不賣(mài)藥就是好醫(yī)院?jiǎn)?

　　 如果有一天，藥品不再是醫(yī)院和醫(yī)生的利益來(lái)源，而僅僅是救死扶傷的工具，那么，醫(yī)院就會(huì)變得更具有公益性，醫(yī)生就會(huì)變得更加高尚嗎？
　　
　　 這個(gè)假設(shè)被討論了三年，直到國(guó)務(wù)院近日頒布了最新的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，將破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”明確為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并力求推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的“深水區(qū)”改革，涉及公立醫(yī)院根本利益變革的最后一錘才終于落地。
　　
　　 上世紀(jì)八九十年代，為提高公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和盈利水平，發(fā)揮其市場(chǎng)作用，減輕國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼的負(fù)擔(dān)，醫(yī)院可通過(guò)銷(xiāo)售藥品來(lái)增加收入的政策被確定下來(lái)，至今，藥房收入成為公立醫(yī)院的重要利潤(rùn)來(lái)源。但與此同時(shí)，藥房收入的主要方式——藥品加成卻逐漸表現(xiàn)出其負(fù)面作用，為增加這部分盈利，醫(yī)院和醫(yī)生不惜頻繁開(kāi)出“大處方”，以增加藥品總量的方式提高加成收入，因此，近年來(lái)，看病貴、買(mǎi)藥貴的呼聲不絕于耳。
　　
　　 當(dāng)藥品加成被視為罪惡之源時(shí)，公立醫(yī)院卻又不得不飲鴆止渴。據(jù)2007年北京市衛(wèi)生局做出的公立醫(yī)院核算調(diào)查顯示，公立醫(yī)院虧損比例高達(dá)80%以上，在財(cái)政撥款無(wú)法填補(bǔ)巨大漏洞的現(xiàn)實(shí)困境之下，繼續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為無(wú)奈的選擇。
　　
　　 “公立醫(yī)院的改革是塊‘硬骨頭’。”衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺曾公開(kāi)表態(tài)，衛(wèi)生部已下定決心，再深的水也要趟?！笆濉逼陂g將理順公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。2012年，全國(guó)300個(gè)試點(diǎn)縣將先行試驗(yàn)，力爭(zhēng)2013年在縣級(jí)醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開(kāi)。
　　
　　 根據(jù)衛(wèi)生部公開(kāi)信息，目前，已經(jīng)有17個(gè)城市被列為醫(yī)改重點(diǎn)試點(diǎn)城市，其中包括實(shí)行“藥房托管”的山東濰坊、江蘇南京和安徽蕪湖，實(shí)行“零差率銷(xiāo)售”的寧夏銀川，實(shí)行“零售購(gòu)藥”的深圳等。
　　
　　 長(zhǎng)久以來(lái)，在醫(yī)和藥之間一直存在著千絲萬(wàn)縷的利益關(guān)系，如何切斷這條利益鏈成為醫(yī)改的重大難題，況且，切斷后，“大處方”能否消失？斷了奶的公立醫(yī)院又該如何生存？
　　
　　 醫(yī)藥能分開(kāi)？
　　
　　 蔡國(guó)斌：我認(rèn)為醫(yī)藥分開(kāi)本身是很正確的做法，是醫(yī)改的重頭戲，靠賣(mài)藥來(lái)維持醫(yī)院的收入不利于醫(yī)院的良性發(fā)展。醫(yī)藥分開(kāi)后，藥品可以到社會(huì)上去采購(gòu)，這樣就取消了很多中間加價(jià)的環(huán)節(jié)，老百姓可以獲得實(shí)惠。具體可以借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)：公立醫(yī)院可以將發(fā)展醫(yī)療項(xiàng)目作為今后的重點(diǎn)，當(dāng)然，在投入上也需要國(guó)家給予更多的資金支持。各地的藥房可以分渠道處理，公立醫(yī)院準(zhǔn)備一些重要的、急用的藥品，市場(chǎng)上也應(yīng)該有一些醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，解決基本用藥問(wèn)題，形成市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和調(diào)節(jié)機(jī)制。
　　
　　 趙平：醫(yī)藥當(dāng)然應(yīng)該分開(kāi)，但前提是政府要給醫(yī)院提供足夠的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)，做這個(gè)事情要撤多少補(bǔ)多少——撤掉多少藥品加成，就應(yīng)該補(bǔ)足多少財(cái)政經(jīng)費(fèi)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入主要來(lái)自于什么？沒(méi)有設(shè)備、手術(shù)，只能靠藥品。當(dāng)然，政府也做過(guò)承諾，不會(huì)降低醫(yī)務(wù)人員的薪酬，但公立醫(yī)院那么大的財(cái)政漏洞怎么辦？這是必須解決的問(wèn)題。
　　
　　 陳珞珈：政府早就明確了醫(yī)藥分開(kāi)的思路，但事實(shí)上卻又操作不了，據(jù)我所知，目前沒(méi)有一家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥分家，沒(méi)有分或者說(shuō)根本分不開(kāi)。我認(rèn)為必然要“以藥補(bǔ)醫(yī)”，不能讓老百姓拿錢(qián)來(lái)補(bǔ)這一塊，政府要拿出這一塊撥款來(lái)又有困難，所以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”一直進(jìn)退維谷。
　　
　　 溫建民：我持懷疑態(tài)度，財(cái)政補(bǔ)貼不足，醫(yī)院長(zhǎng)期虧損，再取消藥品加成，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員如何生存？我認(rèn)為目前沒(méi)有好的辦法能實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)。如果藥房托管，付費(fèi)方式進(jìn)行改革，矛盾就會(huì)轉(zhuǎn)嫁在醫(yī)務(wù)人員身上，會(huì)損害醫(yī)務(wù)人員的利益和積極性，如果醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的利益無(wú)法得到保障，醫(yī)改是不可能成功的。
　　
　　 朱恒鵬：沒(méi)有可行性，肯定是行不通的，因?yàn)獒t(yī)藥分開(kāi)的方向是錯(cuò)的。醫(yī)院通過(guò)賣(mài)藥獲利，其利潤(rùn)構(gòu)成包括三部分：一是按政府規(guī)定，醫(yī)院按招標(biāo)價(jià)采購(gòu)藥物后，可以加價(jià)15%，也就是藥品加成。二是藥品供應(yīng)商給醫(yī)院的返利。三是藥品供應(yīng)商給醫(yī)生的回扣。取消了藥品加成后，藥品供應(yīng)商與醫(yī)院、醫(yī)生的關(guān)系并未因此改變，只能說(shuō)減少了第一種利潤(rùn)，增加后兩種利潤(rùn)。
　　
　　 醫(yī)改的關(guān)鍵在于提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使其成為醫(yī)院、醫(yī)生的主要收入來(lái)源，逐步減少藥品供應(yīng)商的回扣空間。要解決看病貴、看病難的問(wèn)題，關(guān)鍵是要開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，允許醫(yī)生自由流動(dòng)，最終形成以民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、公立醫(yī)院為補(bǔ)充的格局，再配之以全民醫(yī)保、醫(yī)保付費(fèi)等機(jī)制，方是治本之策。
　　
　　 孫東東：“以藥補(bǔ)醫(yī)”是政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政撥款嚴(yán)重不足造成的。對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政撥款主要有：一、直接財(cái)政撥款。二、轉(zhuǎn)移支付。三、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。只要政府財(cái)政撥款不足，醫(yī)院就必須要自己想辦法解決經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，醫(yī)和藥之間的關(guān)系就斬不斷。
　　
　　 現(xiàn)在實(shí)行的“藥房托管”是治標(biāo)不治本，會(huì)造成病人新的負(fù)擔(dān)，因?yàn)榘阉幏客泄芙o企業(yè)，企業(yè)本身就是要盈利的，又養(yǎng)了一群人，而且托管的企業(yè)只賣(mài)自己代理的藥，不賣(mài)別人代理的藥，或者從中加價(jià)，比公立醫(yī)院的藥品加成還要多，所以，在政府的管理體制沒(méi)有改的情況下，一些措施最后都不會(huì)有好的結(jié)局。
　　
　　 醫(yī)藥分開(kāi)能否遏制“大處方”現(xiàn)象？
　　
　　 蔡國(guó)斌：我認(rèn)為是可以遏制“大處方”現(xiàn)象的。因?yàn)槿∠幤芳映梢院螅t(yī)藥回扣會(huì)大大減少，用藥多少就不牽涉醫(yī)院和醫(yī)生的收益了，“大處方”沒(méi)有了存在的理由，這從用藥合理性的角度來(lái)說(shuō)是更加科學(xué)的，總的來(lái)看，方向是好的。
　　
　　 溫建民：能夠遏制，但沒(méi)有提出配套政策也遏制不了多少，“大處方”不光是因?yàn)橐运庰B(yǎng)醫(yī)引起的，原因很復(fù)雜，包括醫(yī)院的盈利收入、醫(yī)務(wù)人員的待遇問(wèn)題等，如果沒(méi)有一整套的政策來(lái)平衡各方關(guān)系，只是把所有希望都寄托在醫(yī)藥分開(kāi)上，是不現(xiàn)實(shí)的。
　　
　　 朱恒鵬：醫(yī)藥分開(kāi)并不能實(shí)際減輕患者的看病成本，也不能杜絕或緩解醫(yī)生靠過(guò)度用藥謀利的問(wèn)題。這是因?yàn)?，醫(yī)藥分開(kāi)后，政府財(cái)政補(bǔ)貼一定會(huì)增加，政府如果按藥品銷(xiāo)售量給予補(bǔ)貼，無(wú)異于鼓勵(lì)醫(yī)院多用藥。而如果按固定數(shù)額補(bǔ)貼，又會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)院多賣(mài)高價(jià)藥，以獲得更多返利。因此，醫(yī)藥分開(kāi)并不能從根本上解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”的頑疾，患者必然會(huì)像過(guò)去一樣承擔(dān)高藥價(jià)，或者是較高的檢查費(fèi)用。
　　
　　 孫東東：醫(yī)藥分開(kāi)可以緩解“大處方”的問(wèn)題，但如果診療的問(wèn)題不解決，“大處方”不可能從根本上被遏制，因?yàn)殚_(kāi)“大處方”有各種方法，不只是藥品，還可以是診斷、治療、服務(wù)等，總之，不解決醫(yī)院的利益來(lái)源問(wèn)題是不可能根除“大處方”的。
　　
　　 醫(yī)藥分開(kāi)后，公立醫(yī)院虧損會(huì)加劇嗎？
　　
　　 蔡國(guó)斌：第一，衛(wèi)生部專(zhuān)門(mén)設(shè)立了公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制這個(gè)課題，包括政策的推行，使公立醫(yī)院不僅在一些虧損上得到了減補(bǔ)，同時(shí)在人頭費(fèi)上面得到了落實(shí)，醫(yī)院應(yīng)該更多地考慮業(yè)務(wù)精準(zhǔn)的問(wèn)題，而不是在經(jīng)濟(jì)問(wèn)題上考慮過(guò)多。第二，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入在逐年增加，2012年，政府的衛(wèi)生投入占GDP的3.4%，這是相當(dāng)大的進(jìn)步了。
　　
　　 趙平：藥品收入占醫(yī)院收入相當(dāng)大的部分，醫(yī)院可以完全聽(tīng)從政府的安排，但希望政府有足夠的補(bǔ)貼，補(bǔ)足財(cái)政的漏洞。取消了藥品加成，公立醫(yī)院的收入就減少了很多，虧損自然是要增加的，這個(gè)責(zé)任就落在了政府的頭上。
　　
　　 溫建民：會(huì)加劇公立醫(yī)院收入的減少，造成很大的問(wèn)題，國(guó)家得先把公立醫(yī)院的虧損補(bǔ)足了，包括明補(bǔ)和暗補(bǔ)，光補(bǔ)明的不行，一些該提高的收入都要補(bǔ)足了。例如，醫(yī)務(wù)人員的編制要擴(kuò)充，工資待遇和特殊崗位津貼要提高，不能再用上世紀(jì)90年代的標(biāo)準(zhǔn)了，要不醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員沒(méi)辦法活。
　　
　　 朱恒鵬：公立醫(yī)院的虧損肯定會(huì)加劇的。要辦好公立醫(yī)院，應(yīng)該大大精簡(jiǎn)公立醫(yī)院數(shù)量。同時(shí)，必須建立一個(gè)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主體、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局。一方面要放開(kāi)社會(huì)資本進(jìn)入，另一方面應(yīng)該放開(kāi)大部分公立醫(yī)院，將其推向市場(chǎng)，使其成為自負(fù)盈虧、自主經(jīng)營(yíng)、自主用人、自主分配的市場(chǎng)主體。