內(nèi)眥韌帶復位固定術后失敗原因分析

[摘要]目的：分析內(nèi)眥韌帶復位固定術后失敗的原因，完善手術方法，以便在術中處理影響手術效果的因素，提高手術的成功率，改善術后效果。方法：對38例內(nèi)眥韌帶斷裂致內(nèi)眥移位畸形的患者行內(nèi)眥韌帶斷端經(jīng)鼻骨固定術、內(nèi)眥韌帶斷端端端吻合術及內(nèi)眥韌帶斷端鼻側(cè)深部骨膜固定術。結果：內(nèi)眥韌帶復位固定術后內(nèi)眥復位23例，改善4例，失敗11例（其中8例為開始開展此術時發(fā)生）。效果不佳表現(xiàn)：眶鼻角不對稱；內(nèi)眥至鼻中線距離過寬；內(nèi)眥角高度與對側(cè)不對稱。結論：術失敗原因：鋼絲斷裂、眥韌帶斷端撕脫、局部瘢痕過度攣縮牽拉、鼻側(cè)骨孔位置不準確、眶部鼻骨損傷畸形嚴重、受傷時間過長瞼板攣縮。其中前五種原因可在術中處理，后兩種原因目前難以解決。全面掌握內(nèi)眥韌帶復位固定術失敗原因并在術中給予解決可以提高手術成功率。

[關鍵詞]內(nèi)眥韌帶；復位術；失敗原因

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）07-1141-02

隨著交通事故的增多，眼眶骨折致內(nèi)眥移位畸形患者明顯增多，但內(nèi)眥復位后外觀不滿意或復發(fā)者在臨床上十分常見。為提高手術成功率減少復發(fā)，筆者對內(nèi)眥韌帶復位固定術后失敗的原因進行了分析，以期為臨床工作提供借鑒。

1 資料和方法

臨床資料：外傷后內(nèi)眥韌帶斷裂致內(nèi)眥移位畸形（內(nèi)眥韌帶完全離斷）患者38例，男性28例，女性10例，共38只眼，年齡2～56歲，受傷時間1天～10年。

選擇內(nèi)眥韌帶斷端端端吻合術3例，均為新鮮創(chuàng)面，分離外側(cè)斷端深淺支分別與鼻側(cè)斷端深淺支斷端吻合，并將內(nèi)眥韌帶淺層結締組織與局部骨膜縫合固定，減少內(nèi)眥韌帶承受拉力；內(nèi)眥韌帶斷端鼻側(cè)深部骨膜固定術6例，外傷時間均超過3月，淚后脊部骨膜正常，鼻骨無骨折移位，將內(nèi)眥部顳側(cè)皮下瘢痕組織（包括內(nèi)眥韌帶斷端）縫合固定于淚后脊骨膜，皮下結締組織與內(nèi)側(cè)眶緣骨膜固定縫合減少深部組織張力；內(nèi)眥韌帶斷端經(jīng)鼻骨鋼絲固定29例，其中18例行對側(cè)鼻骨鉆孔鋼絲固定術，11例同側(cè)淚前脊鉆孔鋼絲固定術。

2 結果

2.1 外傷后24h內(nèi)手術，選擇內(nèi)眥韌帶斷端端端吻合術3例，術后內(nèi)眥復位良好，無畸形。

2.2 內(nèi)眥韌帶斷端鼻側(cè)深部骨膜固定術6例，術中游離內(nèi)眥韌帶斷端，松解局部瘢痕，1號絲線將內(nèi)眥韌帶斷端固定于淚后嵴骨膜，采用此術式要求外傷時間不超過3月，淚后嵴及眶內(nèi)側(cè)緣無骨折，瞼板中度攣縮。術后復位2例（外傷2周內(nèi)） ，復發(fā)4例（外傷2月后手術，術后固定部位脫離）。

2.3 內(nèi)眥韌帶斷端經(jīng)鼻骨鋼絲（直徑0.3mm）固定29例，復位18例，改善4例（均為內(nèi)眥間距正常，但眶鼻角形成不佳，表現(xiàn)為內(nèi)眥部隆起），失敗7例（5例為內(nèi)眥韌帶斷端撕脫，2例鋼絲斷裂）。無眶內(nèi)側(cè)緣骨折者選擇同側(cè)鼻骨固定[1]，深部骨孔位于淚后嵴，淺部骨孔位于淚前嵴表面?；紓?cè)眶內(nèi)側(cè)緣骨折者選擇對側(cè)鼻骨鉆孔，位置同同側(cè)鼻骨固定。

2.4 共11例術后失敗，經(jīng)再次手術（均行對側(cè)鼻骨鉆孔鋼絲固定術）后，完全復位8例，改善3例。

2.5 新鮮創(chuàng)面內(nèi)眥韌帶斷端端端吻合術術后復位率100%；內(nèi)眥韌帶斷端鼻側(cè)深部骨膜固定術后復位率33%；內(nèi)眥韌帶斷端經(jīng)鼻骨鋼絲固定術術后復位率68%。

3 討論

3.1 外傷后內(nèi)眥韌帶斷裂是內(nèi)眥畸形的重要原因，如果一期能行內(nèi)眥韌帶斷端吻合術則術后局部畸形不明顯，且不會出現(xiàn)瞼板攣縮。內(nèi)眥韌帶共分3支[2]，其中后支主要維持內(nèi)眥角的深度[3]。所以Ⅰ期吻合時必須吻合內(nèi)眥韌帶深支，才能使眶鼻角形成，達到雙側(cè)內(nèi)眥外觀對稱。

3.2 術后內(nèi)眥復位失敗的原因之一是內(nèi)眥韌帶斷端撕脫，從而不能與眶內(nèi)側(cè)緣粘連固定，導致手術失敗。造成內(nèi)眥韌帶斷端撕脫的原因如下：內(nèi)眥韌帶斷端瘢痕組織保留過少，使其抗拉力下降；內(nèi)眥韌帶與眶上下緣組織粘連過重，內(nèi)眥韌帶斷端受局部瘢痕牽拉力過大；瞼板攣縮致內(nèi)眥韌帶斷端受牽拉力過大；鋼絲固定內(nèi)眥韌帶斷端組織過少?；谏鲜鲈颍趦?nèi)眥韌帶復位時應保留適量內(nèi)眥韌帶斷端瘢痕組織，增加其抗拉力，鋼絲固定需固定適量內(nèi)眥皮下瘢痕及韌帶組織同時行套狀結扎；完全松解此斷端瘢痕與上下眶緣組織的粘連，減少內(nèi)眥韌帶斷端受牽拉力；瞼板攣縮暫無好辦法解決，大部分病例內(nèi)眥韌帶復位后瞼板攣縮可消除，如瞼板攣縮過重者，可行瞼板楔形切開延長瞼板長度，減少內(nèi)眥部張力。

3.3 鋼絲斷裂亦是術后內(nèi)眥復位失敗的原因之一，主要原因是鋼絲選擇過細致抗拉力不足，以及鋼絲結扎過緊致鋼絲斷裂，筆者選擇直徑0.3mm鋼絲具有較好的柔韌性和抗拉力，臨床應用效果確切。此前有報道應用鈦釘固定內(nèi)眥韌帶斷端，筆者曾使用此方法均因鈦釘脫位導致手術失敗，考慮主要原因是局部眶骨骨皮質(zhì)過薄使固定鈦釘無法承受瞼板攣縮的拉力。

3.4 如眶內(nèi)側(cè)緣骨折不宜選擇同側(cè)固定，否則易造成局部骨折部位受牽拉移位或骨片撕脫，因此宜選擇對側(cè)鉆孔鋼絲固定方可取得確定的內(nèi)眥韌帶復位效果?？舯墙切纬刹患阎聝?nèi)眥部隆起的原因除眶緣骨折外的另一重要原因是患側(cè)骨孔過淺所致，因此無論同側(cè)還是對側(cè)鉆孔深部骨孔應位于淚后脊，且同側(cè)鉆孔時前部鉆孔部位應距離淚前脊超過2mm以增加局部骨質(zhì)抗拉力。深部骨孔水平位置應與對側(cè)內(nèi)眥角對稱，才能使內(nèi)眥復位后雙側(cè)對稱。

3.5 綜上所述內(nèi)眥韌帶復位失敗的原因是：鋼絲斷裂、眥韌帶斷端撕脫、局部瘢痕過度攣縮牽拉、鼻側(cè)骨孔位置不準確、眶部鼻骨損傷畸形嚴重、受傷時間過長瞼板攣縮。其中前五種原因可在術中處理，瞼板攣縮目前難以解決。基于上述原因筆者認為：術中充分考慮內(nèi)眥韌帶斷端與周圍組織的關系，盡量減少附近組織對內(nèi)眥韌帶斷端的牽拉；陳舊性損傷內(nèi)眥韌帶斷端應保留適當瘢痕組織增加抗拉強度；鋼絲直徑及結扎張力適中；鼻側(cè)骨孔位于淚后脊，水平高度與對側(cè)相同；矯正局部骨折畸形。全面掌握內(nèi)眥韌帶復位固定術失敗原因并在術中給予解決可以提高手術成功率。此外在伴有外傷性淚囊炎的患者可依據(jù)具體情況可現(xiàn)行或后行鼻腔淚囊吻合術，盡量不與內(nèi)眥韌帶復位同時進行，以免增加感染機率。內(nèi)眥韌帶對保持淚囊功能和淚液排泄起一定作用[4]，因此正確的內(nèi)眥韌帶復位對術后淚液正常排泄有重要意義

[參考文獻]

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[3]王飏，柳大烈，陳兵，等.內(nèi)眥韌帶的解剖研究及其在內(nèi)眥贅皮矯正術中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2009，18（11）：1635-1636.

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[收稿日期]2012-02-26 [修回日期]2012-04-24

編輯/張惠娟