不愿用激素 哮喘久不愈

　　最近接診的一位重癥哮喘發(fā)作的少年患者，給我留下了很深的印象。
　　這位患兒15歲，已有6年的哮喘病史，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作哮喘，但患兒平時(shí)卻很少用藥物控制，經(jīng)常是急性發(fā)作時(shí)，便到醫(yī)院緊急“掛水”輸液治療。近來，患兒又有一次重癥發(fā)作，表現(xiàn)為胸悶、喘息、呼吸困難，被送到醫(yī)院搶救。
　　翻看患兒的既往門診病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生曾經(jīng)多次建議該患兒應(yīng)用吸入激素或激素聯(lián)合長效支氣管擴(kuò)張劑（LABA）治療。在與其父母再三交流后，我才得知，其父母從一些書報(bào)中了解到長期應(yīng)用激素有多種副作用，他們還擔(dān)心長期應(yīng)用激素可能影響孩子的發(fā)育，所以，未讓孩子接受長期、規(guī)律的激素治療，導(dǎo)致患兒的哮喘經(jīng)久不愈，甚至愈發(fā)嚴(yán)重。
　　唉，一對愛子心切的父母！但是，他們不知道，這種不聽從醫(yī)生的指導(dǎo)和建議、自作主張的做法，實(shí)際上是害了孩子啊！
　　由于該患兒未能進(jìn)行長期、規(guī)律的吸入激素治療，病情沒有得到良好的控制，并時(shí)而出現(xiàn)急性重癥發(fā)作。一方面，急性發(fā)作時(shí)口服及靜脈激素的使用，反而導(dǎo)致患者這兩種全身激素使用量總體增加；另一方面，哮喘控制不佳，導(dǎo)致氣道炎癥加重，不僅影響生活質(zhì)量，而且其重癥發(fā)作可能危及生命。
　　哮喘患者激素使用率的調(diào)查
　　這種情況在國內(nèi)非常普遍。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院曾經(jīng)隨訪了138位哮喘患者，得出的調(diào)查報(bào)告顯示：哮喘患者激素使用率較低（僅有18例，占13％），其中未持續(xù)使用激素的主要因素有：擔(dān)心激素不良反應(yīng)(82例，占68．3％)；病重時(shí)或發(fā)作時(shí)才用(66例，占55％)；使用有效，認(rèn)為病情已控制或痊愈(62例，占51．6％)；且還因患者年齡及文化程度不同而存在差異，45歲以上及文化程度較低者依從性較高，也就是說，文化程度越高的人，規(guī)范應(yīng)用激素的比率越低。
　　可以看出，大多數(shù)病人的哮喘未得到一個(gè)規(guī)律、完整的治療過程，其大部分原因在于患者或其家屬對激素的治療存在一個(gè)誤區(qū)，即擔(dān)心激素的不良反應(yīng)，從而產(chǎn)生一種恐懼心理，導(dǎo)致未能行激素治療或中途停藥。
　　此外，由于吸入激素的量相對較小，發(fā)揮抗炎作用需要的時(shí)間長，因此，有部分患者發(fā)現(xiàn)吸入激素后，不能即刻改善癥狀，會誤認(rèn)為吸入激素?zé)o效，而無法長期堅(jiān)持應(yīng)用，這也是哮喘患者激素治療中的一個(gè)常見問題。
　　哮喘的炎癥與細(xì)菌感染無關(guān)
　　作為一名臨床工作者，我覺得讓患者及其家屬走出激素治療的誤區(qū)的最佳辦法，就是加強(qiáng)患者及其家屬的健康教育，這也是我愿意在忙碌的工作之余，抽出時(shí)間來寫科普文章的原因。
　　哮喘的形成實(shí)質(zhì)是氣道炎癥的形成，它是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。
　　我們臨床上經(jīng)常會接觸到這樣一些患者及家屬，他們通過醫(yī)生教育、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙等途徑已經(jīng)知曉哮喘是一種氣道慢性炎癥，所以，他們往往在哮喘發(fā)作時(shí)，首先自行服用抗生素治療，或者自己主動(dòng)到附近醫(yī)院要求應(yīng)用抗生素進(jìn)行“消炎”治療，甚至部分社區(qū)醫(yī)務(wù)人員也給予其抗生素處方，并沒有采用激素等充分平喘措施。
　　其實(shí)，“感染”和“炎癥”是兩個(gè)不同的概念。哮喘的慢性氣道炎癥，主要是以變態(tài)反應(yīng)為特征的炎癥，與細(xì)菌感染無關(guān)，抗生素治療無效，糖皮質(zhì)激素是最為主要的炎癥控制藥物。應(yīng)用過多抗生素，不僅僅起不到平喘作用，而且還增加治療費(fèi)用，造成不必要浪費(fèi)和抗生素濫用，更會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。
　　糖皮質(zhì)激素是控制哮喘最有效的藥物
　　迄今為止，糖皮質(zhì)激素是控制氣道炎癥最有效的藥物。全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）及世界各國相關(guān)哮喘診治指南，均將吸入糖皮質(zhì)激素作為控制哮喘的首選藥，并推薦為哮喘長期治療的一線用藥。研究結(jié)果證明，激素可以有效控制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性，減輕哮喘癥狀、降低發(fā)作頻率、減輕發(fā)作嚴(yán)重程度，改善肺功能、提高生命質(zhì)量、降低病死率。
　　糖皮質(zhì)激素主要有三種給藥途徑：靜脈、口服和吸入。前兩者往往用于哮喘的急性發(fā)作或者較為嚴(yán)重的哮喘患者，吸入激素則可直接作用于氣道，減輕氣道炎癥。
　　研究表明，吸入激素通過氣道吸收進(jìn)入全身血液循環(huán)的量非常少，其全身副作用非常小。在TORCH等研究中有報(bào)道，丙酸氟替卡松等吸入激素應(yīng)用能夠增加COPD肺炎的發(fā)生率，然而，2011年，O’Byrne等人采用薈萃分析結(jié)果卻證明了，哮喘患者應(yīng)用吸入激素后，肺炎的發(fā)生率并沒有明顯增加。此外，盡管有回顧性研究報(bào)道，每日應(yīng)用吸入激素丙酸氟替卡松1000ug（或者其它相當(dāng)量的激素），能夠增加糖尿病、肺結(jié)核的發(fā)生概率，但絕大多數(shù)哮喘患者控制病情采用氟替卡松200ug，就能夠較好地控制大多數(shù)哮喘患者癥狀。循證醫(yī)學(xué)的大量證據(jù)已經(jīng)充分證實(shí)了哮喘患者長期合理應(yīng)用吸入激素的安全性和有效性。
　　值得指出的是，由于吸入激素主要是局部用藥，因?yàn)槿梭w本身結(jié)構(gòu)的原因，吸入激素（包括粉劑、氣霧劑以及霧化吸入等類型）的大部分藥物沉積在咽喉部，因此，一些敏感的患者可能會出現(xiàn)聲音嘶啞、口腔念珠菌感染等現(xiàn)象，可以采用漱口的方式，或者采用局部副作用小的ICS，如環(huán)索奈德等，來避免這一問題的出