肩周炎多為“肩袖裂”

　　年過五十的陳老師，在中學(xué)講臺上辛勤耕耘了30余年。一年多前，她開始出現(xiàn)右肩疼痛。一開始，陳老師以為是常年勞累造成的，沒有重視，僅僅是貼了些外用膏藥，依舊像往常一樣工作。但右肩疼痛的癥狀一直沒有緩解，而且逐漸加重，她經(jīng)常在上課寫板書的時候出現(xiàn)右肩疼痛無力，不能上舉等癥狀。尤其在一次帶領(lǐng)學(xué)生外出勞動后，她的癥狀明顯加重，已經(jīng)嚴(yán)重影響到了日常生活。
　　于是，陳老師去附近的醫(yī)院就診，被診斷為“肩周炎”。她先試了西藥、理療和封閉針等保守治療，但常常藥效一過，老毛病就又犯了。陳老師無奈，改成嘗試中醫(yī)的針灸、推拿和小針刀，沒想到非但沒有改善，還出現(xiàn)夜間肩膀痛，尤其是右側(cè)臥睡的時候，常常在深夜痛醒。
　　陳老師的兒子咨詢了大量的醫(yī)療網(wǎng)站后，帶母親來到了長海醫(yī)院骨科汪滋民教授的門診就診。
　　汪教授給陳老師做了詳細(xì)的體檢，發(fā)現(xiàn)陳老師的肩膀痛具有兩個明顯特點：首先是右臂斜向前上方外展到60°～120°之間時，疼痛明顯，而小于或超過這一范圍時疼痛減輕，也就是說，壞了的右肩在活動時有一個“疼痛弧”（圖1）；另一個特點是疼痛和無力相伴，讓雙臂阻抗外旋和外展時，右側(cè)不僅疼痛，還伴有明顯的無力，也就是“岡上肌和岡下肌應(yīng)力試驗陽性”。
　　結(jié)合X線和磁共振等檢查后，汪教授告訴陳老師，她的“肩周炎”其實并非真正的肩周炎，而是“肩袖損傷”。
　　陳老師迷惑了，“肩袖”是什么呢？我沒受過傷呀？肩袖又是如何損傷的呢？
　　汪教授耐心地解釋：肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉。因為它們像衣袖一樣包裹肩關(guān)節(jié)，所以又叫旋轉(zhuǎn)袖，對肩部的功能和穩(wěn)定起著極其重要的作用。
　　肩袖損傷指的是肩袖肌腱的撕裂，如同袖口撕破了（圖2）。在年輕愛運動的人群中，肩袖損傷多與投擲或過頂運動有關(guān)，比如排球，棒球，羽毛球，體操，游泳等項目；較年輕的病人也可能在明顯的外傷后導(dǎo)致肌腱斷裂，從而出現(xiàn)上肢上舉無力的表現(xiàn)；而在老年人中，肩袖撕裂更可能是長時間磨損，肌腱缺血和退變的結(jié)果。陳老師的工作要經(jīng)常舉手寫板書，這個動作容易使肩袖和肩峰的骨質(zhì)發(fā)生磨損，日積月累就很容易出現(xiàn)肌腱的撕裂。
　　陳老師恍然大悟，怪不得自己的毛病一直治不好，原來診斷有誤。
　　汪教授的建議是做關(guān)節(jié)鏡下的微創(chuàng)肩袖修補(bǔ)手術(shù)。
　　
　　微創(chuàng)修補(bǔ)肩袖不留疤
　　
　　陳老師聽說要做手術(shù)，一下子緊張起來。
　　汪教授一邊安慰她不要緊張，一邊繼續(xù)耐心地解釋：陳老師的肩袖損傷比較嚴(yán)重，保守治療無效且有加重的趨勢，只有手術(shù)將破裂的袖口修補(bǔ)好，才有可能讓肩袖重新愈合，疼痛和無力的癥狀才會好轉(zhuǎn)。以往的切開手術(shù)技術(shù)需要較大的切口，而且要劈開三角肌，術(shù)后恢復(fù)慢，現(xiàn)在采用全關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，情況完全不同。手術(shù)時，僅僅在肩膀上開幾個3～5毫米的小孔；在其中一個小孔中插入一個鉛筆樣大小帶有鏡頭和光源的的裝置，關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)可以通過該裝置傳到顯示屏幕；然后通過另外幾個小孔用其他一些器械在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下就可以完成肩袖損傷的修補(bǔ)。這種微創(chuàng)技術(shù)有利于陳老師術(shù)后的恢復(fù)，只需住院2～3天即可出院；手術(shù)感染率低，還不會留下難看的疤痕。
　　
　　一小時祛除多年疼痛
　　
　　汪教授一番耐心細(xì)致的講解打消了陳老師的顧慮，和家人商量后，她決定接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。汪教授擇期為陳老師做了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)。
　　手術(shù)中，當(dāng)汪教授將關(guān)節(jié)鏡引入肩關(guān)節(jié)，“肩周炎”的真相被曝光在關(guān)節(jié)鏡專用顯示器上：肩袖的肌腱從骨頭附著部完全撕裂，如同衣服的袖口被撕破了一樣，肩峰下的滑囊也充血水腫(圖3)。
　　首先是對肩峰下間隙進(jìn)行大掃除。這個間隙是容納肩袖的“房間”，修補(bǔ)肩袖前需要先將“房間”清理干凈。這樣即有利于將需要修補(bǔ)的損傷部位顯露清楚，方便操作；又清除了增生的滑囊，去除了垃圾（炎性介質(zhì)）（圖4）；還磨平了肩峰下增生的骨刺，消除了骨刺進(jìn)一步磨損肩袖的機(jī)制，增大了房間的容積（圖5）。這就是所謂的肩峰下間隙減壓術(shù)，也是手術(shù)的第一步。汪教授細(xì)致麻利的操作著，很快就完成了這一步。
　　手術(shù)的第二步就是做肩袖的松解和評估，為修補(bǔ)肩袖做準(zhǔn)備。這就如同縫件衣服之前先做好設(shè)計紙樣，理想狀態(tài)是能夠輕松地將回縮的肩袖邊緣復(fù)位到原來的附著處——大結(jié)節(jié)上的肩袖足跡，并盡量覆蓋肱骨頭。王教授對陳老師進(jìn)行了仔細(xì)評估，并很快制定了下一步的計劃。
　　手術(shù)進(jìn)入第三步，也是最關(guān)鍵的一步——修補(bǔ)肩袖。為了讓陳老師撕裂的肩袖能更好地愈合，汪教授采用了最新的雙排縫線橋技術(shù)。這就是在一切準(zhǔn)備完畢后植入內(nèi)排帶線鉚釘（圖6A），然后使用過線器械將縫線逐一引過肩袖組織（圖6B），并打結(jié)固定，線尾再交叉拉到大結(jié)節(jié)外側(cè)，植入專門的外排鉚釘固定（圖6C），這樣就把原本撕裂的肩袖重新縫合在了骨面上（圖6D）。在關(guān)節(jié)鏡下做這些針線活，手術(shù)醫(yī)生的手如同熟練的刺繡女工，修補(bǔ)后的肩袖被縫線橋牢固固定在骨面上，并完整覆蓋肱骨頭的上方（圖7），幾個小切口各縫了一針（圖8），手術(shù)結(jié)束。整個手術(shù)僅一個多小時，手術(shù)過程非常順利。
　　術(shù)后第二天，陳老師感覺肩部的疼痛明顯減輕，2天后就出院并按照汪教授制定的計劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
　　3個月后，陳老師來汪教授的門診復(fù)查時，開心地告訴汪教授自己已經(jīng)基本痊愈，肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，抬手過頭及其他活動都和正常手臂一樣，日常的工作與生活已經(jīng)完全不受影響，又能健康地回到講臺上給她的學(xué)生們授課了。臨床檢查也顯示，陳老師右肩的各項功能都恢復(fù)正常，活動完全不受影響（圖9）。陳老師僅是汪教授收治的近千例肩袖損傷患者中的一個，她對術(shù)后的恢復(fù)是非常滿意的。
　　
　　貌似肩周炎，實為肩袖裂
　　
　　汪教授提醒，在日常生活中，如果出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛或者功能障礙，人們第一個想到的就是“肩周炎”。事實上肩周炎醫(yī)學(xué)上指的是“凍結(jié)肩”，學(xué)名叫做“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”。它與肩袖損傷的不同點是：1.以疼痛和活動受限為主，力弱的癥狀不明顯；2.肩關(guān)節(jié)和手臂在各個方向的主動被動活動均受限，不似肩袖損傷主要是主動外展、外旋無力；3.病程有自限性，也就是說往往一段時間（半年到一年）后能自愈。
　　“凍結(jié)肩”的發(fā)病率也并不高，只有2%左右；而肩袖損傷的發(fā)病率是肩關(guān)節(jié)疾病中最高的，研究發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷的發(fā)病率隨著年齡的增長明顯上升，40歲以下的人群發(fā)病率為4%，40～60歲的人群發(fā)病率為28%，60歲以上人群的發(fā)病率為54%。有幾項科學(xué)研究證明，60歲以上的老年人出現(xiàn)肩痛癥狀，有近60%的可能性是肩袖撕裂。這主要是因為以前國內(nèi)醫(yī)學(xué)界對肩袖損傷這種毛病存在認(rèn)識誤區(qū)，將其歸入“肩周炎”的范疇，一味地保守治療，導(dǎo)致肩袖損傷成為漏診、誤診較多的疾病。不幸的是，這些被誤診為“肩周炎”的患者還在醫(yī)生的指導(dǎo)下按照肩周炎康復(fù)鍛煉，如“爬墻”等，或人為地強(qiáng)行手法松解肩關(guān)節(jié)。這些康復(fù)手段都會造成肩袖裂口繼續(xù)擴(kuò)大，加重傷情，導(dǎo)致不同程度的肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)僵硬，長期疼痛還可以導(dǎo)致抑郁癥，神經(jīng)衰弱。一旦形成巨大的不可修復(fù)的肩袖撕裂，就會導(dǎo)致患肢致殘，肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，很多病人最終只能接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)才能緩解病情。
　　
　　人過40，先考慮肩袖傷
　　
　　“早診斷，早干預(yù)”對肩袖撕裂尤為重要。40歲以上中老年人群，或更為年輕的人群在外傷后，出現(xiàn)肩膀痛，尤其是手舉過頭疼痛加重，伴有無力感，首先要懷疑肩袖損傷，需盡早到大醫(yī)院骨科找運動損傷方面的醫(yī)生診治。輕度撕裂的肩袖損傷一般可以通過理療、功能鍛煉、藥物等保守治療控制延緩病情發(fā)展，但已經(jīng)撕裂的肩袖組織一般無法愈合。而癥狀明顯的大型或巨大型撕裂、外傷引起的全層撕裂以及保守治療3個月仍無效的患者，則應(yīng)及早進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，將撕裂的肩袖縫回到骨頭上，才能使肩袖愈合。手術(shù)后再經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)治療，患者多能恢復(fù)功能。
　　
　　汪滋民，上海長海醫(yī)院骨科主任助理，關(guān)節(jié)外科副主任，副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師。從事關(guān)節(jié)外科和運動醫(yī)學(xué)10余年，擅長關(guān)節(jié)鏡和運動損傷的微創(chuàng)治療，小切口人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)等。在肩袖損傷、肩周炎、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療和膝關(guān)節(jié)損傷韌帶重建方面開展多項技術(shù)創(chuàng)新。還擅長關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療肘關(guān)節(jié)僵直、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、網(wǎng)球肘；踝關(guān)節(jié)撞擊征和滑膜炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；股骨髖臼撞擊征、早期股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤等。專家門診時間：周二上午；周三全天。個人網(wǎng)頁：wangzimin.haodf.com。