病理院外會診原因分析及對策

陸珍鳳，夏 春，夏秋媛，印洪林，馬 捷，石群立，周曉軍

(衛(wèi)生管理)

病理院外會診原因分析及對策

陸珍鳳，夏 春，夏秋媛，印洪林，馬 捷，石群立，周曉軍

病理會診在各家醫(yī)院呈明顯上升趨勢。文中結(jié)合臨床病理科長期工作的具體實踐經(jīng)歷，對病理會診現(xiàn)象增多的原因、出現(xiàn)的問題進行簡要分析，并對解決這些問題提出相應(yīng)的建議。

病理會診;借片;原因分析;建議

0 引 言

病理診斷在許多器質(zhì)性疾病的診斷中至今仍被認為是最為重要的標(biāo)準(zhǔn)［1］，而病理切片是病理醫(yī)師診斷的重要依據(jù)，具有法律效應(yīng)。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施，舉證倒置，病理切片在醫(yī)療糾紛中的重要作用，特別是在醫(yī)院醫(yī)療安全管理工作中的地位和作用越來越重要。近年來，病理科的醫(yī)療工作量不斷增加，院外病理會診的病例也明顯增多，現(xiàn)對會診的原因進行分析。

1 病理會診借片增多的常見原因

1.1 工作量因素 近年來，病理工作得到全社會的高度重視，各大醫(yī)院病理科的工作量正在逐步增加，相應(yīng)的來我院病理會診及院外會診現(xiàn)象也增加，特別是近5年會診病例明顯增多，見圖1、圖2。

圖1 1990－2011年本院會診病例統(tǒng)計數(shù)曲線圖Figure 1 Cases of pathologic consultations in our hospital from 1990 to 2011

圖2 1990－2011年外借切片會診病例統(tǒng)計數(shù)曲線圖Figure 2 Cases of pathologic slice borrowing from 1990 to 2011

1.2 社會因素 隨著醫(yī)學(xué)知識的普及和生活水平的提高，病理診斷的重要性逐步突顯出來。當(dāng)遇到有病理檢查結(jié)果時，患者及其家屬希望得到更多確切的診斷內(nèi)容、治療方法及疾病預(yù)后等相關(guān)信息，由此引發(fā)借片院外會診現(xiàn)象。

1.3 臨床因素 臨床醫(yī)師對疾病尤其是腫瘤的病理依賴性越來越強，不僅良惡性性質(zhì)要判斷準(zhǔn)確，而且腫瘤的分類也要明確，然而基層醫(yī)療單位病理科醫(yī)技力量相對薄弱，致使臨床醫(yī)師對本單位病理診斷報告難于滿足臨床疾病的治療需求，由此引起病理會診。此外，本院臨床醫(yī)師當(dāng)遇到有外院病理診斷的患者時，對其他醫(yī)院的病理診斷不認可，要求患者借片來本院病理科再次確診，而后采取相應(yīng)的治療措施。

1.4 病理科因素 有些情況下病理醫(yī)師在病理診斷時，診斷用語存在不確定性如“考慮”“懷疑”“不排除”等，造成患者疑惑，從而引發(fā)會診。由于病理診斷風(fēng)險高，基層醫(yī)院的病理科醫(yī)師經(jīng)驗不足，對疑難病例請求病理專家會診。有文獻報道［2］，來自三級乙等以下醫(yī)療單位病理科室的會診病例占64.3%，而三級甲等醫(yī)院者僅占7.9%。此外，因病理科技術(shù)力量薄弱，制片質(zhì)量欠佳而導(dǎo)致診斷困難或無法進行病理診斷，也是引起會診的因素之一。有文獻報道，因切片原因而需要會診者占21.1%［2］。有的病理科室設(shè)備條件有限，無法開展病理特殊檢查項目(如免疫組化，分子病理，電鏡技術(shù))，需要其他醫(yī)院幫助進行特殊病理檢查，由此而會診。有文獻統(tǒng)計因免疫組織化學(xué)技術(shù)問題而需要會診者占63.8%［2］。

1.5 其他因素 當(dāng)遇到對原單位病理報告有醫(yī)療糾紛時，少數(shù)患者或其家屬要求通過上級醫(yī)院的病理學(xué)專家進一步鑒定，引發(fā)會診。

2 病理會診借片出現(xiàn)的問題

2.1 病理切片損失 基層醫(yī)院無專人管理病理切片或因科室儲存條件差，偶爾會出現(xiàn)病理切片丟失損壞的現(xiàn)象，當(dāng)遇到患者外借切片會診時，因找不到切片而產(chǎn)生醫(yī)療矛盾。還有一些患者借片后，因保管不當(dāng)而丟失或損壞切片，在索要押金時產(chǎn)生矛盾。

2.2 病理切片的歸屬問題 病理切片的歸屬在法律上并無明確的規(guī)定?；颊咴诮杵瑫r需要交納一定的押金，患者常會產(chǎn)生異議。

2.3 增加科室工作量 按照中華醫(yī)學(xué)會編著的臨床技術(shù)操作規(guī)范［3］，當(dāng)患方來借切片時，首先確定借片人的身份，然后從資料庫中查找患者的病理號，取對應(yīng)的切片，科主任進行切片診斷的復(fù)查，填寫借片申請單，患方簽字，收取押金;當(dāng)患方還切片時，病理科工作人員要清點切片數(shù)，退還押金，了解會診后診斷意見，最后把切片歸入資料庫中，由此可見病理借片會診工作的增多也增加了病理科室的工作量。

2.4 病理會診結(jié)論的反饋 為了更好提高病理診斷水平，核實本單位病理診斷結(jié)果，借片醫(yī)院要求患者把會診結(jié)果告知借片的原單位，有些患者因會診結(jié)果與借片單位不一致產(chǎn)生意見或認為無告知義務(wù)，還片時不愿意告知會診醫(yī)院的病理會診診斷結(jié)論。

3 問題的解決

3.1 制訂借片制度 病理切片資料是病理醫(yī)師診斷的依據(jù)，對病理切片的借閱每個病理科室應(yīng)該按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》(病理學(xué)分冊)的要求，結(jié)合本科室的具體情況，制訂可行的借片會診制度。對來會診的切片資料進行登記，妥善保存，以便患者歸還給原單位。對外借診斷的切片，應(yīng)按借片手續(xù)進行辦理，并且告知病理切片保存完好的重要性［4］。

3.2 明確病理切片資料的歸屬 雖然法律未明確規(guī)定病理資料的歸屬問題，但《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第2條規(guī)定:病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、影像、切片等資料的總和，所以病理切片是病歷資料的一部分，理應(yīng)由醫(yī)院歸檔保管。當(dāng)遇到那些自認為病理切片屬于自已的患者或家屬，病理科工作人員應(yīng)熟練的運用相關(guān)的法規(guī)，耐心進行解釋工作，從而打消患方的錯誤想法。2002年4月最高人民法院頒發(fā)了《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中第四條第八款作了因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟的舉證倒置之規(guī)定，對于具有診斷依據(jù)的切片、蠟塊等如在保存期內(nèi)因未能妥善保存而遺失，病理科不能舉證，需要承擔(dān)其法律后果，由此可見，病理切片的歸屬應(yīng)當(dāng)是醫(yī)院，醫(yī)院有責(zé)任和義務(wù)管理和妥善保存病理切片［5］。

3.3 建立和諧的醫(yī)患關(guān)系 在新醫(yī)學(xué)模式下［6］，醫(yī)師的治療不能只以疾病為中心，醫(yī)患之間不應(yīng)為醫(yī)生—機器—病人的生冷關(guān)系，而要以患者為中心，用醫(yī)務(wù)人員所掌握的豐富醫(yī)學(xué)知識細心解答，把醫(yī)患之間相互信任，置于平等的地位作為協(xié)調(diào)和改善醫(yī)患關(guān)系的前提，努力做到醫(yī)方誠，患方信。對于外借切片和前來會診的患者或其家屬，病理科的工作人員在工作中熱情接待，對患者的一些疑問做好耐心解釋工作，通過相互溝通讓患者感到病理科的工作時刻為患者著想，消除患者的不信任感，特別對會診后的結(jié)論反饋意見，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知這些反饋信息對患者的診斷、治療及愈后有積極的指導(dǎo)作用，讓患者意識到告知會診結(jié)論的重要性。

3.4 提高病理診斷技術(shù)水平 病理醫(yī)師應(yīng)提高業(yè)務(wù)水平，盡量用正確術(shù)語，減少使用“考慮”“疑為”等不確定詞匯，減少患者的恐懼和疑惑心理。另外，呼吁有關(guān)部門借鑒國外有益經(jīng)驗，盡快建立我國醫(yī)師保險制度，從而為病理醫(yī)師消除后顧之憂，使得病理醫(yī)師真正放開工作。病理技術(shù)人員應(yīng)遵守中華醫(yī)學(xué)會編著的臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊中的操作規(guī)范，注意傳幫帶教工作，對醫(yī)技人員進行規(guī)范化培訓(xùn)，多學(xué)習(xí)，多實踐，互相切磋切片的心得。每天進行抽查切片，發(fā)現(xiàn)不合格切片及時重切，確保外借切片的質(zhì)量。也可以定期舉辦各種比賽和學(xué)習(xí)班，請優(yōu)勝者在全國病理技術(shù)會上交流［7］，對一些特殊組織如淋巴結(jié)、皮膚、骨髓等［8－9］，請有經(jīng)驗的老師傳授心得體會和注意事項。

3.5 建立病理診斷會診中心 有些醫(yī)院未開展如電鏡等新技術(shù)，分子病理或免疫組化應(yīng)用的抗體種類有限，一些本來可以通過以上技術(shù)得到確診的病例而無法診斷，特別對一些交界性病變的切片，不同專家的診斷意見可能不一致［10］。因此，可以在一些較大的城市集中最強的技術(shù)力量，建立專門解決疑難病理會診的區(qū)域性病理會診中心，以消除多家病理診斷結(jié)論不一致的問題，盡量減少不必要的會診。

3.6 發(fā)展遠程病理會診 隨著網(wǎng)絡(luò)傳輸技術(shù)及其醫(yī)學(xué)可視化水平的不斷發(fā)展，遠程醫(yī)療會診作為一種新興醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于醫(yī)療診斷和治療。遠程病理學(xué)則是遠程醫(yī)學(xué)的一個重要分支［11］，是遠程醫(yī)學(xué)中的專科服務(wù)模式，在國內(nèi)外的發(fā)展及應(yīng)用已逐漸被重視，通過高質(zhì)量和高分辨率的數(shù)字化全切片圖像(虛擬切片)可以保存和遠程傳遞，進行遠程病理會診。在遠程病理會診時，申請會診醫(yī)師和會診專家在一起共同完成病理診斷，可以解決疑難病例的診斷問題，有利于提高基層醫(yī)院的病理診斷水平，為邊遠地區(qū)醫(yī)療單位或患者提供診斷咨詢服務(wù)，可避免借片出現(xiàn)的各種問題?？傊?，這種異步病理遠程會診的方式不僅打破了時空的限制，而且方便對切片隨時調(diào)用，反復(fù)觀察，是目前較為理想的遠程病理診斷模式。

［1］ 印洪林，周曉軍，陸珍鳳.如何做好病理會診工作［J］.中華病理學(xué)雜志，2008，37(12):863-865.

［2］ 陸珍鳳，印洪林，杜 軍，等.12206例外院病理會診分析［J］.中華病理學(xué)雜志，2009，38(10):678-681.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會編著.臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學(xué)分冊［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:6-7.

［4］ 陸珍鳳，馬恒輝，夏 春，等.病理會診切片管理中的常見問題及對策［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2011，24(8):856-858.

［5］ 楊國斌.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)面臨的新挑戰(zhàn)［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2012，25(2):113-118.

［6］ 趙龍坡，楊連君，陳 瑋，等.病理借片會診現(xiàn)象增多的倫理學(xué)分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20(5):89-90.

［7］ 中華病理學(xué)雜志編輯委員會.病理診斷技術(shù)新進展研討班(常規(guī)技術(shù))會議紀(jì)要［J］.中華病理學(xué)雜志，2006，35(3): 136-137.

［8］ 趙麗輝，冷東明，孫振柱.不同組織病理切片中常見的問題與對策［J］.診斷病理學(xué)雜志，2010，17(3):231.

［9］ 唐 源，李俸媛，劉衛(wèi)平.淋巴結(jié)常規(guī)制片技術(shù)體會［J］.臨床與實驗病理學(xué)雜志，2008，24(2):235-236.

［10］ 劉彤華.國內(nèi)診斷病理發(fā)展的機遇與挑戰(zhàn)［J］.中華病理學(xué)雜志，2005，34(8):466-467.

［11］ 朱晨雁，施華強.遠程病理診斷的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢［J］.診斷病理學(xué)雜志，2010，17(1):49-53.

Analysis of potential causes for the increase of pathology consultation

LU Zhen-feng，XIA Chun，XIA Qiu-yuan，YIN Hong-lin，MA Jie，SHI Qun-li，ZHOU Xiao-jun
(Department of Pathology，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China)

A boosting trend of pathology consultations has been observed in recent years.The current study is dedicated to analyze the primary reasons of and underlying problems in the process of slice borrowing and returning.Based on our clinical experiences of pathologic practice，this study aims to propose several feasible recommendations and solutions.

Pathology consultation;Pathological slice borrowing;Analysis of reasons;Recommendations

R197.32

A

1008-8199(2012)08-0852-03

江蘇省博士后科研資助計劃B類基金(0601024B)

210002南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院病理科(陸珍鳳、夏春、夏秋媛、印洪林、馬 捷、石群立、周曉軍)

周曉軍，E－mail:zhouxj1@yahoo.com.cn

2012-04-26;

2012-06-13)

(責(zé)任編輯:繆 琴;英文編輯:郭聯(lián)慶)