食管癌根治術(shù)后預防性放療的研究進展

陸進成

在世界范圍內(nèi)，食管癌居腫瘤所致死亡的第6位[1]，我國食管癌每年新發(fā)病例占全世界一半以上，居腫瘤所致死亡的第4位[2]。多年來食管癌療效的提高雖然意義顯著但幅度較小，綜合各期的5年生存率已從70年代的4%提高到目前的14%[3]，為進一步改善食管癌患者的預后，臨床上已經(jīng)進行了多種治療模式的試驗[4-7]。本文就食管癌根治術(shù)后預防性放療適應證和照射范圍的研究進展作一綜述。

1 食管癌根治術(shù)后預防性放療的適應證

自Torek[8]于1913年首例胸中段食管癌成功切除以來，手術(shù)一直是食管癌的首選治療方法[9]。但即使是根治性手術(shù)，術(shù)后很快的局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移仍預示微量腫瘤細胞可能已經(jīng)存在于周邊或遠端組織，這些細胞具有活躍的增殖和侵襲活性，在失去原發(fā)灶分泌的一些生長抑制因子的控制后生長迅速[10]。

雖然食管癌術(shù)后放療早在1953年就被實施于兩例腫瘤未能切除的患者[11], 但直到1978年, Kasai等[12]才發(fā)表回顧性研究結(jié)果：食管癌根治術(shù)后預防性放療患者的5年生存率達35%，明顯高于未行放療的21%，并且對術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者特別有效，5年生存率達88%。此后的回顧性研究多數(shù)認為術(shù)后放療可明顯降低局部復發(fā)率，提高生存率[13]。而食管癌根治術(shù)后預防性放療與單純手術(shù)比較的前瞻性隨機研究直到1991年才被報道[14]，相繼的前瞻性隨機研究均未能肯定食管癌根治術(shù)后預防性放療的優(yōu)勢[15，16]。

然而，肖澤芬等[17，18]將495例胸段食管鱗癌根治性術(shù)后患者，隨機分為單一手術(shù)組(275例)和術(shù)后放療組(220例)。并根據(jù)術(shù)后病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不同狀態(tài)分為3組：A組234 例(47%)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；B組146例(30%)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)1～2枚；C組115例(23%)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)≥3枚。結(jié)果顯示：A組的1、3、5年生存率分別為87%、60%和54%，B組分別為76%、39%和32%，C組分別為65%、26%和14%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。A組與B組，B組與C組比較，生存率差異均有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.001和0.029)。在原發(fā)腫瘤的浸潤深度相同，即均為T3時，不同淋巴結(jié)狀態(tài)的A、B、C組5年生存率分別為83%、29%和11%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。A組與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。在C組中，單一手術(shù)組和術(shù)后放療組的1、3、5年生存率分別為62%、16%、0和68%、33%、19%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.034)。結(jié)論：食管癌根治術(shù)后預防性放療明顯提高了Ⅲ期和pN1患者的生存率。

我們的Meta分析結(jié)果[19]亦顯示：現(xiàn)有證據(jù)尚不能肯定食管癌根治術(shù)后預防性放療的優(yōu)劣性(OR=1.255，95% CI：0.688～2.291)，但對pN1患者進行預防性放療可明顯提高5年生存率(OR=2.199，95% CI：1.331～3.632)。最新的食管癌單純根治術(shù)后多中心長期隨訪資料進一步證實pN1患者出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移的風險較高，須進行輔助治療[20]。

2 食管癌根治術(shù)后預防性放療的照射范圍

食管癌根治術(shù)后預防性放療的傳統(tǒng)照射范圍為吻合口和雙鎖骨上、縱隔及胃左三大淋巴引流區(qū)，依據(jù)是食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移具有雙向性和跳躍性，胸段食管癌不僅可以轉(zhuǎn)移到頸部淋巴引流區(qū)，也可以轉(zhuǎn)移到胃左淋巴引流區(qū)。隨著外科和放療技術(shù)的發(fā)展，目前照射的范圍有縮小趨勢，特別對于根治術(shù)后的吻合口，已不刻意將其包括在照射野內(nèi)，因為照射吻合口雖然可使其復發(fā)率有所降低，但良性狹窄發(fā)生率也相應增加。

喬學英等[21]對102例食管癌根治術(shù)后放療50～60Gy的病例進行分析，大野組(43例)照射范圍為雙鎖骨上、縱隔、吻合口及胃左；小野組(59例)照射范圍根據(jù)病變部位不同而不同：胸上段食管癌為食管瘤床、雙鎖骨上、上中縱隔淋巴引流區(qū)；胸中段食管癌患者為食管瘤床上下各擴大5 cm及縱隔淋巴引流區(qū)(不包括胃左)；胸下段食管癌包括瘤床、隆突下及胃左淋巴引流區(qū)。結(jié)果，全部病例1、3、5年生存率分別為76%、51%、43%，中位生存期為30個月。大野組1、3、5年生存率分別為77%、52%、41%，小野組分別為76%、49%、45%，P=0.884。認為食管癌根治術(shù)后預防性放療時，適當縮小照射范圍不會降低生存率。

陳俊強等[22]認為，下頸部及上縱隔內(nèi)神經(jīng)、淋巴管豐富，大血管、臟器毗鄰復雜，手術(shù)顯露非常困難，淋巴清除不易徹底，是食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復發(fā)最多見的部位。他們的研究結(jié)果揭示：術(shù)后放療大、小野組鎖骨上和中上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與單純手術(shù)組比較差異有統(tǒng)計學意義，但腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學意義，說明術(shù)后放療可降低鎖骨上和上中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。在進一步的分析中發(fā)現(xiàn)術(shù)后大野放療組并未明顯降低腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，考慮為術(shù)后解剖關(guān)系發(fā)生變化，殘胃上提，原有的賁門旁及胃左淋巴區(qū)解剖結(jié)構(gòu)已不復存在；另一方面，該區(qū)域手術(shù)時容易暴露，能夠得到徹底清掃。建議胸段食管癌三野根治術(shù)后預防性放療的靶區(qū)應包括雙鎖骨上、中上縱隔淋巴引流區(qū)及食管瘤床。

我們回顧性分析204例胸段食管鱗癌根治術(shù)后預防性放療患者的臨床資料[23]，結(jié)果顯示：46例上段和中上段(位于中段但侵犯上段)患者中，43例沒有照射胃左淋巴引流區(qū)者無1例出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至手術(shù)病理已有胃左淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的1例患者亦未見轉(zhuǎn)移；下段和中下段(位于中段但侵犯下段)是否照射雙鎖骨上淋巴引流區(qū)的患者出現(xiàn)該部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例分別為2%(1/43)和6%(1/18)(Fisher's精確檢驗法，P=0.516)。因此，我們認為上段和中上段患者可不預防性照射胃左淋巴引流區(qū)，僅照射雙鎖骨上和縱隔淋巴引流區(qū)；下段和中下段患者可不預防性照射雙鎖骨上淋巴引流區(qū)，僅照射胃左和縱隔淋巴引流區(qū)；局限于中段的僅照射縱隔淋巴引流區(qū)。

3 展望

由于食管癌根治性術(shù)后預防性放療患者的失敗原因仍是局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移[12-18]，因此，術(shù)后放化療的策略對于該類患者就顯得十分必要，特別是術(shù)后淋巴結(jié)陽性數(shù)超過3個的患者[18,20]。雖然術(shù)后放化療在其他瘤種的治療中已取得了肯定的療效，但是食管癌根治術(shù)后放化療的治療模式因患者的耐受差和療效不確定等問題，一直有不同意見[24-28]。回顧性研究結(jié)果顯示：食管根治術(shù)后序貫放化療有降低生存率的趨勢[24-25]，而同時放化療和同時放化療+輔助化療卻明顯提高了5年生存率[26-28]。目前，已經(jīng)開展食管癌根治術(shù)后放化療前瞻性研究的單位甚少[28]，尚未見大宗病例報道。

值得注意的是，鱗癌和腺癌在預后和腫瘤侵犯能力等方面均有所不同[29，30]。目前歐美腫瘤臨床實踐指南中，晚期食管鱗癌根治術(shù)后患者的處理不同于腺癌的放療或化療，因臨床資料有限僅推薦觀察，而我國鱗癌病理類型的患者占90%以上，因此，深入開展食管癌，特別是食管鱗癌根治術(shù)后的臨床研究不僅具有重大的學術(shù)價值，而且更具積極的社會意義。

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