淺析醫(yī)療損害責(zé)任

　　摘要：醫(yī)療損害責(zé)任現(xiàn)如今是一個(gè)熱門話題，它包括醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任這三種類型。醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則有過錯(cuò)責(zé)任原則、過錯(cuò)推定原則和無過錯(cuò)責(zé)任原則。其構(gòu)成要件包括損害事實(shí)、過錯(cuò)以及過失行為與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系。
　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害責(zé)任；歸責(zé)原則；構(gòu)成要件
　　近幾年來，我國法院受理的醫(yī)療事故民事賠償案件飛速增長，一些較有影響的醫(yī)療賠償案例，如死嬰門事件和八毛門事件，見諸報(bào)端后引起了社會(huì)的強(qiáng)烈反響，更進(jìn)一步激化我國醫(yī)患雙方的矛盾，增強(qiáng)醫(yī)患雙方的不信任感，在這種社會(huì)背景下，亟需相關(guān)的法律法規(guī)來規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為，保護(hù)患者作為弱勢群體的利益，緩和醫(yī)患雙方的矛盾，維護(hù)社會(huì)的正常秩序。我國新頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》第54條至64條全面規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，明晰了醫(yī)療損害責(zé)任的類型，就醫(yī)療損害責(zé)任的原則等問題做出了明確的規(guī)定。
　　一、醫(yī)療損害責(zé)任的類型
　　醫(yī)療損害責(zé)任可以分為三種類型：醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。
　　第一，醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，沒有盡到或沒有最大程度地盡到醫(yī)療技術(shù)上高度注意的義務(wù)，具有違背當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的技術(shù)過失和造成患者人身損害的醫(yī)療損害責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡?7條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！薄肚謾?quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：一是違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；二是隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；三是偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！币陨先龡l是侵權(quán)責(zé)任法對醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的規(guī)定。
　　第二，醫(yī)療倫理損害責(zé)任。它主要是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療良知和倫理義務(wù)上造成患者的權(quán)益損害所引發(fā)的。而醫(yī)療倫理過失是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療行為過程中，有違反醫(yī)療職業(yè)良知或醫(yī)療倫理應(yīng)遵守的告知、保密等法定義務(wù)上的疏忽和懈怠?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不易向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！薄肚謾?quán)責(zé)任法》第62條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)7236c8ce898060753ac84b3a6053d4de患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！?br/>　　第三，醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程中由于使用了有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械、血液及其制品等醫(yī)療產(chǎn)品，而造成了患者人身損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者因此應(yīng)該承擔(dān)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》第59條規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償?！?br/>　　二、醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則
　　第一，醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用于過錯(cuò)責(zé)任原則。此原則是指以醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過失過錯(cuò)為承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的依據(jù)辦法?！肚謾?quán)責(zé)任法》明確規(guī)定了醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用過錯(cuò)責(zé)任原則以確定侵權(quán)責(zé)任。在確定證明責(zé)任上，采取一般舉證責(zé)任規(guī)則，即為“誰主張，誰舉證”。所以，受害患者必須對醫(yī)務(wù)人員的違法行為、損害事實(shí)、因果關(guān)系和醫(yī)療過失等方面承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的分擔(dān)形式為替代責(zé)任，即為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員的損害承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，受害患者一方應(yīng)該直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出請求賠償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了侵權(quán)責(zé)任之后可以向有醫(yī)療過錯(cuò)的醫(yī)務(wù)人員追償，要求他們賠償自己因承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任而造成的相對損失。
　　第二，醫(yī)療倫理損害責(zé)任適用于過錯(cuò)推定責(zé)任原則。過錯(cuò)推定責(zé)任原則即只要患者證明自己的損失和醫(yī)療行為的違法性以及違法行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，就推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員具有過錯(cuò)，除非醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員能舉出相反的證據(jù)證明自己不存在醫(yī)療過錯(cuò)。在醫(yī)療過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員需要遵循一定程度上的醫(yī)療倫理道德，如果違反了該倫理致使患者遭受損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員同樣需要承擔(dān)損害賠償責(zé)任。對此，楊立新教授認(rèn)為，“應(yīng)當(dāng)借鑒法國醫(yī)療倫理過錯(cuò)的概念，確定醫(yī)療倫理損害責(zé)任實(shí)行過錯(cuò)推定原則，直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失，除非醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明自己的醫(yī)療行為沒有過失，否則應(yīng)當(dāng)就其醫(yī)療倫理過錯(cuò)造成的損害（包括人身損害和精神損害）承擔(dān)賠償責(zé)任?！?br/>　　第三，醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任主要適用無過失責(zé)任原則。無過錯(cuò)責(zé)任適用于損害后果的發(fā)生為不可歸責(zé)于雙方當(dāng)事人所導(dǎo)致的場合。適用無過錯(cuò)責(zé)任原則的前提是任何一方當(dāng)事人在主觀上并不存在故意或過失。《侵權(quán)責(zé)任法》第59條規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償?！币虼?，損害賠償責(zé)任的構(gòu)成要件不要求有過失，只需具備違法行為、人身損害事實(shí)和行為與損害之間有因果關(guān)系這三個(gè)要件，即構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任。
　　三、醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件
　?。ㄒ唬┽t(yī)療損害責(zé)任的主體
　　就一般情況而言，侵權(quán)行為主體和侵權(quán)責(zé)任主體往往是一致的，但在特殊情況下，侵權(quán)行為主體與侵權(quán)責(zé)任主體也會(huì)兩相分離。醫(yī)療損害責(zé)任的主體也可以劃分為行為主體和責(zé)任主體。
　　1.醫(yī)療損害責(zé)任的行為主體。醫(yī)療損害責(zé)任的行為主體是在醫(yī)療活動(dòng)中，直接實(shí)施醫(yī)療行為的行為人，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員，具體包括醫(yī)師和其他醫(yī)務(wù)人員。依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二條的規(guī)定，醫(yī)師包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，是指依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，也視為醫(yī)務(wù)人員。依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十條的規(guī)定，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨(dú)立從事臨床活動(dòng)，也屬于醫(yī)務(wù)人員，發(fā)生醫(yī)療中的人身損害事故，構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。對于不具有醫(yī)務(wù)人員資格卻實(shí)施醫(yī)療行為的人員而言，由于其主體不適合，因此不能將其作為醫(yī)療損害責(zé)任的行為主體，若在非法行醫(yī)的過程中發(fā)生了損害，該行為人除了需要承擔(dān)行政責(zé)任和刑事責(zé)任之外，還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一般性的侵權(quán)責(zé)任。另外，對于取得醫(yī)師資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的人員私自開設(shè)家庭接生造成孕婦及新生兒死亡的有關(guān)人員，盡管其具有醫(yī)師資格，但由于其未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊，仍應(yīng)視為非法行醫(yī)，造成醫(yī)療損害的，也應(yīng)當(dāng)按照一般侵權(quán)行為處理。對于未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生（包括本科生、研究生、博士生以及畢業(yè)第一年的醫(yī)學(xué)生），應(yīng)當(dāng)區(qū)分情況，違反規(guī)定擅自在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獨(dú)立從事臨床工作的，不屬于非法行醫(yī)，可以構(gòu)成醫(yī)務(wù)人員，成為醫(yī)療損害責(zé)任的行為主體。
　　2.醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任主體。醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任主體必須為合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他主體不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。依照1994年2月26日國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第2條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是從事疾病診斷、治療活動(dòng)的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等機(jī)構(gòu)。除此之外，不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
　　（二）醫(yī)療損害責(zé)任的損害事實(shí)
　　侵權(quán)法體系中的損害事實(shí)，又稱損害后果，是指由于侵權(quán)行為而導(dǎo)致的一種不利、負(fù)面的結(jié)果或者狀態(tài)?！搬t(yī)療事故的損害后果是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反義務(wù)的行為給病人造成的不利后果。違法的醫(yī)療行為造成的損害后果從內(nèi)容上可分為財(cái)產(chǎn)上的損害后果與非財(cái)產(chǎn)上的損害后果。在醫(yī)療事故民事責(zé)任中，財(cái)產(chǎn)上的損害后果主要是指因醫(yī)療過失造成醫(yī)療事故而使病人醫(yī)療費(fèi)用的增加，或?qū)е缕渌梢杂媒疱X進(jìn)行計(jì)算的損失；非財(cái)產(chǎn)上的損害后果，則通常不伴有財(cái)產(chǎn)上的確定損失，它既包括對他人身體健康所致的非財(cái)產(chǎn)上的損害，如使他人致殘，也包括侵犯他人權(quán)利而造成他人精神上的痛苦?！比松頁p害和精神損害等非財(cái)產(chǎn)性損害是表征，而財(cái)產(chǎn)損害是結(jié)果，即因?yàn)榛颊呤艿饺松頁p害和精神損害之后，還需要花費(fèi)一定的金錢進(jìn)一步診療，所以人身損害和精神損害的結(jié)果往往表現(xiàn)為財(cái)產(chǎn)上的損失。不過，患者遭遇的人身損害和精神損害的某些方面，是金錢賠償所無法彌補(bǔ)的。
　　（三）醫(yī)療損害責(zé)任中的主觀上的過錯(cuò)
　　法學(xué)理論上，過錯(cuò)可被劃分為故意和過失。醫(yī)療損害責(zé)任的主觀上的過錯(cuò)表現(xiàn)為行為人在診療護(hù)理等醫(yī)療行為中的過失。醫(yī)療過失的判斷標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)務(wù)人員是否盡到了法定的“注意義務(wù)”。醫(yī)務(wù)人員的法定注意義務(wù)指在診療過程中應(yīng)該盡到合理的、稱職的執(zhí)業(yè)者在相同或類似情形下的所具備的醫(yī)療技能，履行相同的照護(hù)義務(wù)，否則，醫(yī)療行為就具有可責(zé)難性，被視為（推定）有過失。《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：一是違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；二是隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；三是偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！?br/>　?。ㄋ模┻^失行為與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系
　　醫(yī)療損害賠償責(zé)任中的因果關(guān)系指的是存在于醫(yī)療違法行為與醫(yī)療損害后果之間的引起與被引起的關(guān)系。因果關(guān)系不僅是承擔(dān)責(zé)任的前提，還是確定承擔(dān)責(zé)任比例和賠償數(shù)額的重要因素。我國理論界存在著必然因果關(guān)系說、相當(dāng)因果關(guān)系說、一元論和二元論。必然因果關(guān)系說認(rèn)為，只有當(dāng)醫(yī)務(wù)人員非法的醫(yī)療行為與患者的損害之間具有必然的關(guān)聯(lián)性時(shí)，才認(rèn)為醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果具有法律上的因果關(guān)系。相當(dāng)因果關(guān)系說認(rèn)為，如果醫(yī)務(wù)人員的非法醫(yī)療行為增加了患者損害結(jié)果產(chǎn)生的可能性，即認(rèn)為兩者之間有因果關(guān)系。一元論主張，醫(yī)療侵權(quán)行為與患者的損害后果之間具有必然性。二元論主張，在認(rèn)定某項(xiàng)加害行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系時(shí)，應(yīng)首先認(rèn)定二者在事實(shí)上是否存在因果關(guān)系，如果確實(shí)在事實(shí)上具有因果關(guān)系，再認(rèn)定法律上是否存在因果關(guān)系。
　　筆者認(rèn)為相當(dāng)因果關(guān)系說較為合理。由于醫(yī)療行業(yè)具有高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，醫(yī)療損害賠償糾紛中的因果關(guān)系也有其特殊性。醫(yī)療過程中，醫(yī)生的醫(yī)療行為、醫(yī)療器械和藥品、患者的病情、第三者的行為等都可能成為導(dǎo)致?lián)p害后果發(fā)生的原因，因而直接將責(zé)任歸咎于醫(yī)護(hù)人員身上是不公平的。而相當(dāng)因果關(guān)系說認(rèn)為，如果某項(xiàng)事件與損害之間具有相當(dāng)因果關(guān)系，則必須具備以下兩個(gè)條件：一是該事件是損害發(fā)生所必不可少的條件，即條件關(guān)系；二是該事件實(shí)質(zhì)上增加了損害發(fā)生的客觀可能性，即相當(dāng)性原則。相當(dāng)因果關(guān)系說不要求法官對每一個(gè)案件均脫離一般人的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)水平，去追求所謂客觀、本質(zhì)的必然聯(lián)系，只要求判明原因事實(shí)與損害結(jié)果之間在通常情形下存在的可能性。在醫(yī)療損害賠償案件中，采用相當(dāng)因果關(guān)系說比較合理，這也是由醫(yī)療行為的特殊性所決定的。
　　參考文獻(xiàn)：
　　1.楊立新.中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法精解[M].知識(shí)產(chǎn)權(quán)