住院患者血清降鈣素原與病原微生物的關(guān)系分析

付躍峰+王蘭+孔令博

[摘要] 目的 探討血清降鈣素原與病原微生物之間的關(guān)系。方法 回顧性分析2012年12月～2015年11月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院275例住院患者的臨床資料，對(duì)納入病例血清降鈣素原超過(guò)0.5 ng/mL以及痰液、尿液、血液、膿液或咽拭子微生物培養(yǎng)陽(yáng)性者的一般情況以及所在臨床科室、血清降鈣素原值、微生物培養(yǎng)標(biāo)本采集部位、微生物培養(yǎng)結(jié)果分布情況、培養(yǎng)所得微生物分類進(jìn)行分析，分析血清降鈣素原與病原微生物的關(guān)系。 結(jié)果 患者所在臨床科室以血液腫瘤科、重癥監(jiān)護(hù)室、急診科為主；微生物培養(yǎng)標(biāo)本采集部位以痰液及尿液為主，占80.73%；革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌等為主，革蘭陰性菌以鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等為主，真菌以白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等為主。真菌培養(yǎng)陽(yáng)性者血清降鈣素原值低于細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌血清降鈣素原值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 血清降鈣素原對(duì)預(yù)測(cè)病原微生物具有重要意義，細(xì)菌感染者明顯高于真菌感染者，但由于本研究條件所限，在預(yù)測(cè)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌方面無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，尚需進(jìn)一步深入研究。

[關(guān)鍵詞] 血清降鈣素原；感染；病原微生物；微生物培養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R446 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（b）-0168-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between serum procalcitonin and pathogenic microorganisms. Methods From December 2012 to November 2015， clinical data from 275 cases of hospitalized patients in Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine were selected retrospectively and the general information of the patients （the level of PCT>0.5 ng/mL） with positive microbial cultivation of sputum， urine， blood， pus or throat swab and the department， level of PCT， collection site and distribution of the microbial culture， microbiological classification were analyzed. The relationship between serum procalcitonin and pathogenic microorganisms was anylyzed. Results The clinical departments was mainly in the blood oncology department， intensive care unit and emergency department； the collection site of the microbial culture were mainly from sputum and urine， accounted for 80.73%； Gram-positive bacteria mainly includes Staphylococcus aureus， Enterococcus faecium， Enterococcus faecalis and Gram-negative bacteria mainly includes Acineto-bacter baumannii， Escherichia coli， Pseudomonas aeruginosa， most of the Fungi were Candida albicans， Candida glabrata， Candida tropicalis. The level of PCT in fungi positive culture was lower than that of bacterial positive culture， with statistically significant difference （P < 0.05）. There was no statistically significant difference between Gram-positive bacteria and Gram-negative bacteria in the level of PCT （P > 0.05）. Conclusions The level of PCT has significant meaning for predicting pathogenic microorganisms. Bacterial infections are significantly higher than those of the fungus. But due to the research conditions， there is no positive findings in the prediction of Gram-positive bacteria and Gram-negative bacteria. It needs further research.

[Key words] Serum procalcitonin； Infection； Pathogenic microorganisms； Microbial cultureendprint

病原微生物引起的感染是臨床最常見的病理過(guò)程[1]，隨著侵入性操作、細(xì)菌耐藥性、嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生率、器官移植患者和放化療患者的增加，全身性炎性反應(yīng)綜合征、膿毒癥、感染性休克和多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率不斷升高，且這些疾病進(jìn)展迅速，死亡率極高，很需要一種能對(duì)疾病做出快速診斷及治療的方法。傳統(tǒng)感染指標(biāo)如體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血沉、C反應(yīng)蛋白等對(duì)于感染的診斷敏感性和特異性均不高。病原微生物培養(yǎng)是感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但需一定的設(shè)備和時(shí)間，具有滯后性[2-4]。血清降鈣素原是降鈣素的前體，是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，是由116個(gè)氨基酸組成的多肽，分子量12793 D，在非感染情況下由甲狀腺產(chǎn)生，發(fā)生全身性感染的情況下，其主要來(lái)源于甲狀腺以外的多種組織和器官[5]。自1993年Assicot等[6]首次報(bào)道血清降鈣素原可作為細(xì)菌感染的早期標(biāo)志物以來(lái)，已作為一個(gè)新的炎癥指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷和鑒別診斷中，2001年國(guó)際膿毒癥會(huì)議的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)已把血清降鈣素原作為診斷指標(biāo)之一[7]，2012年中國(guó)血清降鈣素原急診專家共識(shí)將膿毒癥患者血清降鈣素原的診斷界值定為超過(guò)0.5 ng/mL，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者血清降鈣素原超過(guò)5 ng/mL[3]。為研究血清降鈣素原與病原微生物相關(guān)性，更精確地指導(dǎo)臨床抗感染治療，本研究對(duì)275例住院患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月～2015年11月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）275例住院患者的病例資料，同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件：①血清降鈣素原超過(guò)0.5 ng/mL；②痰液、尿液、血液、膿液或咽拭子微生物培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.2 方法

制訂病例報(bào)告表，對(duì)所有納入病例進(jìn)行橫斷面調(diào)查并完成病例報(bào)告表。使用EpiData 3.1建立“住院患者血清降鈣素原與病原微生物的關(guān)系分析”數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行病例報(bào)告表數(shù)據(jù)錄入，并對(duì)納入病例的一般情況如性別、年齡等以及所在臨床科室、血清降鈣素原值、微生物培養(yǎng)標(biāo)本采集部位、微生物培養(yǎng)結(jié)果分布情況、培養(yǎng)所得微生物分類及血清降鈣素原與病原微生物關(guān)系等觀察指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比描述。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，比較采用秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 年齡、性別 本研究共納入符合條件病例275例，年齡22～100歲。<50歲患者17例，50～<60歲33例，60～<70歲43例，70～<80歲84例，80～<90歲81例，≥90歲17例。多集中在60歲以上，≥60歲人數(shù)占82%，平均年齡（72.37±14.28）歲。本研究中男176例，占64%；女99例，占36%；男女比例為1.78∶1。

2.1.2 所在臨床科室分布 患者所在臨床科室以血液、腫瘤科，ICU，急診科等居多，其中血液、腫瘤科，ICU，急診科等3個(gè)臨床科室患者占總數(shù)的64%。見表1。

2.1.3 血清降鈣素原值分布情況 患者血清降鈣素原值為0.52～200 ng/mL，平均（21.05±41.89）ng/mL。其中，0.5～<2.0 ng/mL者96例，占34.9%；2～<10 ng/mL者78例，占28.4%；≥10 ng/mL者101例，占36.7%；血清降鈣素原≥ 2 ng/mL患者共179例，占65.1%。

2.1.4 微生物培養(yǎng)標(biāo)本采集部位分布情況 微生物培養(yǎng)標(biāo)本采集部位主要集中在痰液、血液、尿液、膿液、咽拭子等。其中痰液標(biāo)本158例，占57.46%；血液標(biāo)本24例，占8.73%；尿液標(biāo)本64例，占23.27%；膿液標(biāo)本12例，占4.36%；咽拭子17例，占6.18%。其中痰液及尿液標(biāo)本采集合計(jì)222例，占80.73%。

2.1.5主要微生物培養(yǎng)結(jié)果分布情況 275例病例資料中革蘭陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌等；革蘭陰性菌主要為鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等；真菌主要為白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等。見表2。

2.1.6 培養(yǎng)所得微生物分類 真菌培養(yǎng)陽(yáng)性者32例，占11.64%。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者243例，占88.36%，其中革蘭陰性菌182例，占細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者的74.90%；革蘭陽(yáng)性菌61例，占細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者的25.10%。

2.2 血清降鈣素原與病原微生物關(guān)系分析

2.2.1 真菌培養(yǎng)陽(yáng)性者與細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者血清降鈣素原值比較 真菌培養(yǎng)陽(yáng)性者血清降鈣素原值[（5.25±8.21）ng/mL]低于細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者[（23.13±44.06） ng/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 3.16， P = 0.002）。

2.2.2 革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌患者血清降鈣素原值比較 革蘭陰性菌者血清降鈣素原值[（20.70±41.00）ng/mL]與革蘭陽(yáng)性菌培養(yǎng)陽(yáng)性者[（30.38±51.82）ng/mL]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 0.84，P = 0.403）。

3 討論

感染性疾病是臨床常見病、多發(fā)病，是臨床醫(yī)師經(jīng)常面臨的問(wèn)題，臨床治療主要在于抗感染藥物的應(yīng)用，但隨著抗感染藥物選擇壓力的逐漸增大、細(xì)菌耐藥性的傳播以及相形之下新藥研發(fā)速度較慢的情況下，使臨床上的感染疾病變得愈發(fā)復(fù)雜和嚴(yán)重，目前嚴(yán)重細(xì)菌感染病死率為35%～70%。因此，臨床上急需通過(guò)快捷、敏感、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)手段對(duì)感染性疾病進(jìn)行早期診斷、早期治療，據(jù)估計(jì)每提前1 h使用有效抗菌藥物可增加7%～10%的生存率[8]，另外早期診斷和早期治療已經(jīng)成為提高生存率、減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生、降低醫(yī)療費(fèi)用的最有效手段[9]。因此，對(duì)于病原微生物的臨床鑒別診斷，直接影響到治療藥物的選擇。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等作為鑒別感染的基礎(chǔ)檢驗(yàn)項(xiàng)目，其敏感性及特異性差。微生物培養(yǎng)是診斷感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于微生物培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，影響因素多，污染的比例較高，故微生物培養(yǎng)不能提供早期的診斷。近年來(lái)，大量研究資料表明，血清降鈣素原與細(xì)菌感染及膿毒血癥等疾病有緊密相關(guān)性，在嚴(yán)重細(xì)菌感染并伴有全身性表現(xiàn)時(shí)，血清降鈣素原水平將會(huì)明顯上升，檢測(cè)血清降鈣素原是早期診斷血液細(xì)菌感染的重要指標(biāo)[10]，同時(shí)，作為一項(xiàng)嚴(yán)重細(xì)菌感染的預(yù)警指標(biāo)而逐漸被應(yīng)用于臨床[11]。endprint

通過(guò)對(duì)我院275例符合條件的住院患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，患者平均年齡高達(dá)72歲，大部分老年患者隨著年齡增長(zhǎng)呼吸系統(tǒng)形態(tài)會(huì)發(fā)生一定程度改變，肺功能及免疫功能下降，體質(zhì)虛弱且多合并基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜，病程延長(zhǎng)。研究表明，高齡人群患肺部感染發(fā)生率呈逐年提高趨勢(shì)，肺部感染已成為老年患者致死的重要原因之一[12]。對(duì)所在臨床科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，血液腫瘤科、ICU、急診科等為感染高發(fā)科室，患者病情急重同時(shí)伴有血液、腫瘤等疾病，由于這些患者大多數(shù)自身存在不同程度的細(xì)胞和/或體液免疫功能低下，加之抗腫瘤治療后骨髓出現(xiàn)不同程度的抑制，粒細(xì)胞有質(zhì)和量的顯著異常，中性粒細(xì)胞的趨化作用和吞噬功能減低，同時(shí)大劑量的放化療也會(huì)造成黏膜損害等毒副作用，這些原因都使得血液病、腫瘤病患者成為細(xì)菌感染的高危人群，并且嚴(yán)重的細(xì)菌感染已經(jīng)成為血液病、腫瘤病患者死亡的主要原因之一[13-15]。在臨床病原微生物標(biāo)本采集方面，痰液仍然為臨床最常用標(biāo)本采集部位，說(shuō)明咳嗽咯痰等呼吸系統(tǒng)感染癥狀在感染性疾病中普遍存在，肺部感染是老年人群最常見的感染性疾病[16-17]。從我院進(jìn)行微生物培養(yǎng)結(jié)果分布情況來(lái)看，革蘭陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌等，革蘭陰性菌主要為鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等，該統(tǒng)計(jì)結(jié)果與全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告結(jié)果及其他研究統(tǒng)計(jì)基本一致[18-20]，符合本地區(qū)耐藥菌監(jiān)測(cè)分布情況。對(duì)培養(yǎng)所得微生物分類及血清降鈣素原與病原微生物相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性者與細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者血清降鈣素值有明顯差異，其中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性組高于真菌培養(yǎng)陽(yáng)性組，但革蘭陽(yáng)性菌患者與革蘭陰性菌患者血清降鈣素值無(wú)明顯差異。通過(guò)本回顧性研究，提示血清降鈣素原對(duì)預(yù)測(cè)病原微生物具有重要意義，細(xì)菌感染者明顯高于真菌感染者，但由于本研究條件所限，在預(yù)測(cè)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌方面無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，有待進(jìn)一步更深入研究，為臨床提供更精確的用藥證據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馬帥，郭樹彬.急診急性感染性疾病的臨床診斷思維[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2016，36（7）：658-660.

[2] 蘇群志，唐榮德，梁劍寧，等.4項(xiàng)炎性指標(biāo)在感染性和非感染性疾病中的表達(dá)及其與血培養(yǎng)的相關(guān)分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（12）：1615-1618.

[3] 降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組.降鈣素原（PCT）急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（9）：944-951.

[4] 趙玉芬，李標(biāo)兵.降鈣素原檢測(cè)在感染性疾病中的應(yīng)用[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（18）：2633-2634.

[5] Dahaba AA，Metzler H. Procalcitonin′s role in the sepsis cascade.Is procalcitonin a sepsis marker or mediator [J]. Minerva Anestesiol，2009，75（7/8）：447-452.

[6] Assicot M，Gendrel D，Carsin H，et al. High serum procaleitoninconcentrations in patients with sepsis and infection [J]. Lancet，1993，341（8844）：515-518.

[7] Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，et al. 2001 SCCM/ESKM/ACCP/ATS/SIS internationalsepsisdeftnitions conference [J]. Crit CareMed，2003，31（4）：1250-1256.

[8] 葉曉濤，馬煥麗，陳日炳，等.降鈣素原檢測(cè)聯(lián)合血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間評(píng)分用于嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的預(yù)后判斷[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（15）：1932-1934.

[9] 朱文秀，王福剛，賈雪芝，等.降鈣素原在細(xì)菌感染性疾病中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（18）：2421-2422.

[10] Bekeris LG，Tworek JA，Walsh MK，et al.Trend in blood culture contamination [J]. Arch Pathol Lab Med，2005， 129（10）：1222-1225.

[11] 呂海軍.降鈣素原在臨床重癥細(xì)菌感染中的應(yīng)用價(jià)值探討[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（13）：1749-1750.

[12] 尤飛，都建.血清降鈣素原對(duì)老年肺炎診療的作用[J].臨床肺科雜志，2014，19（4）：649-652.

[13] 陳旭巖.免疫缺陷患者伴發(fā)急性感染的診治思維[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33（4）：289-291.

[14] Shibata H，Yamane T，Sakamoto E，et al. Clinical analysis of antibiotic treatment for febrile neutropenia [J]. Jpn J Antibiot，2005，58（4）：382-387.

[15] 王建聰，莫綺君，祁可欣，等.重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與分析[J].中國(guó)感染控制雜志，2016， 15（12）：902-906.

[16] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

[17] 李微，殷少軍，陸衛(wèi)東，等.綜合分析肺部感染誘發(fā)老年多器官功能不全綜合征的臨床特點(diǎn)[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（6）：453-455.

[18] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng).2014年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2016，13（2）：3-8.

[19] 蔣旭宏，王原，華軍益，等.急診科C、D類慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者細(xì)菌分布及耐藥性分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（6）：626-629.

[20] 李建華，張力燕，季云瑞，等.呼吸內(nèi)科不同區(qū)域下呼吸道感染耐藥菌分布及耐藥特征比較分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（10）：1330-1333.

（收稿日期：2017-10-12 本文編輯：王 娟）endprint