Q開關(guān)Nd：YAG激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑療效觀察

2010年1月～2011年8月，筆者科室采用Q開關(guān)Nd：YAG聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療面部黃褐斑患者，取得了顯著療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：138例黃褐斑患者均來自門診，符合黃褐斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，把患者分為治療組和對照組。治療組：69例，激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療，年齡26～52歲，平均36.4歲，病程6個(gè)月～10年，平均4.5年；對照組：69例，口服氨甲環(huán)酸，年齡24～47歲，平均35.2歲，病程8個(gè)月～8年，平均4.3年，皮損表現(xiàn)為兩頰、額、鼻及上唇淺棕色、黃褐色斑片，形狀不規(guī)則，面積大小不一，對稱分布。兩組在分型、年齡、病程方面均衡比較，差異無顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均無嚴(yán)重心臟病和心理障礙；②無光敏感或光敏性疾??；③治療前無暴曬史；④面部無皮炎、濕疹等皮膚病。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①女性多發(fā)，育齡期；②無明顯自覺癥狀；③該病情可以隨心情、睡眠、光照等變化；④面部淺褐色、深褐色、界限清楚的斑片，常對稱性分布；⑤排除顴部褐青色痣，Riehl黑變病以及濫用激素和化妝品引起的黃褐斑。

1.4儀器及參數(shù)：采用Q開關(guān)Nd：YAG激光治療儀（美國HOYA-Conbio，公司生產(chǎn)，RedliteC8）進(jìn)行治療，波長1064nm、光斑大小6mm，能量大小2.4～3.2 J/cm2。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：痊愈：皮損面積消退≥90%，顏色基本消失；顯效：90%>皮損面積消退≥60%，顏色明顯變淺；好轉(zhuǎn)：肉眼視褐色斑消退≥30%，顏色變淡；無效：肉眼視褐色斑消退<30%，顏色沒有明顯改變或加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%，所有患者均在治療前和治療6個(gè)月后在同一地點(diǎn)相同光照條件下拍照，留取資料。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用spss11.0軟件，運(yùn)用兩樣本等級(jí)的資料檢驗(yàn)對效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 治療方法

2.1治療前同患者簽知情同意書并拍照存檔。清潔皮膚，醫(yī)師和患者均佩戴防護(hù)眼鏡。根據(jù)患者的膚色、皮損顏色調(diào)整治療參數(shù)，通常以治療后即刻出現(xiàn)皮膚輕度潮紅為標(biāo)準(zhǔn)，一般膚色越深能量越低，密度越?。荒w色越淺能量越高密度越高，反復(fù)均勻全面部掃射兩次，治療后冷水反復(fù)沖洗3～5min，外敷保濕修護(hù)冷膜30min；每周1次，共治療10次。治療期間注意防曬并使用保濕品，同時(shí)避免心情精神緊張、焦慮，保持良好的睡眠。

2.2 氨甲環(huán)酸片治療：口服氨甲環(huán)酸片（日本第一制藥廠生產(chǎn)，商品名妥塞敏，0.5g/片）250mg，每日2次。

2.3 日常護(hù)理：①注意防曬，可涂SPF30+、PA+++以上的防曬護(hù)膚品；②加強(qiáng)皮膚的保濕、補(bǔ)水護(hù)理；③治療期間禁止使用維A酸、果酸等角質(zhì)剝脫產(chǎn)品；④進(jìn)食新鮮水果和富含VC、微量元素鋅的食物，少食辛辣、刺激性食物；⑤保持大便通暢；⑥生活起居要規(guī)律，保持良好的睡眠和樂觀的精神狀態(tài)。

3 結(jié)果

3.1治療結(jié)果：治療結(jié)果見表1 。

3.2 隨訪：隨訪6個(gè)月，排除未按要求服藥和堅(jiān)持Q開關(guān)Nd：YAG激光治療及其他原因未能完成治療及資料不全者。治療組：2個(gè)月隨訪有6例復(fù)發(fā)，4例較治療前皮損面積、顏色消退≥30%，2例較治療前皮損面積、顏色消退<30%，患者治療區(qū)域皮膚較以前更光滑、細(xì)膩；對照組：2個(gè)月隨訪有9例復(fù)發(fā)，3例較治療前皮損面積、顏色消退≥300%，6例較治療前皮損面積、顏色消退<30%，所有患者的皮損同治療前膚質(zhì)比較無任何變化。

3.3 不良反應(yīng)：治療組：有6例患者第1次治療出現(xiàn)針尖樣的炎癥丘疹，均未特殊處理，1～2天后自行消退，另有2例經(jīng)過8次以上治療出現(xiàn)散在針尖大小的色素減退斑點(diǎn)，數(shù)量不一，主要分布在顴部、顳部，再次治療時(shí)能量降低2.0～2.5J/cm2，并延長間隔時(shí)間，經(jīng)觀察癥狀不再加重，數(shù)月至半年左右均能恢復(fù)。兩組共有4例患者在服氨甲環(huán)酸后出現(xiàn)輕度的胃腸道反應(yīng)，部分患者改為餐后服用則癥狀得到緩解，另有3例月經(jīng)量減少，處理方法為經(jīng)期停止服用。

4 討論

黃褐斑的病理表現(xiàn)主要是以表皮為主的皮膚黑素增多為主[2]，但黃褐斑的病因最終尚無定論，可能的影響因素有：①內(nèi)分泌失調(diào)；②紫外線照射； ③精神變化； ④自由基損害；⑤微生物失衡；⑥皮膚屏障作用被破壞；⑦遺傳、藥物、化妝品及其他慢性疾病等因素有關(guān)。黃褐斑的目前治療現(xiàn)狀[3]：①全身治療：主要針對抗氧化，清除自由基，抑制絡(luò)氨酸酶活性，減少黑素形成，如采用谷胱甘肽、氨甲環(huán)酸、銀杏葉、苯多酚、中醫(yī)中藥治療；②局部治療：主要以外用祛色素或脫色制劑為主，如氫醌、維A酸、曲酸、果酸、熊果苷、糖皮質(zhì)激素；③物理治療：微晶換膚、化學(xué)剝脫、冷凍等其他治療。

氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的機(jī)制可能與絡(luò)氨酸酶有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸有抑制絡(luò)氨酸酶活性的作用，氨甲環(huán)酸通過抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶而干擾黑素細(xì)胞和角化細(xì)胞之間的聯(lián)系，從而減少黑素細(xì)胞產(chǎn)生黑素，吳溯帆[2]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)低劑量、長時(shí)間口服氨甲環(huán)酸治療面部黃褐斑有效率51.6%，且安全無不良反應(yīng)。

激光去除色素顆粒的基本原理是基于選擇性光熱解作用[4]，即一定波長的激光以一定的時(shí)間照射病變部位皮膚后，被病變部位色素顆粒選擇性吸收，色素顆粒吸收后迅速膨脹破裂，形成小碎片，繼而被體內(nèi)吞噬細(xì)胞吞噬后排出體外，而正常組織不會(huì)受到損傷，Nd：YAG激光（RedliteC8）治療黃褐斑采用大光斑、低能量、多次的治療方式取得了很好效果，這方面報(bào)道相繼增多[5-6]，治療人群數(shù)量也增多，成為亞洲人群主流的激光治療方案，一般采用6～8mm光斑，2.3～3.5J∕cm2，效果滿意，痊愈率從44.0%升至65.6%，有效率從87%上升到96.5%，副作用發(fā)生率少，偶見色素加重或減量，平均可在2～6個(gè)月恢復(fù)。Redite C8采用平帽技術(shù)，激光平行輸出，因此用來治療黃褐斑時(shí)采用大光斑低能量，既能有效去除黃褐斑，又不易產(chǎn)生色素沉著。我們采用Q開關(guān)Nd：YAG聯(lián)合氨甲環(huán)酸的治療，通過臨床6個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療有效率92.4%，明顯優(yōu)于單純應(yīng)用氨甲環(huán)酸治療（有效率53.4%），可見利用Q開關(guān)Nd：YAG聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑療效確切，具有良好的應(yīng)用和推廣價(jià)值。

治療體會(huì)如下：①一定要根據(jù)患者的皮膚即刻反應(yīng)調(diào)節(jié)能量，盡量選擇在3.0J/cm2以下，以防或減少副作用；②氨甲環(huán)酸單獨(dú)治療起效較慢，一般在2個(gè)月左右，需堅(jiān)持治療；③治療前，告知患者黃褐斑容易復(fù)發(fā)（一般為1～3個(gè)月），黃褐斑治療明顯減退后采用間隔時(shí)間拉長的遞減方法鞏固療效（20～30天）；④加強(qiáng)皮膚的補(bǔ)水、防曬等護(hù)理工作；⑤若結(jié)合左旋VC、熊果苷、傳明酸外用制劑，效果更為滿意。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中國中兩醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修定稿）[J].中華皮膚科雜志，2004，37（7）：440.

[2]吳溯帆，石杭燕，陳永，等.口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的臨床觀察[J].中華美容整形外科雜志，2008，19（2）：106.

[3]吳艷華，李其林.黃褐斑的治療現(xiàn)狀[J].國外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊，2005，3l（6）：352-354.

[4]Anderson RR，Parrish JA.Selective photothermolysis：precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation[J].Science，1983，220（4596）：524-527.

[5]麥躍，周敏，彭雙發(fā)，等.Q-開關(guān)1064nm激光治療黃褐斑臨床療效觀察[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2008，4（1）：234-236.

[6]Rokhsar CK，F(xiàn)itzpatrick RE.The treatment of melasma with fractional photothermolysis：a pilot study[J].Dermatol Surg，2005，31（12）：1645-1650.

[收稿日期]2012-04-09 [修回日期]2012-05-29

編輯/李陽利