掌側(cè)可調(diào)式鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端骨折

高益，王斌，徐建達，彭立波，侯為林，瞿玉興

(常州市中醫(yī)醫(yī)院 骨科，江蘇常州 213003)

橈骨遠端骨折是指距離橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是臨床上常見的骨折，約占全身骨折的17%［1］。此類骨折患者以骨質(zhì)疏松的老年人居多，故易發(fā)生關(guān)節(jié)面的塌陷，且臨床上又缺乏相應(yīng)復(fù)位手段，常導(dǎo)致術(shù)后療效不佳。為探討橈骨遠端掌側(cè)可調(diào)式鎖定加壓鋼板(ALCP)治療橈骨遠端骨折的臨床治療效果，現(xiàn)將我院收治的16例橈骨遠端骨折報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者16例，其中男4例，女12例;年齡53～71歲，平均62.7歲;右側(cè)9例，左側(cè)7例，均為閉合性骨折。致傷原因:跌傷9例，交通事故7例。骨折AO分型:A3型 2例，B1型1例，B3型2例，C1型8例，C2型3例。受傷至手術(shù)時間為2～5 d，平均3.4 d。術(shù)前X 線資料:掌傾角 -10°～8°，平均 1.4°;尺偏角3°～17°，平均8.4°;橈骨高度為 1 ～8 mm，平均 5.3 mm;關(guān)節(jié)面移位塌陷2～7 mm，平均4.6 mm。

1.2 手術(shù)方法

圖1 橈骨遠端掌側(cè)ALCP示意圖Fig 1 Conceptual diagram of ALCP

對于閉合復(fù)位失敗或復(fù)位后殘留移位達以下標準者采用手術(shù)治療:(1)掌傾角丟失＞15°或負角(即背傾角);(2)尺傾角丟失＞15°或負角(即橈傾角呈Madelung畸形);(3)關(guān)節(jié)面臺階＞2 mm;(4)橈骨短縮＞2 mm;(5)側(cè)方傾斜丟失＞10°。采用臂叢麻醉，取仰臥位，患者患肢外展、前臂旋后位放于手術(shù)桌上。預(yù)先適當手法復(fù)位，初步糾正橈骨莖突長度、掌傾角和尺偏角，而后自近橈骨莖突處，沿腕橫紋弧向橈側(cè)腕屈肌肌腱表面，向近端延伸作8～10 cm弧形切口。切開皮膚、皮下組織，于腕屈肌橈側(cè)分離進入，向兩側(cè)牽開保護橈動脈、正中神經(jīng)，縱向切開旋前方肌，骨膜下剝離，顯露骨折端及關(guān)節(jié)面。適度牽引，用克氏針臨時固定關(guān)節(jié)面主要骨塊，選取適當長度ALCP(圖1a)，先于遠端橈側(cè)柱、中間柱置入兩枚鎖定螺釘，再緊貼滑動孔槽遠端置入滑槽釘?shù)珪翰恍o，緊貼可調(diào)槽遠端插入調(diào)節(jié)扳手，根據(jù)其導(dǎo)向鉆孔插入固定軸，旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)扳手撐開骨折遠端關(guān)節(jié)面至滿意位置(圖1b)，旋緊滑槽釘固定，置入剩余鎖定螺釘，仔細沖洗后于骨缺損處植骨。常規(guī)C型臂X線機下透視，觀察骨折復(fù)位情況。術(shù)后于切口內(nèi)常規(guī)放置皮片引流，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防感染3～6 d，術(shù)后第1天拔除皮片后開始伸手、握拳等功能鍛煉，對于C型骨折，術(shù)后石膏固定腕關(guān)節(jié)于功能位，術(shù)后3周拆除石膏行腕關(guān)節(jié)的主被動屈伸活動。對所有病例進行隨訪，根據(jù)Dienst標準［2］行腕關(guān)節(jié)功能評估(表1)。

表1 Dienst功能評估標準Tab 1 Dienst functional assessment standard

2 結(jié) 果

本組所有病例都得到4～9個月隨訪，平均5.9個月。所有骨折均骨性愈合，愈合時間為9～14周，平均11.8 周。術(shù)后掌傾角6°～14°，平均9.3°;尺偏角 16°～22°，平均19.4°;橈骨高度為7 ～13 mm，平均 10.7 mm;關(guān)節(jié)面軸向無短縮。術(shù)后Dienst功能評估:優(yōu)11例，良4例，可1例，優(yōu)良率93.75%。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)血管損傷、感染、骨不連、鋼板斷裂等并發(fā)癥，僅1例于術(shù)后出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)皮膚麻木，并于術(shù)后9周恢復(fù)。典型病例見圖2。

圖2 患者，女性，62歲，術(shù)前X線片示C2型橈骨遠端骨折(a、b)，運用橈骨遠端掌側(cè)ALCP固定后X線片示橈骨關(guān)節(jié)面塌陷復(fù)位良好，掌傾角、尺偏角糾正滿意(c、d)Fig 2 A 62 years old female patient，whose preoperative X-ray shows a C2 type distal radius fracture，while the postoperative X-ray shows that the articular facet is reduced，and the palmar-obliquity-angle and ulnar-deviation-angle are good

3 討 論

3.1 橈骨遠端掌側(cè)ALCP的應(yīng)用特點

首先，橈骨遠端掌側(cè)ALCP具有普通鎖定加壓鋼板的特點:(1)可同時應(yīng)用普通螺釘和鎖定螺釘，達到加壓-鎖定的雙重功能;(2)對局部的骨質(zhì)要求不高，具有角穩(wěn)定性及較好的軸向穩(wěn)定性，可有效避免骨折再移位，防止螺釘切割;(3)相當于內(nèi)固定支架而發(fā)揮作用，降低了對骨膜血運的破壞;(4)鎖定螺釘僅單皮質(zhì)就可提供良好的固定效果，這就避免了因螺釘過長而進入關(guān)節(jié)或突破橈骨背側(cè)皮質(zhì)后對伸肌腱的刺激和磨損［3］。同時，掌側(cè)骨床平坦，鋼板置入后旋前方肌能夠覆蓋其上，術(shù)后反應(yīng)小。Leung等［3］研究認為，掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療背側(cè)移位的不穩(wěn)定橈骨遠端骨折優(yōu)于背側(cè)鋼板固定。國內(nèi)學者研究也認為，只有背側(cè)粉碎超過橈骨掌背側(cè)直徑50%，失去背側(cè)支撐或背內(nèi)側(cè)骨塊無法復(fù)位或需修復(fù)撕裂的腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶，才選擇背側(cè)切口入路［4］。

其次，橈骨遠端骨折因多發(fā)于老年人，其干骺端或關(guān)節(jié)面多有粉碎，橈骨常有短縮，月骨關(guān)節(jié)面常塌陷于干骺端松質(zhì)骨內(nèi)。宋海濤等［5］認為橈骨的長度未恢復(fù)，使尺骨相對較長，可導(dǎo)致一系列生物力學改變，最終出現(xiàn)嚴重的腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。另外，橈骨遠端三柱理論［6］也認為，中柱月骨窩的塌陷是導(dǎo)致遠期腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因，故術(shù)中對月骨關(guān)節(jié)面的高度恢復(fù)至關(guān)重要。本組患者應(yīng)用ALCP，術(shù)中通過旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)扳手撐開骨折遠端關(guān)節(jié)面，不僅使橈骨高度及中柱長度得到了有效的恢復(fù)和支撐，而且其操作簡單、可靠，分析這可能是本組患者術(shù)后Dienst功能評估優(yōu)良率達93.75%的主要原因。

3.2 手術(shù)體會

首先，應(yīng)用掌側(cè)ALCP固定的對象常為骨質(zhì)疏松的老年患者，故在復(fù)位過程中應(yīng)盡量避免使用骨膜剝離器撬撥骨塊或關(guān)節(jié)面，因為橈骨遠端為松質(zhì)骨，這樣將引起骨質(zhì)進一步壓縮，造成骨缺損加重。同時，應(yīng)按照操作規(guī)程先固定遠端鎖釘，再以鋼板解剖弧度撬撥恢復(fù)掌傾角。如果先固定近端，遠端鎖釘極易進入關(guān)節(jié)，掌傾角往往也恢復(fù)欠佳。在旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)扳手撐開遠端關(guān)節(jié)面時應(yīng)由助手牽引骨折遠端，并緩慢、逐漸撐開，以避免遠端鎖定螺釘穿透關(guān)節(jié)面進入關(guān)節(jié)。B2型骨折系經(jīng)關(guān)節(jié)面橈骨背側(cè)骨折，如應(yīng)用本鋼板則不能直接在直視下復(fù)位，故未入本組。C型骨折粉碎缺損程度重，需要植骨維持關(guān)節(jié)面的復(fù)位平整和軸向的支撐，對于明顯的背側(cè)骨缺損，可以在背側(cè)作一輔助小切口行植骨，本組中1例C3型骨折即采用背側(cè)輔助切口植骨。另外，對于少數(shù)C2型及大多數(shù)C3型骨折，因其關(guān)節(jié)面骨塊常很難應(yīng)用螺釘固定，且常發(fā)生橈骨遠端高度的明顯丟失，故不適合運用本鋼板治療，而可選用有限內(nèi)固定加外固定架治療。鞠杰等［7］運用HoffmannⅡ外固定支架治療橈骨遠端骨折27例，其中C3型骨折19例，術(shù)后平均隨訪11.5個月，取得了良好的臨床效果。

目前自體骨植骨被認為是植骨的“金標準”，然而其來源有限且存在供區(qū)并發(fā)癥，使得其應(yīng)用受到限制。本組中，僅兩例患者選擇取自體髂骨植骨。近年來，可注射磷酸鈣骨水泥(calcium phosphate cement，CPC)得到廣泛研究，其固化時不發(fā)熱、易塑形、可產(chǎn)生足夠的抗壓強度，且可被骨組織逐漸吸收［8］，可將其注射到骨折部位起黏合作用，使植骨更加充分、均勻。本組中1例C2型骨折患者術(shù)中應(yīng)用CPC，避免了行背側(cè)輔助切口植骨。張曉峰等［9］運用羥基丁酸-羥基戊酸共聚物復(fù)合羥基磷灰石(PHBV/HA)的納米纖維材料修復(fù)兔橈骨骨缺損，取得了滿意的效果，提示納米材料在骨科植骨中的運用可能具有廣闊的前景。

綜上所述，掌側(cè)ALCP治療橈骨遠端骨折是一種安全有效的方法，值得臨床推廣，但術(shù)中應(yīng)遵循操作規(guī)程，防止內(nèi)固定失敗。

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