政府失靈視角下中國醫(yī)療費用虛高的成因及治理

[摘 要]政府是醫(yī)療公共政策的制定者，也是醫(yī)療服務(wù)的主要供給者和監(jiān)管者，但政府自身的尋租行為，決策中信息的不對稱，地方保護(hù)主義等政府失靈會帶來醫(yī)療費用虛高問題。沉重的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)不僅降低了人民的生活幸福指數(shù)還引起了人民對政府部門的信任危機(jī)。為此，通過完善制約和監(jiān)督機(jī)制，消解藥企和政府部門間的信息不對稱，建立區(qū)域價格協(xié)調(diào)機(jī)制等手段減少政府失靈的措施有助于改善醫(yī)療費用虛高的問題。

[關(guān)鍵詞]政府失靈 醫(yī)療費用 虛高 成因 治理

長期以來，中國醫(yī)療費用的增長速度過快，醫(yī)藥衛(wèi)生消費支出已成為中國居民繼家庭食品、教育支出后的第三大消費。沉重的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)不僅部分抵消了因經(jīng)濟(jì)增長帶來的人民群眾生活幸福指數(shù)的提高而且導(dǎo)致人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)乃至政府公共部門的信任危機(jī)，進(jìn)而在很大程度上影響著中國構(gòu)建和諧社會的進(jìn)程。中國醫(yī)療費用虛高的原因是多方面的，已有的研究較多地研究和討論了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域固有的市場失靈導(dǎo)致的醫(yī)療費用高昂。筆者認(rèn)為，公共部門自身的尋租行為、衛(wèi)生公共政策制定低效率、不合理等政府失靈原因也是中國醫(yī)療費用高昂的不可忽視的重要原因。本文將重點從政府失靈角度分析中國醫(yī)療費用虛高的成因并提出相應(yīng)的對策建議。

一、中國醫(yī)療費用虛高的現(xiàn)狀

在醫(yī)療領(lǐng)域中，一個眾所周知的事實是醫(yī)療費用長期居高不下。中國醫(yī)療費用虛高主要體現(xiàn)在兩個方面：一是藥品的零售價遠(yuǎn)高于成本價，藥品收入已成為醫(yī)院收入的主要來源之一。據(jù)2010年央視“每周質(zhì)量報告”顯示，一種癌癥輔助藥物“蘆筍片”的出廠價為15.5元，但是醫(yī)院的零售價格達(dá)到213元，售價高達(dá)成本的13.7倍。二是醫(yī)療費用的增長幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于老百姓的收入增長。自1978年以來，我國衛(wèi)生總費用逐年上升，從1980年到2009年我國的衛(wèi)生總費用由原來的143.23億元上升到17204.81億元，增長了119倍。但是，人均收入2009年比1980年僅僅提高了10倍，也即人們收入的增長幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療費用的增長幅度，這種不平衡導(dǎo)致人們看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)越來越重。

二、中國醫(yī)療費用虛高的原因：政府失靈

政府失靈指的是政府的不完善之處，政府在彌補市場失靈時，由于政府行為自身的局限性等制約所產(chǎn)生的新缺陷，進(jìn)而無法使資源配置效率達(dá)到最佳。在中國醫(yī)療領(lǐng)域，政府失靈包括尋租，信息不對稱，地方保護(hù)主義等，這些都是造成醫(yī)療費用高昂的重要原因。

一、尋租行為。根據(jù)公共選擇理論，在公共決策中參與者也是經(jīng)濟(jì)人，追求的都是自身利益的最大化，所以公共決策者可能利用手中的公共權(quán)力謀取個人和部門私利，由此將導(dǎo)致政府設(shè)租和企業(yè)尋租行為。就醫(yī)療領(lǐng)域而言，醫(yī)藥企業(yè)在很大程度上會游說和賄賂政府監(jiān)管部門的某些官員，而政府監(jiān)管部門的官員為了自己的利益，往往會利用手中的公權(quán)力對這些藥品和醫(yī)療器械采取特殊的待遇，放松監(jiān)管，或是對這些產(chǎn)品的價格不進(jìn)行嚴(yán)格制約，從而給藥品生產(chǎn)商和銷售商背離市場價值規(guī)律進(jìn)行漲價提供了可能。藥品生產(chǎn)商和銷售商在定價時自然會將尋租成本考慮在內(nèi)，所以藥品價格一漲再漲，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費用虛高。

二、公共決策中的信息不對稱。主要指政府物價管理部門和制藥企業(yè)之間的信息不對稱。我國現(xiàn)行的藥品定價方法是成本加成定價法。在現(xiàn)行體制下，制藥企業(yè)在向物價管理部門申報藥品成本時會出現(xiàn)虛高的情況。各地的物價管理部門幾乎同時面對少則幾家、幾十家，多則上百家的的制藥企業(yè)，如果單靠物價部門自身的力量調(diào)查這些制藥企業(yè)申報的藥品成本是否屬實是不可能也不會現(xiàn)實的。所以在缺乏成本信息的情況下，物價部門的定價是被動的，缺乏真實性的。實際上，成本加成法只考慮了成本加利潤，沒有考慮臨床使用中的質(zhì)量和效果以及藥品的性價比，因此通過市場機(jī)制勝出的，并不是效價高的產(chǎn)品而是利潤空間大的產(chǎn)品。

三、地方保護(hù)主義。根據(jù)我國藥品定價制度可知，地方政府的物價部門有權(quán)決定乙類藥品的價格。地方政府為了增加當(dāng)?shù)氐亩愂帐杖耄嵘鼼DP，通常授意當(dāng)?shù)匚飪r部門在制定乙類藥品的價格時放任制藥企業(yè)虛高報價。而地方物價部門財政上依賴于地方政府，人事上接受地方政府安排，所以執(zhí)行著地方政府的這一授意。并且根據(jù)藥品的成本加成定價法的原則，地方政府的物價部門在定價時會進(jìn)一步提高價格，而價格監(jiān)管部門會配合物價部門的行動，放松對這些企業(yè)的制約，造成藥品或是其他一些醫(yī)療器材價格的全面上漲。

四、公共決策者的能力有限。在實際決策中，公共政策通常是根據(jù)決策者的經(jīng)驗作出的，而公共決策者的能力是有限的，其作出的決策也會出現(xiàn)差錯。隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，中央和地方政府為了解決醫(yī)療費用居高不下的一些問題，積極地推進(jìn)了一些政策措施。比如，2008年10月份國務(wù)院公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》中，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出了“藥品收支兩條線和零差率銷售”的管理辦法，希望為解決老百姓“看病貴，看病難”的問題探索出一條新路，并且各地基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也積極展開試點工作，探索藥品零差價政策。但是，實際的政策效果卻并不理想。實施藥品零差價政策前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是自主購藥，并不參加政府的統(tǒng)一招標(biāo)， 其藥品采購價格極低，但是目前大多實行省級招標(biāo)采購和配送， 出現(xiàn)了基本藥物中標(biāo)價高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行零售價的現(xiàn)象。

三、治理醫(yī)療費用高昂的對策

（１）完善制約和監(jiān)督機(jī)制

尋租的解決方法必須遵循兩個詞“制約”和“監(jiān)督”。制約可以從兩個方面入手，一是法律制約。首先需要真正實現(xiàn)司法獨立。尤其是司法部門財政權(quán)和人事權(quán)的獨立，從而使下級司法部門直接接受上級直屬部門的管理。其次編制一部獨立的法律，在該法律中明確政府部門及其官員違法的責(zé)任，制定具體的懲治措施，用于震懾和制約官員的行為。二是行政制約。加大處罰的力度和強(qiáng)度。根據(jù)成本-收益理論，從重處罰相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生部門官員的尋租行為實際上增加了其尋租的成本，而每個人都是理性的，當(dāng)他需付出的成本大于收益時，就有可能減少或停止他的尋租行為，并從社會整體層面上減少尋租現(xiàn)象。擴(kuò)大行政處分的主體范圍，不僅追究直接行為人，并且同時處分其上級領(lǐng)導(dǎo)者以及知情不報者。醫(yī)療衛(wèi)生部門可以在政府門戶網(wǎng)站上開設(shè)一個“陽光通道”，積極接受來自各方的批評和建議，并將這些意見和建議匯總整理后送交上級查閱，對于合理、可取的建議，可以考慮將其實際運用于醫(yī)療衛(wèi)生部門的工作中，改善部門工作，提高公眾滿意度。

監(jiān)督主要從大眾媒體和公民兩個層面進(jìn)行。媒體應(yīng)及時公布各種尋租現(xiàn)象，同時反映社會大眾的意見和建議，并傳達(dá)給醫(yī)療衛(wèi)生部門，充分發(fā)揮公眾和政府之間的紐帶作用。公民應(yīng)該擔(dān)任好監(jiān)督者的角色。公眾在接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的過程中，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院和衛(wèi)生部門有不合理之處應(yīng)及時向其上級反映，主張自己的權(quán)益。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生部門要建立和完善政務(wù)公開機(jī)制，提高工作的透明度，讓公眾充分了解其政務(wù)活動，從而實現(xiàn)有效的監(jiān)督，以防止醫(yī)療衛(wèi)生部門行為的短期化，以及部門工作人員以權(quán)謀私的現(xiàn)象。最后要加快完善監(jiān)督的過程。要將事前監(jiān)督，事中監(jiān)督，事后監(jiān)督這三個環(huán)節(jié)相統(tǒng)一。同時監(jiān)督工作也可以實行流水作業(yè)，各負(fù)其責(zé)的方法。即把三個環(huán)節(jié)相互分離，獨立開來，各環(huán)節(jié)在職責(zé)范圍內(nèi)做到自己的監(jiān)督職能，但同時該環(huán)節(jié)的監(jiān)督工作也對下個環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)，最后在這三個環(huán)節(jié)相關(guān)人員的各自評價以及互相評價的基礎(chǔ)上，給出一個總體的客觀的評價，起到有效監(jiān)督的作用。

（２）消解藥企和政府部門間的信息不對稱

為了有效控制和降低醫(yī)療費用，必須盡力減少制藥企業(yè)和物價管理部門之間的信息不對稱。這個問題可以借鑒外國一些成功的做法。比如，加拿大政府成立了藥品價格審查委員會，對藥品進(jìn)行嚴(yán)格的審查然后再定價。對于非專利藥品，要價必須低于其他國家的平均價；對于專利藥，要與同類的藥品進(jìn)行比較，價格也要低于同類藥品的平均水平。設(shè)置價格規(guī)制部門。對于制藥企業(yè)藥品的成本價和零售價進(jìn)行控制和監(jiān)督。對藥品進(jìn)行調(diào)查并將調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，對分析得出的各制藥企業(yè)藥品的治療效果，安全性能等方面綜合考慮，從而確定每個制藥企業(yè)藥品的市場定價。在定價過程中還可以采取聽證會等形式，積極爭取公眾的認(rèn)可，增加定價的透明度。

（３）建立區(qū)域價格協(xié)調(diào)機(jī)制

建立區(qū)域價格協(xié)調(diào)機(jī)制，就是平衡各地的藥價水平，使其基本保持在一個基準(zhǔn)線上。各種成分相同的藥品統(tǒng)一采用同一名稱，并根據(jù)藥品的療效，安全性，穩(wěn)定性等特性把同類藥品劃分為A、B、C三個基本等級。根據(jù)制藥企業(yè)的成本信息在全國范圍內(nèi)計算同類藥品的平均成本價，再根據(jù)藥品的等級確定藥品價格。A級在全國平均成本價的基礎(chǔ)上浮動10%-15%，B級浮動5%，C級按照全國平均成本價計算。把全國劃分為東中西三個區(qū)域，每個區(qū)域的藥價協(xié)調(diào)一致，即根據(jù)制藥企業(yè)的成本價加上運費進(jìn)行推算，使三個地區(qū)的同企業(yè)生產(chǎn)的同種藥品的價格基本保持“一致”，瓦解地方保護(hù)主義。

（４）改變地方政府的考核激勵機(jī)制

首先改革考核指標(biāo)。在考核標(biāo)準(zhǔn)中加入民眾滿意度這一指標(biāo)。相應(yīng)的建立一個民意調(diào)查網(wǎng)站，公民可根據(jù)身份證號作為指定用戶名登入該網(wǎng)站進(jìn)行評價。其次建立公開透明的激勵機(jī)制。根據(jù)民意統(tǒng)計的結(jié)果對官員進(jìn)行評比，民眾對于當(dāng)?shù)卣刂漆t(yī)療費用的成效的持基本滿意態(tài)度的，可以給予相關(guān)部門和人員物質(zhì)和精神上的獎勵，反之，滿意度較低的，則要適度地懲罰。

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作者簡介：

梁夢茜（1990-），女，浙江麗水人，湖州師范學(xué)院本科生，研究方向：行政管理；

張永梅（1980-），女，江蘇常熟人，湖州師范學(xué)院講師，博士，研究方向：社會保障與公共政策。