中西醫(yī)結(jié)合治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎臨床療效觀察

王小鵬 謝水華

（1 江西中醫(yī)學(xué)院2009 級(jí)研究生 南昌330006；2 江西省南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 南昌330003）

膝關(guān)節(jié)是人體各關(guān)節(jié)中滑膜最多、關(guān)節(jié)面最大和結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，由于滑膜廣泛并位于肢體較表淺部位，故遭受損傷的機(jī)會(huì)較多，主要是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)外傷和多種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷及病變?cè)斐傻囊唤M綜合征，治療后復(fù)發(fā)率較高。本文回顧性調(diào)查了南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下術(shù)治療60 例創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，以中醫(yī)病證評(píng)判療效標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)隨訪資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以探討中西醫(yī)結(jié)合治療創(chuàng)傷性滑膜炎的療效及影響療效的因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2009 年10 月～2011 年10 月，南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科收治的75 例創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎的患者，除15 例失去聯(lián)系不能隨訪外，其余60 例均得到隨訪。60 例患者中男34 例，女26例，均為單膝，平均年齡（42.3±7.63）歲，病程3 d～3個(gè)月，平均（1.54±0.24）個(gè)月，體重54.4～72 kg，平均（60.32±5.27）kg。中醫(yī)辨證分型：氣滯血瘀型16例，風(fēng)寒濕阻型12 例，脾腎不足型14 例，痰濕結(jié)滯型18 例。合并半月板損傷24 例，行關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)11 例、部分切除術(shù)5 例、半月板縫合術(shù)8 例；交叉韌帶損傷5 例，均行膝關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱移植的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)；內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷7 例，4 例行切開(kāi)帶線錨釘修復(fù)術(shù)，3 例石膏托外固定制動(dòng)，自行修復(fù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性：關(guān)節(jié)受傷后迅速腫脹，逐漸加重，膝關(guān)節(jié)周?chē)募∪獗Ｗo(hù)性痙攣，伸屈受限，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，關(guān)節(jié)局部溫度增高，全身可有低熱。慢性：關(guān)節(jié)腫脹，膨隆，酸痛，活動(dòng)受限，肌肉萎縮，滑膜肥厚，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，肥厚的滑膜觸之有摩擦音，有輕壓痛，關(guān)節(jié)穿刺為淡紅色或淡黃色液，表面無(wú)脂肪滴。病程長(zhǎng)者可存在關(guān)節(jié)韌帶松馳，關(guān)節(jié)軟骨軟化。膝關(guān)節(jié)MRI 顯示膝關(guān)節(jié)積液。證候分類(lèi)依據(jù)：（1）氣滯血瘀型：傷后即腫，腫脹較甚，按之如氣囊，廣泛瘀斑，疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛劇烈，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦。（2）風(fēng)寒濕阻型：進(jìn)行性反復(fù)性腫脹，按之如棉絮，游走性痛為風(fēng)重，重墜腫甚為濕重，固定冷痛劇烈為寒重，舌淡，苔白，脈弦滑。（3）脾腎不足型：腫脹持續(xù)日久，面色少華，納呆便溏，肌肉萎縮，膝軟無(wú)力，舌紅光，脈細(xì)無(wú)力。（4）痰濕結(jié)滯型：腫脹持續(xù)日久，肌肉硬實(shí)，筋粗筋結(jié)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，舌淡，苔白膩，脈滑[1]。

1.3 治療方法 中藥內(nèi)服：（1）氣滯血瘀型：活血化瘀，加減桃紅四物湯。（2）風(fēng)寒濕阻型：健脾利濕，獨(dú)活寄生湯加減。（3）脾腎不足型：健脾利濕消腫，加減桂附地黃丸。（4）痰濕結(jié)滯型：溫陽(yáng)利濕化痰，五苓散合二陳湯。水煎服，7 劑為1 個(gè)療程，治療2～3個(gè)療程。手術(shù)治療：所有患者的創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎均經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)鏡探查確認(rèn)，所有患者均由南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院操作熟練專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行操作，手術(shù)技術(shù)規(guī)范。手術(shù)步驟如下：

1.3.1 手術(shù)入路 所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后，采用6 個(gè)入路完成，分別是外上、內(nèi)上、前外、前內(nèi)、后外和后內(nèi)側(cè)入路。后關(guān)節(jié)腔有20%的滑膜量，用80 mL 左右的液體充盈關(guān)節(jié)后，在做前方入路之前，先將后方入路做出，充水后用銳性穿刺器帶管向前內(nèi)方穿刺，退出穿刺器，見(jiàn)套管內(nèi)有水流出即證明進(jìn)入了后關(guān)節(jié)間隙。

1.3.2 滑膜切除 滑膜切除之前，首先對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)地探查，與一般的關(guān)節(jié)探查相同。探查從髕上囊開(kāi)始，經(jīng)內(nèi)外側(cè)側(cè)隱窩-股脛關(guān)節(jié)-內(nèi)、外側(cè)半月板周?chē)?交叉韌帶周?chē)?，最后觀察后關(guān)節(jié)腔。刨削遵循一定的順序進(jìn)行滑膜切除。髕上囊滑膜量大，病變較典型，取活檢后從此處開(kāi)始切除。首先經(jīng)前外入路進(jìn)鏡觀察，經(jīng)外上入路或前內(nèi)入路切除髕上囊遠(yuǎn)端、內(nèi)側(cè)隱窩的滑膜。內(nèi)側(cè)隱窩較表淺，經(jīng)前外側(cè)入路切除，而外側(cè)隱窩由于股骨外髁較高的緣故，較深、較大，應(yīng)該從前外和外上兩個(gè)入路觀察和手術(shù)，髕上囊近端的滑膜離前外入路較遠(yuǎn)，從此入路觀察視野不清的情況下，改用外上入路觀察，前外入路刨削。切除股脛關(guān)節(jié)腔的滑膜。從常規(guī)的前內(nèi)和前外入路完成這一步驟，包括髁間窩、半月板邊緣及下方、脂肪墊表面的滑膜和后關(guān)節(jié)腔的一小部分滑膜。半月板下方和軟骨滑膜交界處的滑膜用彎曲的刨刀切除；對(duì)于半月板外后方及內(nèi)后方邊緣的滑膜，可采用經(jīng)典入路觀察，分別從前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)進(jìn)刨刀切除，也可切除腘肌囊部的滑膜，切除后關(guān)節(jié)腔的滑膜。髁間窩清理干凈后，從前內(nèi)進(jìn)鏡，經(jīng)前交叉韌帶外側(cè)、股骨外髁內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板后角之間進(jìn)入后外關(guān)節(jié)腔，再?gòu)暮笸馊肼愤M(jìn)刨削刀，切除后外關(guān)節(jié)腔的滑膜；相反，經(jīng)前外進(jìn)鏡，經(jīng)后交叉韌帶內(nèi)側(cè)、股骨內(nèi)髁外側(cè)和內(nèi)側(cè)半月板后角進(jìn)入后內(nèi)關(guān)節(jié)腔，后內(nèi)入路進(jìn)刨刀，切除后內(nèi)關(guān)節(jié)腔的滑膜。

1.3.3 注意事項(xiàng) 在做探查時(shí)，止血帶可暫時(shí)不充氣，這樣既可為下一步的手術(shù)操作節(jié)省止血帶時(shí)間，也因滑膜保持了血運(yùn)使其鏡下滑膜的形態(tài)更典型。液體要有足夠的高度，達(dá)手術(shù)部位平面的1～1.7 m。

1.3.4 術(shù)后處理 關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置負(fù)壓引流管。術(shù)后患肢加壓包扎顯著減少出血量。術(shù)后次日可開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，在出血量較少和疼痛較輕時(shí)，開(kāi)始練習(xí)屈伸活動(dòng)；在能耐受的情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、大腿肌肉訓(xùn)練和負(fù)重行走。術(shù)后10 d 左右拆線，一般2 周患者關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍超過(guò)90°，指導(dǎo)患者做主動(dòng)屈伸功能鍛煉，術(shù)后4 周應(yīng)恢復(fù)到手術(shù)前的活動(dòng)范圍[2]。

2 療效觀察

2.1 療效評(píng)估方法 對(duì)60 例患者進(jìn)行隨訪, 經(jīng)電話預(yù)約后面談并進(jìn)行體檢。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定[1]：治愈：疼痛腫脹消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，浮髕試驗(yàn)陰性，3 個(gè)月及半年無(wú)復(fù)發(fā)者。好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)腫痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善。未愈：癥狀無(wú)改善，并見(jiàn)肌肉萎縮或關(guān)節(jié)強(qiáng)硬。

2.2 臨床療效 治愈50 例，好轉(zhuǎn)8 例，未愈2 例，治愈率為83.3%，總有效率為96.7%。所有隨訪患者中，除2 例患者膝關(guān)節(jié)癥狀和功能沒(méi)有改善外，58例膝關(guān)節(jié)功能均有不同程度的改善和提高，癥狀有所減輕或消失。

2.3 影響療效的相關(guān)因素 按照患者的性別、年齡、病程、辨證分型、合并半月板損傷情況進(jìn)行分組，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定療效，見(jiàn)表1。結(jié)果表明中藥聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡術(shù)療效與患者性別、年齡、辨證分型、合并半月板損傷情況相關(guān)性不明顯（P ＞0.05），但與病程的不同有顯著差異（P ＜0.05），具有相關(guān)性。

表1 治療后相關(guān)因素組間療效比較 例

2.4 不良反應(yīng) 所有創(chuàng)傷性滑膜炎患者治療后無(wú)明顯并發(fā)癥和合并癥。2 例治療后無(wú)明顯改善均為病程超過(guò)了60 d，經(jīng)過(guò)再次關(guān)節(jié)鏡清理及中藥內(nèi)服外敷后，癥狀得到緩解，功能得到改善。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎屬“痹癥、鶴膝風(fēng)”的范疇[3]。如清代高秉鈞《瘍科心得集》云：“鶴膝風(fēng)者，以膝腫而月行腿枯細(xì)，如鶴膝之形而名之也。此癥有二：有發(fā)之暴者為水鶴膝；有發(fā)之緩者為旱鶴膝?！贝瞬《嘁蛲饬χ聜ゲ?，脈絡(luò)受損，血不循經(jīng)，溢于脈外而為瘀血；瘀血阻絡(luò)、筋脈凝結(jié)，風(fēng)寒濕邪侵入機(jī)體，郁滯患處；濕凝成痰，痰瘀互結(jié)，凝滯經(jīng)脈為腫為僵為硬；筋脈失養(yǎng)，筋節(jié)攣縮使關(guān)節(jié)功能障礙。中醫(yī)對(duì)膝關(guān)節(jié)性滑膜炎的認(rèn)識(shí)僅作為膝部腫脹、疼痛證候，腫脹從“瘀血”、“水濕”辨證，疼痛從“痹證”辨證。外傷導(dǎo)致脈絡(luò)損傷，血溢脈外，瘀血阻滯，不通則痛。脾主運(yùn)化，肺主宣化，通調(diào)水道，腎主氣化，脾、肺、腎失調(diào)則水濕運(yùn)化失常，濕為痰之漸，痰為濕之聚，痰濕互結(jié)凝聚，阻于經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)、肌肉之間，腎陽(yáng)虧損，氣化不行，水濕積聚，筋骨失養(yǎng)，故局部腫脹疼痛。早期損傷者多表現(xiàn)為氣血瘀滯，瘀而發(fā)熱，局部疼痛腫脹明顯，皮膚有燒灼感。慢性期多表現(xiàn)為腫脹酸痛，皮膚?白，肌肉輕度萎縮，且反復(fù)發(fā)作，依據(jù)體質(zhì)與臨床表現(xiàn)，可分為氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕阻型、脾腎不足型、痰濕結(jié)滯型。中藥治療起效往往相對(duì)較慢，但持續(xù)服用具有較好的效果。

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎系急性外傷或慢性勞損等刺激而產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)滑膜的無(wú)菌性炎性反應(yīng)，退變引起的滑膜炎的發(fā)病因素還與年齡、遺傳代謝、肥胖及膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)改變、激素分泌、其他藥物的作用相關(guān)。病理表現(xiàn)為滑膜的充血、水腫及滑膜增厚或機(jī)化粘連，因組織間滲透壓改變，關(guān)節(jié)液的吸收與分泌失衡，產(chǎn)生大量滲液，同時(shí)滑膜細(xì)胞活躍而產(chǎn)生大量黏液素，滲液中含有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、膽紅素、脂肪黏液和纖維素，滑膜及軟骨浸泡在積液中，受到炎性物的刺激，反過(guò)來(lái)加重滑膜水腫，關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高，靜脈及淋巴回流受阻，形成惡性循環(huán)。關(guān)節(jié)鏡術(shù)治療滑膜炎的作用機(jī)理：（1）關(guān)節(jié)內(nèi)增生變性的滑膜可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下清理，有害物質(zhì)的產(chǎn)生可以得到有效的減輕。（2）大量液體關(guān)節(jié)內(nèi)沖洗，帶走有害物質(zhì)，滑膜減少了炎性物質(zhì)的刺激，增生性滑膜也隨著減輕，有利于滑膜的正常修復(fù)[4]。（3）合并的半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷或退變、韌帶損傷可以在關(guān)節(jié)鏡下得到有效的治療。（4）有效降低了關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，改善血液及淋巴系統(tǒng)循環(huán)。中醫(yī)辨證施治聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡術(shù)治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎是療效確切、操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、痛苦少、恢復(fù)快的治療方法，值得臨床推廣。鑒于本研究的隨訪病例數(shù)有限，較難對(duì)其它可能影響中藥聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡術(shù)治療后療效的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，如合并交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷等這些問(wèn)題尚待今后進(jìn)一步研究。

[1]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社,1994.185

[2]敖英芳.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004.94-96

[3]崔國(guó)有,宋澤新.四妙散加味配合溫針灸治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,23(2)：60

[4]張繼源,肖瑾,陳建福,等.膝關(guān)節(jié)滑膜炎的關(guān)節(jié)鏡治療[J].大理學(xué)院學(xué)報(bào),2005,15（S1）：15-16