強迫性晚睡：首選心理療法

　　隨著社會的轉型，經濟的轉軌，生存壓力的增大，強迫性晚睡患者漸漸多見。強迫性晚睡屬強迫癥的一種，是以強迫癥狀為主的睡眠障礙，其特點是有意識的自我強迫晚睡和反強迫晚睡并存，二者發(fā)生強烈沖突，使患者感到焦慮和痛苦，甚至有因此而輕生的念頭?；颊唧w驗到觀念或沖動來源于自我，違反自已的意愿，雖極力抵抗，卻無法控制。病情遷延者可徹夜工作、學習或家務勞動，但效率低下。
　　
　　屬于心身性疾病的一種
　　強迫性晚睡屬于心身性疾病的一種，其病因和發(fā)病機理至今尚未完全明了，但現一般認為與遺傳、生化、神經以及心理社會方面異常有關。
　　1、遺傳方面：患者與雙親的同病率約為5%～7%，遠高于普通人群。部分患者病前具有強迫性人格、是本病的易患因素，常表現為膽小怕事，優(yōu)柔寡斷，做事過于細致嚴肅古板、井井有條，力求一絲不茍、反復推敲等。
　　2、生化方面：研究發(fā)現，患者腦脊液中5-羥色胺代謝物的濃度明顯高于正常對照組，使用氯米帕治療后代謝物明顯降低。絕大多數抗強迫癥藥物均有抑制5-羥色胺攝取作用，提示強迫性晚睡患者存在5-羥色胺活動異常。還有研究發(fā)現，強迫性晚睡者血小板5-羥色胺水平低于正常對照組，提示強迫性晚睡者存在5-羥色胺低下。多巴胺激動劑可惡化強迫性晚睡者的強迫癥狀，而多巴胺拮抗劑可增強強迫性晚睡的療效，提示部分強迫性晚睡患者可能與多巴胺功能亢進有關。
　　3、神經方面：雖然并非所有的研究結果都一致，但大多數研究結果表明強迫性晚睡患者存在眶額皮質、扣帶回前部、基底部和丘腦等結構組織的神經解剖學環(huán)路異常。
　　4、心理社會方面：對工作、學習和生活上的事件應激是本病的一種誘發(fā)因素。醫(yī)學心理學之中的精神分析理論認為，強迫觀念總是變相地自我譴責，它從壓抑中重現出來，往往與“性”或“攻擊”本能相關，而相繼出現的強迫性晚睡則是防御“壓抑內容重現”的結果；行為醫(yī)學理論認為，強迫性晚睡患者由于關注恐怖性刺激，通過經典條件反射形成強迫性先占觀念，強迫性晚睡就是對這些刺激的逃避行為，可減輕或防止焦慮的產生；認知行為假說理論認為強迫性晚睡患者往往把強迫思維的出現和其內容解釋為是一個對自已或他人造成傷害負責任的征兆，強迫性晚睡可壓抑或抵消強迫性思維，減輕由此引起的焦慮、不安和身體不適等。
　　起病緩慢，癥狀遷延
　　可分為強迫性晚睡觀念和強迫性晚睡行為兩類。
　　1、強迫性晚睡觀念
　　包括強迫懷疑：對已經做完的事（如工作、學習任務和家務勞動等）放心不下（如懷疑工作尤其是文案“有錯”；作業(yè)答案“不正確”；洗衣服“不干凈”等），要反復檢查和多做幾次才放心而導致晚睡。強迫回憶：對往事、經歷反復回憶，明知沒有必要，但也要追憶不止，無法解脫。強迫性窮思竭慮：對日常工作、學習和生活上的事無休止地加以思索，但毫無結果。強迫對立思維：患者腦中總是出現一些對立思想，如當出現自我評價“優(yōu)秀”時，就出現“差錯”；當出現“任務完成”時，就出現“后面還有更艱巨的任務”；當出現為家人做晚餐“做得不錯”時，就想到“明天早餐怎么辦”等。強迫意向：感到時間不早有必要晚覺了，但還不肯放下手頭上的工作、學習或家務事，但同時強迫自已必須睡覺，故心理沖突緊張。
　　2、強迫性晚睡行為
　　包括強迫晚睡：如怕完成不了工作、學習任務或家務勞動等而強迫晚睡，以此增加工作、學習或家務勞動時間。強迫洗滌：擔心不清潔或某種傳染病而反復洗手、洗衣服和洗澡。強迫檢查：出門總擔心門窗未關好，門未鎖牢，和反復核對財目是否正確。強迫計數：見到電線桿、臺階、電燈不由自主計數。強迫性禮儀動作：擔心被人誤以為自已“不禮貌”而見面先作揖、點頭哈腰和微笑（皮笑肉不笑）等。
　　強迫性晚睡大多起病緩慢，癥狀遷延，對自身和社會影響較大。有研究顯示，只有20%的患者自行康復。強迫性晚睡患者常伴發(fā)抑制癥、焦慮癥、神經衰弱等，甚至有消極觀念和行為（如自殺等）。
　　重在心理治療
　　強迫性晚睡重在心理治療，因強迫性晚睡主要是由心理社會方面的因素引起，故心理治療對治療強迫性晚睡十分重要。醫(yī)學心理學的理論認為，行為療法是治療強迫性晚睡的首選，它可幫助患者認識到自已對責任的過高要求，糾正患者對危險的過高評估，消除誘發(fā)焦慮、強迫晚睡的行為以及由此產生的負性情緒。
　　行為療法源自于心理治療的理論基礎——行為主義學派，它是由美國心理學家華生（JB.Watson）受巴甫洛夫條件反射學說的啟發(fā)，在1931年發(fā)表的《行為主義者眼光中的心理學》創(chuàng)立了行為主義的理論。換句話說行為治療又稱矯正或學習療法，它是根據行為學習及條件反射理論，消除和糾正異常并建立一種新的條件反射和行為的治療方法。行為治療的一般過程包括確定問題行為的原因、確定矯治目標、制定治療方案和患者自身投入。類型有應答性行為療法、操作性行為療法、替代學習療法和自我調控技術。具體治療方法如下。
　　1、系統脫敏法：
　　這一療法是由南非心理學家沃帕（Wolpe J）于1958年從治療動物實驗性神經癥獲得成功而創(chuàng)立的。用在強迫性晚睡治療為：可在患者晚睡（一般為晚上11點半以后）工作、學習或家務勞動時，由患者本人（或由他人配合）給予熄燈、撥掉網線、收繳學習資料、剝奪家務勞動工具、單房間強制性斷電或患者自我擰痛皮膚肌肉（須用力，可由他人配合）等不良刺激。進行多次刺激后，患者對過晚工作、學習或家務勞動產生厭惡、恐懼情緒，且泛化為對導致晚睡的工作、學習和家務勞動環(huán)境產生厭惡、恐懼，不愿過晚從事上述事務，形成實驗性神經癥。一段時間（約1周）后，患者重新回到晚上工作、學習或家務勞動環(huán)境，11點半前不給予上述刺激，最后患者可恢復到在晚間工作、學習或家務勞動不超過11點半而上床睡覺。
　　2、沖擊法：
　　又稱“灌滿法”，是治療開始即使患者處于他所懷疑、懼怕、不安的環(huán)境中，如果并沒有真正令他擔心的事情發(fā)生，懷疑、懼怕、不安便會減輕而漸漸消失。如：在晚上完成工作、學習或家務勞動后，患者命令自已排除強迫性晚睡觀念和強迫性晚睡行為，自我評價“工作做得很好”、“作業(yè)答題正確”、“家務井井有條”，等到次日（或過一段時間以后）看看“可怕”的事情有沒有發(fā)生（這種患者做事要求完美，所以大多數時候不會有“可怕”的事發(fā)生）。當自我評價對兌后，他們的強迫性晚睡疾病便會自然消失。
　　3、標記獎勵法：
　　又名“代幣法”，是采取獎勵的方法增強所期望的行為，并用不強化（不注意、不鼓勵）的方法使已經建立的不良行為逐漸消失的一種方法。本法需由單位領導、學校教師或家人密切配合。具體操作方法如下。①目標明確：以強迫性晚睡每停止一晚作為獲獎標準。②獎勵標記：根據強迫性晚睡患者的喜好給予口頭表揚、物質鼓勵、真正錢幣、升職等以激起其獲得獎勵的興趣。③堅持兌現：所應允的獎勵標記兌現一定要堅持實現，也不能因個別偶然情況而隨意變動，以此來促進堅定的行為趨向為動機。
　　4、放松法：
　　又名“松弛訓練”，是按一定的練習程序，學習有意識地控制或調節(jié)自身的心理活動，以達到降低機體喚醒水平，調整那些因緊張刺激而紊亂了的功能。①漸進性放松：又稱“肌肉松弛法”，是美國生理學家杰伯克遜（Jacobson）在20年代根據有意識松弛肌肉的同時，情緒也感輕松的身體整體反應現象而創(chuàng)立的一種通過肌肉反復的緊-松循環(huán)練習，促使肌肉放松和大腦皮層喚醒水平下降的一種放松方法。具體如下：患者取舒適的坐位或臥位，循著軀體從上到下的順序，漸次對各部位的肌肉先收縮5-10秒，同時深吸氣和體驗緊張的感覺；再迅速地完全松弛它30-40秒，同時深呼氣和體驗松弛的感覺。如此反復進行，也可只進行某一部位或是全身肌肉一致的緊松練習。練習時間從幾分鐘到20分鐘，可根據訓練肌群范圍靈活運用。本療法無禁忌癥，老少皆宜，已廣為應用。②自主訓練：又稱“自律、自生、自發(fā)訓練”，它是德國腦生理學家格特（Vogt O）在1890年根據自我暗示可以得到類似催眠的放松而提出的，后經德國舒爾茨（Schultz JH）在1905年確立，加拿大盧茲（Luthe W）1969年修訂，現已廣為應用。本法有6種標準程式，即沉重感(伴隨肌肉放松)；溫暖感（伴隨血管擴張）；緩慢的呼吸；心臟慢而有規(guī)律的跳動；腹部溫暖感；額部清涼舒適感。訓練時在心理醫(yī)生指導語的暗示下，患者緩慢地呼吸，從頭到足的逐個部位體驗沉重、溫暖的感覺，即可達到全身放松的目的。也可根據病情選做某一部位或某一程式，如對伴有高血壓的強迫性晚睡者加做前額清涼感訓練；對伴有胃腸不適的強迫性晚睡者加做腹部溫暖感訓練（潰瘍病活動期除外）；對伴有心動過速的強迫性晚睡者加做心臟訓練，在治療強迫性晚睡的同時可提高冠心病的治愈率，鞏固療效。
　　除上述外，治療強迫性晚睡還可酌情采用精神分析療法、詢者中心療法和其它療法（如催眠療法、認知療法、集體心理治療等）。有的需要酌情配合藥物治療（如在醫(yī)生或藥師的指導下口服氯米帕明、舍曲林、文拉法新、丁螺環(huán)酮或安定等藥物；對于難治性強迫性晚睡者還可配合心境穩(wěn)定劑如碳酸鋰等），必要時請精神外科給予手術治療（如采取扣帶回前部切斷術