我國農(nóng)村成人選擇乙肝疫苗接種的內(nèi)在動(dòng)因
——基于健康信念模型的分析

張國杰王 鎮(zhèn) 汪 洋 王 健

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

計(jì)劃免疫的推行使我國嬰幼兒和兒童乙肝疫苗接種率保持在較高水平，極大地降低了兒童乙肝攜帶率和發(fā)病率，但我國成人乙肝疫苗的接種率仍較低，有必要對(duì)其進(jìn)行深入研究。我國成人乙肝疫苗接種率約為32.82％［1］，遠(yuǎn)低于兒童乙肝疫苗免疫覆蓋率。目前國內(nèi)外對(duì)成人乙肝疫苗研究不多，對(duì)成人乙肝疫苗接種意愿的研究更少。通過健康信念模型對(duì)疫苗接種行為和意愿的研究主要集中在流感［2］、麻疹［3］和痢疾［4］等方面。對(duì)乙肝疫苗接種行為和意愿的研究，有利于政策制定者把握疫苗接種的影響因素，針對(duì)高危人群和重點(diǎn)人群，通過切實(shí)可行的干預(yù)措施，來提高乙肝疫苗接種率，保護(hù)人群健康。

本文以健康信念模型（Health belief model，HBM）為基礎(chǔ)，研究推動(dòng)我國農(nóng)村成人選擇乙肝疫苗接種的內(nèi)在動(dòng)因，即乙肝疫苗接種意愿的認(rèn)知行為影響因素。本研究旨在為政策制定者提供政策依據(jù)，推動(dòng)農(nóng)村成人乙肝疫苗覆蓋率的增加，從而降低乙肝感染風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與內(nèi)容

本文使用挪威研究基金會(huì)資助項(xiàng)目“使用者付費(fèi)對(duì)中國農(nóng)村地區(qū)乙肝疫苗覆蓋率影響”的數(shù)據(jù)，由山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心與奧斯陸大學(xué)于2011—2012年共同實(shí)施。研究根據(jù)地理分布及經(jīng)濟(jì)水平，在全國抽取6個(gè)?。ǖ貐^(qū)），每省抽取3個(gè)縣（區(qū)），每縣抽取3個(gè)村，村內(nèi)通過概率比例規(guī)模抽樣（Probability proportionate to size，PPS）和整群抽樣相結(jié)合的方法抽取住戶。每戶所有的常駐家庭成員均為調(diào)查對(duì)象。PPS抽樣中，假設(shè)每個(gè)村的目標(biāo)樣本量為n0，為保證應(yīng)答率，采取18％的替代率，每村擬抽取的樣本量即為：n=n0*（1+18％）。

本研究為整體研究的一部分。調(diào)查地點(diǎn)選擇流動(dòng)人口集中的北京市大興區(qū)，區(qū)內(nèi)抽取3個(gè)村，村內(nèi)采用PPS抽樣與整群抽樣相結(jié)合的方法選擇受訪家庭。樣本量為每村300戶，最終共收集有效問卷858份。本文的研究對(duì)象為無乙肝疫苗接種史的成人。成人是指16歲及以上人群。在所調(diào)查的858戶受訪家庭中，共有879名成人未接種過乙肝疫苗，即為本文的研究對(duì)象。

調(diào)查使用自制調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容主要包括人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、乙肝疫苗接種情況及接種意愿、乙肝認(rèn)知情況等。

1.2 研究方法與變量定義

本研究采用健康信念模型（HBM）識(shí)別影響人們接種意愿的內(nèi)在認(rèn)知因素。HBM是一種社會(huì)認(rèn)知模型，通過信念來解釋和預(yù)測(cè)人們的預(yù)防性健康行為，主要研究健康行為和衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)系［5］。HBM的核心構(gòu)成要素包括：自我預(yù)期的易感性、自我預(yù)期的嚴(yán)重性、自我預(yù)期的預(yù)防性措施帶來的利益、自我預(yù)期采取預(yù)防性措施的障礙以及行動(dòng)的提示和其他結(jié)構(gòu)變量（如人口學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)等）。HBM的機(jī)制［4］如圖1。

本研究的因變量為未接種過乙肝疫苗的成人是否具有接種意愿。自變量包括人口學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)變量及HBM的核心要素，即自我預(yù)期的乙肝易感性、嚴(yán)重性、接種乙肝疫苗帶來的利益和所遇到的障礙、社會(huì)和周圍人群的影響（即行動(dòng)提示）及既往經(jīng)歷。

圖1 健康信念模型（HBM）結(jié)構(gòu)圖

1.3統(tǒng)計(jì)分析

采用DataEasy 3.3建立數(shù)據(jù)庫，平行錄入數(shù)據(jù)。運(yùn)用Stata 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析使用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件logistic回歸。對(duì)單因素分析P＜0.1的變量和專業(yè)上考慮的可能影響變量納入模型進(jìn)行分析，多因素分析時(shí)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

此次共調(diào)查成人（16歲及以上）2 074人，其中能明確陳述其接種史者1 455人，乙肝疫苗接種率為39.59％（576/1 455），全程接種率為34.91％（508/1 455）；未接種乙肝疫苗者879人，占60.41％（879/1 455）。本研究將879名無乙肝疫苗接種史的農(nóng)村成人納入研究對(duì)象。其中，流動(dòng)人口436人（49.60％），非流動(dòng)人口443人（50.40％）；有接種意愿者374人（42.55％），無接種意愿者505人（57.45％）。女性447人，占50.85％；學(xué)歷以初中為主，共600人（68.26％）；已婚者808人，占91.92％；中低收入者600人，占68.26％。

將成人接種意愿與性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、收入水平及是否流動(dòng)人口7項(xiàng)社會(huì)人口學(xué)特征進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)年齡和是否流動(dòng)人口對(duì)接種意愿的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 影響乙肝疫苗接種意愿的社會(huì)人口學(xué)因素

2.2 農(nóng)村成人選擇乙肝疫苗接種內(nèi)在動(dòng)因的單因素分析

將有接種意愿組和無接種意愿組自我預(yù)期的乙肝易感性、嚴(yán)重性、接種乙肝疫苗帶來的利益和遇到的障礙、行動(dòng)提示和既往經(jīng)歷進(jìn)行t檢驗(yàn)（表2）。結(jié)果顯示，有接種意愿人群與無接種意愿人群相比，具有更高的自我預(yù)期的易感性和嚴(yán)重性，而且自我預(yù)期所獲得利益更大、所遇到的障礙更小。有接種意愿人群更容易受到社會(huì)和其他人群的影響，其既往經(jīng)歷也促使其更愿意選擇接種。

表2HBM指標(biāo)平均值（影響接種意愿的認(rèn)知因素）

2.3 農(nóng)村成人選擇乙肝疫苗接種的內(nèi)在動(dòng)因的多因素分析

對(duì)于全部未接種人群，年齡、是否流動(dòng)人口、自我預(yù)期的易感性、接種乙肝疫苗所得利益、所遇到的障礙、行動(dòng)提示和既往經(jīng)歷對(duì)是否具有接種意愿的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。16～24歲人群和45～54歲人群有接種意愿的概率分別是55歲及以上人群的2.73倍和1.71倍。流動(dòng)人口有接種意愿的概率約為非流動(dòng)人口的2/3。隨著自我預(yù)期的易感性得分的增加，有接種意愿的概率也隨之增加，即易感性越高，人們?cè)娇赡軙?huì)選擇接種。自我預(yù)期的接種乙肝疫苗產(chǎn)生的利益越大，有接種意愿的概率也越大。所預(yù)期接種乙肝疫苗的障礙越大，有接種意愿的概率越小。行動(dòng)提示和既往經(jīng)歷均顯示出正向的影響，其得分越高，有接種意愿的概率越大。

對(duì)于流動(dòng)人口，年齡、自我預(yù)期的嚴(yán)重性和行動(dòng)提示是推動(dòng)其選擇接種的內(nèi)在動(dòng)因。對(duì)于非流動(dòng)人口，自我預(yù)期的易感性、采取預(yù)防性措施所遇到的障礙、行動(dòng)提示和既往經(jīng)歷可顯著影響其接種意愿的選擇（表3）。

表3 乙肝疫苗接種意愿影響因素的非條件logistic回歸

3 討論與建議

3.1 認(rèn)知因素可顯著影響成人乙肝疫苗的接種意愿

本文較好的驗(yàn)證了健康信念模型（HBM）在解釋和預(yù)測(cè)人們的預(yù)防性健康行為（即是否接種乙肝疫苗）方面的作用。結(jié)果顯示，除自我預(yù)期的嚴(yán)重性對(duì)接種意愿的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，HBM各要素均對(duì)接種意愿有顯著性影響。通過HBM的作用機(jī)制可知，年齡、是否流動(dòng)人口、行動(dòng)提示和既往接種經(jīng)歷等結(jié)構(gòu)變量，可影響自我預(yù)期的乙肝易感性、嚴(yán)重性、接種乙肝疫苗所獲得的利益和可能遇到的障礙，繼而影響其乙肝疫苗接種的選擇行為。

自我預(yù)期的乙肝嚴(yán)重性對(duì)接種乙肝疫苗的選擇無影響的原因可能在于農(nóng)村成人對(duì)乙肝的認(rèn)識(shí)不足，即沒有相應(yīng)的關(guān)于乙肝的發(fā)病機(jī)制、傳播途徑等方面的知識(shí)，或者對(duì)這些知識(shí)的了解程度不夠。從調(diào)查中可知，農(nóng)村成人多數(shù)認(rèn)為乙肝是一種嚴(yán)重的疾病，但是90％以上認(rèn)為自己在將來三年里不可能會(huì)得乙肝，所以嚴(yán)重性不一定會(huì)影響其接種意愿。

3.2 流動(dòng)人口成人的接種意愿低于非流動(dòng)人口，且內(nèi)在動(dòng)因不同

值得注意的是，是否流動(dòng)人口可顯著影響農(nóng)村成人乙肝疫苗接種意愿，且流動(dòng)人口接種意愿顯著低于非流動(dòng)人口。對(duì)流動(dòng)人口和非流動(dòng)人口接種意愿的影響因素分別進(jìn)行回歸時(shí)，也發(fā)現(xiàn)不同因素促使了二者對(duì)乙肝疫苗接種的選擇不同。

影響流動(dòng)人口接種意愿的因素有年齡、乙肝的嚴(yán)重性和行動(dòng)提示。流動(dòng)人口中的年輕人接種意愿高于中老年人，這可能與中老年人的認(rèn)知水平較低有關(guān)。有研究表明農(nóng)村居民認(rèn)知水平隨年齡增加而降低［6］，中老年人對(duì)自身健康的關(guān)注低于對(duì)子女的關(guān)注，且不善于接受新知識(shí)，因此其接種意愿低于年輕人。乙肝嚴(yán)重性會(huì)影響流動(dòng)人口的接種意愿，原因可能是作為外來人口，會(huì)更加擔(dān)心自己會(huì)被乙肝傳染。而且流動(dòng)人口更可能會(huì)受到社會(huì)和他人接種的影響（即行動(dòng)提示）。

影響非流動(dòng)人口接種意愿的因素有乙肝的易感性、接種乙肝疫苗的障礙、行動(dòng)提示和既往經(jīng)歷。這與總?cè)丝诮臃N意愿的影響因素基本相同。說明非流動(dòng)人口對(duì)乙肝的認(rèn)知水平較高，接種時(shí)遇到的障礙較小，因此具有更高的接種意愿。

3.3 政策干預(yù)措施應(yīng)有針對(duì)性且形式多樣化

首先，深入廣泛開展乙肝免疫培訓(xùn)與宣傳。政策干預(yù)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)乙肝的嚴(yán)重性、易感性、乙肝免疫的利益和障礙等方面進(jìn)行設(shè)定。比如，從乙肝病毒感染的嚴(yán)重性、乙肝的轉(zhuǎn)歸、傳播途徑、預(yù)防措施、乙肝疫苗的有效性以及政府的免疫政策等方面入手。尤其要注重中老年人主動(dòng)獲取健康知識(shí)意識(shí)的培養(yǎng)，使其在關(guān)注子女健康的同時(shí)，更加關(guān)注自身的健康狀況，樂于接受健康預(yù)防措施。

其次，設(shè)定合理的接種地點(diǎn)和接種方式，為農(nóng)村人口提供既省時(shí)、又省力的乙肝疫苗接種服務(wù)。并根據(jù)流動(dòng)人口的分布特點(diǎn)，設(shè)立接種地點(diǎn)；也可提供主動(dòng)上門接種服務(wù)等。有效降低接種乙肝疫苗可能存在的障礙。

第三，從重點(diǎn)人群和弱勢(shì)群體出發(fā)，加大政府投入力度，并充分利用各種醫(yī)療保險(xiǎn)免費(fèi)接種政策，如新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等，促進(jìn)成人的主動(dòng)接種行為。要加強(qiáng)重點(diǎn)人群的乙肝免疫預(yù)防，同時(shí)開展對(duì)弱勢(shì)群體（尤其是流動(dòng)人口）的乙肝疫苗接種，要注重對(duì)成人接種的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和社會(huì)激勵(lì)，以提高全人群對(duì)乙肝的免疫屏障。

［1］吳偉慎，李超，王文權(quán)，等.天津不同人群乙肝知識(shí)知曉及疫苗接種率分析［J］.中國公共衛(wèi)生，2011，27（4）：482-484.

［2］Myers L B，Goodwin R.Determinants of adults’intention to vaccinate against pandemic swine flu［J］.BMC Public Health，2011，11（1）：15.

［3］Pielak K L，Hilton A.University students immunized and not immunized for measles：a comparison of beliefs，attitudes，and perceived barriers and benefits［J］.Canadian Joumal of Public Health，2003，94（3）：193-196.

［4］Pack R，Wang Y，Singh A，et al.Willingness to be vaccinated against shigella and other forms of dysentery：A comparison of three regions in Asia［J］.Vaccine，2006，24（4）：485-494.

［5］Rosenstock I M，Strecher V J，Becker M H.Social learning theory and the Health Belief Model［J］.Health Education Quarterly，1988，15（2）：175-183.

［6］樂夢(mèng)芝，謝婧，施學(xué)忠，等.河南農(nóng)村居民傳染病認(rèn)知水平及影響因素分析［J］.中國公共衛(wèi)生，2007，23（1）：108-110.