我國(guó)醫(yī)療體制改革歷程及展望

　　摘要：為適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步和全民健康素質(zhì)提高的需要，我國(guó)不斷探索公共衛(wèi)生新的發(fā)展途徑，相繼進(jìn)行了一系列改革，尤其是從1985年開(kāi)始的我國(guó)公共衛(wèi)生改革，經(jīng)過(guò)二十多年的探索和實(shí)踐，取得了很大的成績(jī)，但同時(shí)也存在著很多問(wèn)題，對(duì)此，文章作簡(jiǎn)要探討。
　　關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生；醫(yī)療體制；改革
　　一、引言
　　我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革一直尾隨經(jīng)濟(jì)體制改革而得到發(fā)展的，作為社會(huì)政策的一個(gè)重要組成部分，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革明顯地落后于經(jīng)濟(jì)體制改革。長(zhǎng)期以來(lái)，在經(jīng)濟(jì)改革方面多以國(guó)有企業(yè)改革為中心環(huán)節(jié)，造成了社會(huì)上不同的群體如國(guó)有企業(yè)職工和非國(guó)有企業(yè)職工，不能公平地享受社會(huì)保障或者公共產(chǎn)品，從而造成了社會(huì)在醫(yī)療公共產(chǎn)品上提供的不均衡（引自宋曉梧，“中國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)與改革走勢(shì)座談會(huì)”發(fā)言稿，2006年3月）。加之我國(guó)各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展很不平衡，醫(yī)療衛(wèi)生體制又涉及城鄉(xiāng)不同經(jīng)濟(jì)類別的勞動(dòng)者的醫(yī)療保障、不同情況下形成的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)藥流通渠道等許多方面的改革，情況比較復(fù)雜。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，利益主體多元化，政府從大包大攬的管理方式中退出，同時(shí)由于不熟悉衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的特殊規(guī)律，以至于政府責(zé)任缺位，公共產(chǎn)品和公共服務(wù)提供不足，就自然形成了畸形發(fā)展的局面。
　　建國(guó)初期，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生體系定位明確，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生創(chuàng)造了一系列輝煌，在醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健等各個(gè)方面都取得了很大的成就。但因社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和綜合國(guó)力的影響以及“政事一體化”的管理，我國(guó)在醫(yī)療技術(shù)，服務(wù)水平和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面都不同程度地存在一定問(wèn)題。為適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步和全民健康素質(zhì)提高的需要，我國(guó)不斷探索醫(yī)療體制新的發(fā)展途徑，相繼進(jìn)行了一系列改革，尤其是從1985年開(kāi)始的我國(guó)醫(yī)療體制改革，經(jīng)過(guò)二十多年的探索和實(shí)踐，取得了很大的成績(jī)。
　　二、我國(guó)醫(yī)療體制改革歷程
　　長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的范疇沒(méi)有明確界定，甚至公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)兩類不同性質(zhì)的領(lǐng)域也沒(méi)有明確劃分，相關(guān)部門職能和政策界限模糊不清。因此醫(yī)療與衛(wèi)生經(jīng)常不嚴(yán)格區(qū)分，我國(guó)醫(yī)療體制改革過(guò)程中，醫(yī)療改革和衛(wèi)生體制改革往往一并考慮。我國(guó)醫(yī)療體制改革過(guò)程具體如表1所示（本小節(jié)內(nèi)容主要參考鄒東濤、歐陽(yáng)日輝《發(fā)展和改革藍(lán)皮書(shū)》相關(guān)內(nèi)容整理）。
　　三、我國(guó)醫(yī)療體制改革需解決的主要問(wèn)題
　　應(yīng)該肯定的是，改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得很大的成績(jī)：衛(wèi)生隊(duì)伍進(jìn)一步壯大、衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成、衛(wèi)生科技水平進(jìn)一步提高、醫(yī)藥生產(chǎn)供給能力顯著改善、人民健康水平顯著提高、衛(wèi)生法制建設(shè)得到加強(qiáng)等等，這些為社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步和全民健康素質(zhì)的提高發(fā)揮了重要的作用。但是就目前從我國(guó)醫(yī)療體制改革的效果來(lái)看，現(xiàn)行的醫(yī)療體制與人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)要求不相適應(yīng)的矛盾相當(dāng)突出，陷入了改革的困境，存在諸多問(wèn)題。
　　第一，醫(yī)療服務(wù)的公平性下降。醫(yī)療服務(wù)公平性的下降主要表現(xiàn)在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的衛(wèi)生費(fèi)用不平衡。我國(guó)醫(yī)療資源約80%集中在城市，其中，2/3又集中在特大城市中的大醫(yī)院。首先，廣大農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員不斷流失，設(shè)備老化，房屋破舊，患病者被迫到外地，到大醫(yī)院求醫(yī)問(wèn)藥。大醫(yī)院規(guī)模越來(lái)越大，條件越來(lái)越高，設(shè)備越來(lái)越好，收費(fèi)也越來(lái)越多。其次，醫(yī)療服務(wù)的不公平表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)層次和結(jié)構(gòu)方面，衛(wèi)生資源集中在二、三級(jí)醫(yī)院，基層衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村的衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足Kn3ysZ1YEwP3oYB97dHUuTUjbI6qWfdp9iZvj1BOIaY=，致使醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置越來(lái)越不平衡。再次，醫(yī)療服務(wù)不公平表現(xiàn)在醫(yī)療保障方面，城鎮(zhèn)居民享有四分之三以上的衛(wèi)生費(fèi)用，近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口——亦即全國(guó)近四分之三的人口尚未參加各類醫(yī)療保險(xiǎn)，在遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候無(wú)法得到政府的扶助。
　　第二，群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題日益嚴(yán)重。醫(yī)療體制改革以來(lái)，特別是20世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的增長(zhǎng)和衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)極為迅速，大大超過(guò)了GDP和居民收入的增長(zhǎng)幅度。大城市一些高精尖醫(yī)療設(shè)備的占有率已經(jīng)達(dá)到或超過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，明顯過(guò)剩。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了收回投資成本和追求高收益，隨意對(duì)患者使用大型醫(yī)療設(shè)備，亂檢查、重復(fù)檢查的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，加重了患者的負(fù)擔(dān)。從1990年到2005年，全國(guó)公立醫(yī)院的平均門診費(fèi)用提高了約12倍，平均住院費(fèi)用上漲約10倍，而同期城鄉(xiāng)居民的平均收入僅上漲了7倍和5倍。醫(yī)療衛(wèi)生支出已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi)。
　　第三，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)不能滿足不同層次患者需求。改革開(kāi)放造就了不同層次的收入群體，不同層次的收入群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的有著不同的需求。雖然近年來(lái)我國(guó)建立了一系列醫(yī)療保障制度，擴(kuò)大了醫(yī)療保障的覆蓋范圍，但由于保障水平有限，特別是在公平性方面，不同人群、不同地區(qū)間的醫(yī)療保障程度依舊存在巨大的差距。我國(guó)多數(shù)綜合性醫(yī)院走的是“大而全”的發(fā)展模式，水平比較接近，服務(wù)類型比較單一，未能滿足患者不同層次的需求。于是，對(duì)于包括計(jì)劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)，和絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病等基本醫(yī)療服務(wù)，以及非基本醫(yī)療需求、主要靠市場(chǎng)化的方式提供的醫(yī)療服務(wù)界限不清，難以滿足社會(huì)不同群體的醫(yī)療需求。
　　第四，醫(yī)療服務(wù)和藥品定價(jià)不合理。經(jīng)濟(jì)合作和發(fā)展組織（OECD）國(guó)家藥費(fèi)收入占醫(yī)院總收入的比重一般在5%-20%，一般發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)的比例約為15%-40%。同國(guó)際比較，我國(guó)藥費(fèi)收入在醫(yī)療費(fèi)用收入所占比重過(guò)高，我國(guó)的醫(yī)院醫(yī)療收入中，藥費(fèi)收入的比重平均達(dá)到60%以上，少數(shù)中小醫(yī)院高達(dá)70%-80%。雖然政府一直在進(jìn)行醫(yī)德宣傳，衛(wèi)生部也不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督管理，但在鼓勵(lì)醫(yī)院“自我創(chuàng)收”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策導(dǎo)向下，難以化解醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。藥費(fèi)在醫(yī)療收入的比重說(shuō)明醫(yī)院的運(yùn)行很大程度上依賴藥費(fèi)收入，醫(yī)院本該依靠醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)獲取收入、維持運(yùn)行的醫(yī)療行業(yè)。這種情況的出現(xiàn)是很不合理的。
　　四、我國(guó)醫(yī)療體制改革展望
　　2012年2月22日國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作?！笆濉逼陂g，要以建設(shè)符合我國(guó)國(guó)情的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為核心，在三個(gè)方面重點(diǎn)突破：一是加快健全全民醫(yī)保體系。到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年360元以上，三項(xiàng)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例均達(dá)到75%左右。改革完善醫(yī)保支付和醫(yī)療救助制度。積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。二是鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制?；舅幬镏贫葘?shí)施范圍逐步擴(kuò)大到村衛(wèi)生室和非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。三是積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革。深化補(bǔ)償機(jī)制改革，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)、管辦分開(kāi)。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。會(huì)議要求放寬社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入，擴(kuò)大和豐富全社會(huì)醫(yī)療資源。鼓勵(lì)有實(shí)力的企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量以及境外投資者舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)具有資質(zhì)的人員依法開(kāi)辦私人診所。進(jìn)一步落實(shí)政策，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境，對(duì)各類社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予優(yōu)先支持。
　　2012年3月14日國(guó)務(wù)院下發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》。規(guī)劃提出到2015年，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更加公平可及，服務(wù)水平和效率明顯提高；衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)得到合理控制，政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度高于經(jīng)常性財(cái)政支出增長(zhǎng)幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高，群眾負(fù)擔(dān)明顯減輕，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下，看病難、看病貴問(wèn)題得到有效緩解。人均期望壽命達(dá)到74.5歲，嬰兒死亡率降低到12‰以下，孕產(chǎn)婦死亡率降低到22/10萬(wàn)以下。
　　醫(yī)療體制改革是一項(xiàng)事關(guān)國(guó)計(jì)民生的重大民生工程、民心工程、發(fā)展工程，是一項(xiàng)功在當(dāng)代、利在千秋、造福人民的光輝事業(yè)。如何加快推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，進(jìn)一步健全以基本醫(yī)療保障為主體的多層次醫(yī)療保障體系，鞏固完善基本藥物制度，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制能夠有效運(yùn)轉(zhuǎn)，增強(qiáng)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，我們要做的事情還很多。
　　參考文獻(xiàn)：
　　1.高尚全.中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革十年[M].經(jīng)濟(jì)管理