胸腺瘤的外科治療(附84例報(bào)告)

王 濱， 唐 進(jìn)， 趙一昕， 張大發(fā)， 周本昊

胸腺腫瘤是最常見的縱隔腫瘤之一，約占縱隔腫瘤的19%～42%[1]，約有20%的胸腺腫瘤并發(fā)重癥肌無力；而80%的重癥肌無力病例有胸腺異常。我院1993年3月至2008年2月共收治84例胸腺瘤，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，就診斷及外科治療等進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共84例，男47例，女37例；年齡12～70歲，平均41歲，其中20～50歲者占66.7%(56/84)。30例患者無臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)或因其他疾病就診時(shí)胸部X線檢查偶然發(fā)現(xiàn)；54例表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣憋、雙上眼瞼下垂、全身無力、呼吸及吞咽困難等。以重癥肌無力癥狀就診者27例，單純性紅細(xì)胞再生不良貧血1例。有重癥肌無力癥狀者根據(jù)Ossrmen分型：I型(眼肌型)14例，Ⅱ型(輕度全身型)7例，Ⅱ型(中度全身型)3例，Ⅲ型(急性暴發(fā)型)1例，Ⅳ型(慢性全身型)2例。術(shù)前X線胸片及CT檢查顯示前縱隔腫塊影，大致呈圓形或橢圓形，其中10例有明顯腫瘤外侵現(xiàn)象。術(shù)前胸部X線未發(fā)現(xiàn)腫物，而經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)腫物者9例。腫瘤位于前上縱隔48例，前中縱隔34例，前下縱隔2例。

1.2 手術(shù)方式 13例采用前外側(cè)切口，15例采用后側(cè)切口，49例采用經(jīng)胸骨正中切口，7例采用頸部加正中切口。手術(shù)盡可能完整的切除包括正常胸腺組織在內(nèi)的全部腫瘤及周圍的脂肪組織，當(dāng)腫瘤外侵至心包、胸膜、肺、無名及上腔靜脈時(shí)酌情行擴(kuò)大切除。本組全胸腺加縱隔脂肪組織切除者74例，其中包括腫瘤外侵行擴(kuò)大切除者，僅胸腺瘤部分切除者5例，探查5例。

1.3 結(jié)果 84例手術(shù)經(jīng)過順利，并經(jīng)病理證實(shí)，病理組織學(xué)Bernatz分型：上皮細(xì)胞為主型32例，淋巴細(xì)胞為主型30例，梭性細(xì)胞型12例，混合細(xì)胞型10例。84例中獲完全切除者74例，切除率為88.0%。按Masaoka臨床分期：I期(腫瘤未侵及包膜)23例，Ⅱ期(腫瘤累及包膜、縱隔脂肪組織或胸膜30例)，Ⅲ期(腫瘤侵及心包、大血管和肺)21例，Ⅳ期(腫瘤廣泛累及胸膜或心包，有淋巴或血行轉(zhuǎn)移)10例。Ⅰ、Ⅱ均完全切除，Ⅲ期行擴(kuò)大切除，Ⅱ、Ⅲ期患者(51例)術(shù)后給予局部放療，Ⅳ期局部放療加全身化療(10例)，防止復(fù)發(fā)。隨訪75例，隨訪率89.29%，隨訪時(shí)間4～10年。術(shù)后5年生存率I、Ⅱ期病例為92%，Ⅲ、Ⅳ期病例為45%。27例重癥肌無力患者中術(shù)后發(fā)生重癥肌無力危象6例，均采用呼吸機(jī)治療，其中氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸者3例，1例術(shù)后第41天死于呼吸衰竭，其余均順利脫機(jī)。1例單純性紅細(xì)胞再生不良貧血者術(shù)后貧血改善，血紅蛋白改善至96 g/L以上。26例胸腺瘤伴重癥肌無力患者獲得隨訪，2例術(shù)后2～3年局部復(fù)發(fā)或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，20例3～5年后逐漸停服抗膽堿酯酶藥，4例術(shù)后仍長期服用抗膽堿酯酶藥物。

2 討論

胸腺瘤好發(fā)于青壯年，這個年齡段胸腺萎縮，被脂肪組織替代。10歲之內(nèi)胸腺參與造血功能，因此兒童發(fā)生胸腺腫瘤者少見。

2.1 胸腺瘤的診斷 胸腺瘤患者的臨床癥狀多無特異性，胸部正側(cè)位X線片能顯示大多數(shù)胸腺瘤，但早期小腫瘤不易顯示；CT則能顯示早期胸腺小腫瘤，并且可判斷浸潤型胸腺腫瘤對縱隔鄰近器官、胸膜和肺實(shí)質(zhì)的浸潤度[2]。本組資料中胸部X線未發(fā)現(xiàn)腫物，而經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)腫物者9例，因此，對疑為胸腺瘤的患者應(yīng)常規(guī)行胸部CT檢查。根據(jù)胸腺腫瘤的好發(fā)部位及胸部X線片、CT檢查基本可以明確診斷；胸部CT檢查并行腫塊的強(qiáng)化，可明確腫瘤的大小及對周圍血管、心包的外侵情況。如患者出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，可采用核磁共振檢查了解腫瘤對上腔靜脈的外侵及腔靜脈梗阻的范圍，也可腔靜脈造影明確梗阻的部位。胸腺瘤易與縱隔型肺癌、胸內(nèi)甲狀腺腺瘤、前縱隔畸胎瘤、惡性淋巴瘤混淆，應(yīng)注意鑒別。

2.2 胸腺瘤的外科治療 胸腺瘤相對生長緩慢且具有低度惡性傾向，故外科手術(shù)應(yīng)為首選。外科手術(shù)原則應(yīng)是包括正常胸腺組織在內(nèi)的全部腫瘤及周圍脂肪組織的完整切除。當(dāng)腫瘤外侵至心包、肺、無名靜脈和上腔靜脈(Ⅲ期)時(shí)，應(yīng)行擴(kuò)大切除，侵犯胸膜時(shí)應(yīng)切除受侵的胸膜。其原因可能與72%的患者前縱隔脂肪內(nèi)含有胸腺組織，40%的胸腺瘤患者可能伴隨各種自身免疫性疾病，如重癥肌無力等有關(guān)。初次手術(shù)切除是否完全，對預(yù)后非常重要[3]。尤其是混合細(xì)胞型腫瘤，腫瘤具有浸潤性生長的傾向[4]，手術(shù)切除更應(yīng)完全。

根據(jù)腫瘤部位選擇手術(shù)切口。可選用頸部切口、前外側(cè)切口、后外側(cè)切口或胸骨正中切口，我們體會經(jīng)胸骨正中切口可充分暴露腫瘤和前縱隔大血管，對合并肌無力和惡性胸腺瘤者，用此切口做胸腺瘤切除及前縱隔組織清掃尤其方便，不僅切除了胸腺瘤，還切除了胸腺或異位胸腺組織中可能隱藏的微小胸腺瘤(直徑<2 cm)，對預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，提高長期生存率有重要意義。術(shù)中分離腫瘤粘連時(shí)，先易后難。必要時(shí)可找到心包，用手指伸入到腫瘤底部探察其與大血管的關(guān)系，先將可切除部分切除。大血管殘留部分最后處理，這樣既充分暴露術(shù)野，又可以仔細(xì)判斷殘留腫瘤與大血管的關(guān)系，術(shù)中即便無法完整切除腫瘤，也應(yīng)盡量切除可切除部分，殘留部分銀夾標(biāo)記，以備術(shù)后放療。

胸腺是一個內(nèi)分泌器官，與自身免疫密切相關(guān)，部分胸腺瘤患者可發(fā)生重癥肌無力。胸腺切除在重癥肌無力治療中的重要地位已得到廣泛認(rèn)可。胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力，術(shù)后應(yīng)配合應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物及激素治療，對排痰不暢、痰多者，霧化吸入與加強(qiáng)抗炎治療，可防止術(shù)后肺不張及肺部感染，以免進(jìn)一步加重呼吸衰竭?？鼓憠A酯酶類藥物過量可引起膽堿能危象，臨床上除有瞳孔縮小，心率慢，眼淚、唾液和痰多，腹痛腸鳴音亢進(jìn)等典型表現(xiàn)，也有呼吸困難、肌無力加重現(xiàn)象，有時(shí)與術(shù)后“肌無力危象”較難鑒別。但無論是發(fā)生膽堿能危象還是肌無力危象，呼吸肌麻痹所致缺氧是共同的，因而術(shù)后密切觀察呼吸情況，必要時(shí)及早氣管插管或氣管切開和機(jī)械輔助呼吸是搶救危象的關(guān)鍵。本組有6例術(shù)后發(fā)生肌無力危象，5例行機(jī)械輔助呼吸后均順利脫機(jī)，死亡1例，可能與早期呼吸機(jī)使用不當(dāng)有密切關(guān)系。胸腺瘤合并肌無力患者，術(shù)后肌無力癥狀的改善往往在6個月至數(shù)年后(眼肌最后恢復(fù))，因此需長期服用抗膽堿酯酶藥物。對惡性胸腺瘤術(shù)中難以完整切除或腫瘤有部分殘留者，術(shù)后進(jìn)行局部放療，可明顯延長患者的生存時(shí)間[5]。

[1] 段德溥.現(xiàn)代縱隔外科學(xué)[M].第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：210.

[2] Tomiyama N，Müller NL，Ellis SJ，et al.Invasive and noninvasive thymoma： distinctive CT features[J].J Comput Assist Tomogr，2001,25(3)：388-393.

[3] Masaoka A，Nagaoka Y，Kotake Y.Distribution of thymic tissue at the anterior mediastinum.Current procedures in thymectomy[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1975，70(4)：747- 754.

[4] Huang HY,.Chen WJ.Malignant thymoma：a review of 44 cases[J].Changgeng Yi Xue Za Zhi，1997，20(3)：174-180.

[5] 田燕雛，趙鳳瑞，束曉根，等.胸腺瘤并重癥肌無力危象的圍手術(shù)期治療[J].中華胸心血管外科雜志，2001，17(1)：42.