑禿有時(shí)也可表現(xiàn)為播散性的頭發(fā)稀疏而無明顯斑狀禿發(fā)，或是初期表現(xiàn)為散在的斑狀損害，在頭頂部脫發(fā)嚴(yán)重時(shí)則不易和女性雄激素性脫發(fā)相鑒別，需通過組織免疫學(xué)確定診斷。

癥狀性脫發(fā)是一組包括所有由于毛母細(xì)胞的分化增殖受到抑制而出現(xiàn)的脫發(fā)，包括各種內(nèi)、外因素引起的局限性或播散性脫發(fā)。如果明確了引起脫發(fā)的疾病，并進(jìn)行了治療就可以阻止脫發(fā)， 這樣大多數(shù)患者就可以自愈， 但是要明確脫發(fā)的原因和脫發(fā)的類型卻是很困難的。局限性癥狀性脫發(fā)， 例如細(xì)菌或真菌感染、昆蟲叮咬等， 在初期往往有明顯的炎癥表現(xiàn)。病因診斷是困難的， 但是這里不存在激素性脫發(fā)。由于強(qiáng)烈的毒性作用所引起的脫發(fā)稱為速發(fā)型急性播散性脫發(fā)如細(xì)胞抑制劑、犯罪性和自殺性的重金屬中毒等。常常在幾天內(nèi)頭發(fā)大量脫落，甚至只留下很稀少的沒有受到損害的休止期的頭發(fā)。即使無用藥史，也必須尋找毒性作用的物質(zhì)。速發(fā)型急性脫發(fā)的預(yù)后是良好的。脫落的頭發(fā)幾個(gè)月后即可完全生長。與此相反， 慢性播散性癥狀性脫發(fā)是一個(gè)棘手的問題。它可以由大面積的局部炎癥或許多內(nèi)部疾病所引起， 如甲狀腺功能紊亂、慢性肝病、營養(yǎng)不良性疾病、血液病、膠原性疾病和其他的一些消耗性疾病。更多的情況下，許多藥物也可引起，特別是抗凝劑及抗高膽固醇血癥的藥物。

3 女性型脫發(fā)的治療

同男性脫發(fā)的普遍看法相比，女性型脫發(fā)更被看成是隨年齡增長而出現(xiàn)的一種正常的生物學(xué)行為。但脫發(fā)對現(xiàn)代女性的身心影響是嚴(yán)重的，從心理和社會上看，它可能比男性脫發(fā)更嚴(yán)重，常會給女性患者心靈上帶來更大的痛苦，可引起更明顯的驚恐、焦慮、抑郁等，嚴(yán)重影響正常生活和社交[10-11]。毛發(fā)缺失往往令女性患者缺乏自信， 或多或少存在心理壓力，迫切需要得到恢復(fù)。

局部咪諾地爾治療：動(dòng)物和游離毛囊體外培養(yǎng)的試驗(yàn)中都證實(shí)咪諾地爾有明顯促毛囊生長的作用。2%米諾地爾（敏樂定）溶液，2次/天，也可以采用5%米諾地爾（曼迪），可減少頭頂脫發(fā)及刺激頂部毛發(fā)生長，50%患者發(fā)現(xiàn)治療一年后有一定程度的毛發(fā)生長。對禿頂時(shí)間<5年者，直徑不超過10cm，尚存有一些稀疏頭發(fā)者，即有微型化毛發(fā)者，療效最佳，產(chǎn)生療效要在治療幾個(gè)月后，但停藥后，新生毛發(fā)仍可脫落，4個(gè)月有效率58.3%，12個(gè)月有效率72.2%，以輕、中度脫發(fā)者療效好[12]。口服咪諾地爾未見比局部外用更好的療效。咪諾地爾局部外用很少有刺激反應(yīng)等副作用，僅極少數(shù)可出現(xiàn)過敏性接觸性皮炎。

醋酸環(huán)丙孕酮是一種抗雄激素制劑，目前在歐洲地區(qū)被廣泛用于治療女性型脫發(fā)，常與黛安特（Dianette）結(jié)合行周期性治療，且它們聯(lián)合應(yīng)用的療效還有待進(jìn)一步大規(guī)模的臨床研究。1992年，Rushton 等[13]報(bào)道了醋酸環(huán)丙孕酮對女性脫發(fā)患者頭發(fā)密集度影響的研究，研究顯示血清鐵>40ug/L的女性應(yīng)用醋酸環(huán)丙孕酮治療12個(gè)月后，獲得密集頭發(fā)再生15%，而血清鐵<40ug/L的女性頭發(fā)密集未受影響。醋酸環(huán)丙孕酮治療的副作用與其使用劑量相關(guān)，一般副作用有體重下降、疲勞、性沖動(dòng)及性能力下降、乳房疼痛、頭痛等，可能致局灶性肝損傷，唯一明顯的副作用是乳痛癥及月經(jīng)失調(diào)。

毛發(fā)移植的臨床應(yīng)用已變得越來越廣泛，從傳統(tǒng)的單位毛囊移植治療脫發(fā)到單株毛囊顯微種植治療眉毛、睫毛等缺失，以及縫合針種植法睫毛再造等[14]技術(shù)推動(dòng)毛發(fā)移植術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步。雄性激素脫發(fā)是毛發(fā)移植最佳、最重要的適應(yīng)證。由于男性型脫發(fā)與女性型脫發(fā)不同，所以毛發(fā)移植的側(cè)重點(diǎn)亦有所不同。男性患者多是進(jìn)行發(fā)際線的重新設(shè)計(jì)和脫毛區(qū)的毛發(fā)栽種。女性型脫發(fā)多表現(xiàn)為頭發(fā)密度稀疏，頭皮暴露明顯，所以毛發(fā)移植手術(shù)適用于頭皮局部脫發(fā)或者藥物治療失敗的患者，多是進(jìn)行脫發(fā)區(qū)域的毛發(fā)加密。毛發(fā)移植是一種需要熟練度的手術(shù)，尤其是毛囊分割過程，其快慢和質(zhì)量直接決定了手術(shù)的成功與否，所以需要操作精細(xì)程度高和技術(shù)好的醫(yī)生和技術(shù)員。

最后，工作壓力所致的精神緊張也日漸成為導(dǎo)致女性脫發(fā)的重要因素。女性患者脫發(fā)后，不僅生活質(zhì)量受到影響，而且心理也被帶來負(fù)面?zhèn)15]，她們渴望有好的治療方法，并對治療費(fèi)用以及治療效果最為關(guān)心。所以積極為女性患者提供更多更好疾病知識、治療信息以及各種治療方法，可以幫助患者盡早地選擇適合的方法，得到更好的治療措施。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Ludwig E.Classification of the types of androgenetic alopecia（common baldness） occurring in the female sex[J].Br J Dermatol，1977，97：247-254.

[2]Snyder LH，Yingling HC.Studies in human inheritance XII. The application of the gene-frequency method of analysis to sex-influenced factors， with especial reference to baldness[J].Hum Biol，1935，7：608-615.

[3]侯顯曾，虞瑞堯，盧浩將.毛發(fā)及頭皮疾病診治彩色圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：3-34，43-102.

[4]Olsen EA.The midline part： An important physical clue to the clinical diagnosis of androgenetic alopecia in women[J].J Am Acad Dermatol，1999，40：106-109.

[5]Biondo S，Goble D，Sinclair R.Women who present with female pattern hair loss tend to underestimate the severity of their hair loss[J].Br J Dermatol，2004，150：750-752.

[6]Vexiau P，Chaspoux C，Boudou P，et al.Role of androgens in female-pattern androgenetic alopecia， either alone or associated with other symptoms of hyperandrogenism[J]. Arch Dermatol Res，2000，292：598-604.

[7]Norwood OT，Lehr B. Female androgenetic alopecia： a separate entity[J].Dermatol Surg，2000，26： 679-682.

[8]Orme S，Cullen DR，Messenger AG. Diffuse female hair loss： are androgens necessary[J]？ Br J Dermatol，1999， 141：521-523.

[9]Price VH，Roberts JL，Hordinsky M，et al.Lack of efficacy of finasteride in postmenopausal women with androgenetic alopecia[J].J Am Acad Dermatol，2000，43：768-776.

[10]Van der Donk J，Passchier J，Knegt-Junk C，et al. Psychological characteristics of women with androgenetic alopecia：a controlled study[J].Br J Dermatol，1991，125：248-252.

[11]Cash TF，Price VH，Savin RC.Psychological effects of androgenetic alopecia on women： comparisons with balding men and with female control subjects[J].J Am Acad Dermatol，1993，29：568-575.

[12]Olsen EA.Topical minoxidil in the treatment of androgenetic alopecia in women[J].Cutis，1991，48： 243-248.

[13]Rushton DH，Ramsay ID.The importance of adequate serum ferritin levels during oral cyproterone acetate and ethinyl oestradiol treatment of diffuse androgen-dependent alopecia in women[J].Clin Endocrinol （Oxf）， 1992，36： 421-427.

[14]李宇飛，郭梅.縫合針種植法睫毛再造術(shù)初探[J].中華醫(yī)藥雜志，2009，7（9）：393-394.

[15]王 磊，范衛(wèi)新，曹 蕾，等.脫發(fā)患者生活質(zhì)量調(diào)查[J].臨床皮膚科雜志，2008，37（7）：417-419.

[收稿日期]2012-03-29 [修回日期]2012-05-10

編輯/李陽利