四妙丸加味治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

張秋霞 陳鎮(zhèn)秋

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣州510405）

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所引起的一組疾病。臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥，及由此而引起的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形。隨著人民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改善，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年增高，若未經(jīng)適當(dāng)治療，最終通常發(fā)展為痛風(fēng)性腎病。該病急性發(fā)作期用傳統(tǒng)西藥療效可靠，但由于其嚴(yán)重的胃腸道刺激、肝腎損傷、骨髓抑制等副作用，使得臨床應(yīng)用受到一定限制。自2010 年以來(lái)我們應(yīng)用四妙丸加減治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者38 例，觀察其對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對(duì)血尿酸、血沉和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的調(diào)節(jié)代謝作用，并與西藥秋水仙堿、別嘌呤醇及扶他林或西樂(lè)葆治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者40 例作對(duì)照。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院門(mén)診符合急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的78 例患者，除外其他各種原因的繼發(fā)性高尿酸血癥。將其隨機(jī)分為兩組：治療組38例，其中男35 例，女3 例，年齡（45.2±7.8）歲，病程3 d～12 年，平均（5.7±4.5）年；對(duì)照組40 例，男36例，女4 例，年齡（43.4±8.3）歲，病程5 d～15 年，平均（6.8±5.4）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)顯著性（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《風(fēng)濕病中西醫(yī)診療學(xué)》[1]和衛(wèi)生部藥政局1993 年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中關(guān)于痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：（1）急性關(guān)節(jié)炎或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為單個(gè)關(guān)節(jié)，或第一跖趾關(guān)節(jié)、單側(cè)跗間關(guān)節(jié)，或非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹；（2）可疑或已證實(shí)的痛風(fēng)結(jié)節(jié)；（3）血尿酸增高；（4）排除因腎病、血液病、癌癥等引起的繼發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和其他類型的關(guān)節(jié)炎以及丹毒。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有心、肺、肝、腎等臟器功能不全者；（2）年齡＞70 歲以上者；（3）晚期關(guān)節(jié)重度畸形、僵硬、喪失勞動(dòng)能力者。

1.4 治療方法 兩組均予低嘌呤飲食，禁酒，忌食高蛋白類、動(dòng)物內(nèi)臟、豆類等食物，多飲水，也可多喝茶。

1.4.1 治療組 采用中藥內(nèi)服：以四妙丸為基本方加味：蒼術(shù)，黃柏，薏苡仁，牛膝，忍冬藤，土茯苓，萆薢，車前子，金錢草，山慈姑，秦艽，木瓜。每日1 劑，水煎取汁300 mL 分3 次溫服，每次100 mL。7 d 為1 個(gè)療程。

1.4.2 對(duì)照組 采用西藥內(nèi)服：予秋水仙堿每日2次，每次2 片（2.0 mg），飯后口服（如腹瀉嚴(yán)重即停服）；別嘌呤醇片100 mg，每日3 次；疼痛難忍服用扶他林（飯后）25 mg 或西樂(lè)葆200 mg，每天2 次。7 d 為1 個(gè)療程，所有患者每周復(fù)診1 次。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察臨床癥狀、體征變化及有無(wú)藥物不良反應(yīng)。用藥前及1 個(gè)療程結(jié)束后次日作血尿酸、血沉及白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)。不良反應(yīng)主要觀察患者治療期間的胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹瀉）及過(guò)敏反應(yīng)等。

1.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬定。顯效：關(guān)節(jié)紅腫熱痛消失，局部無(wú)任何反應(yīng)，活動(dòng)如常，血尿酸降至正常范圍；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)腫脹消減，疼痛緩解，血尿酸下降，但未至正常范圍；無(wú)效：關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀改善不明顯，活動(dòng)仍受影響，血尿酸未下降。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組顯效24 例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效3 例，有效率為92.10%；對(duì)照組顯效17 例，好轉(zhuǎn)12 例，無(wú)效11 例，有效率為72.50%。兩組療效比較，差異有顯著性意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 例

2.2 兩組血尿酸、血沉及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 兩組組內(nèi)治療前后比較血尿酸、血沉及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異均有顯著性意義（P ＜0.05）；治療后兩組間比較血尿酸、血沉差異有顯著性意義（P ＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組，而血白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)顯著性意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血尿酸、血沉及白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化 (±S)

表2 兩組患者血尿酸、血沉及白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化 (±S)

注：與同組治前比較，△P ＜0.05；與對(duì)照組比較，*P ＜0.05。

組別 n 時(shí)刻 血尿酸(μmol/L)血沉(mm/h)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）治療前 527.32±40.56 49.71±14.112.78±2.80對(duì)照組28治療后 435.33±37.31△ 30.33±11.8△7.79±2.15△治療前 546.34±53.42 52.40±13.5113.07±2.65治療組36治療后 343.20±27.42△*19.90±9.52△*5.95±2.27△

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組出現(xiàn)3 例惡心欲嘔，無(wú)其他不良反應(yīng)；治療組未見(jiàn)不良反應(yīng)。兩組間比較差異無(wú)顯著性意義。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種異質(zhì)性疾病，是由于嘌呤代謝異常所引起。急性期以關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)，血尿酸濃度過(guò)高沉積于關(guān)節(jié)而引起紅、腫、熱、痛等癥狀[4]。西醫(yī)治療主要為促進(jìn)尿酸排泄和抑制尿酸合成以控制高尿酸血癥，以及對(duì)癥止痛等為主要方法。由于本病難以根治，易反復(fù)發(fā)作，需要長(zhǎng)期服藥治療。西藥由于其不良反應(yīng)較大，患者的依從性較差，限制了其應(yīng)用。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)的“痹證”、“痛風(fēng)”、“白虎歷節(jié)”范疇，而急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎則類似于中醫(yī)學(xué)的“濕熱痹”。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)：急性期關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，以及患者多形體肥胖、喜食膏粱厚味之品并易被膏粱厚味所誘發(fā)等特點(diǎn)，考慮患者的體質(zhì)為痰濕素盛、兼有郁熱，其病機(jī)特點(diǎn)主要為濕熱下注，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“傷于濕者，下先受之?！闭?yàn)闈裥在呄拢滓u陰位，所以痛風(fēng)患者多發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，而且內(nèi)側(cè)多見(jiàn)。濕熱流注關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，不通則痛，因而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的疼痛、紅腫等，日久可致關(guān)節(jié)畸形。根據(jù)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎“濕、熱”的病癥特點(diǎn)，治療的原則當(dāng)為清熱利濕通絡(luò)，因此筆者采用清熱利濕的經(jīng)典方劑四妙丸加味治療本病。方中黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝為四妙丸原方，其中黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，主入下焦；蒼術(shù)主入脾胃，內(nèi)燥脾濕，又散外濕，二藥相伍，為治療濕熱痹癥之要藥；薏苡仁清熱利濕、健脾舒筋，牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，引藥下行，四藥合用是主治下肢濕熱引起的足膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛、萎軟麻木之癥的常用方劑；濕重者加土茯苓、車前子、金錢草利濕泄?jié)?，?qū)濕邪由小便而出，開(kāi)濕濁排泄通道；另加忍冬藤清熱解毒通絡(luò)，治筋骨疼痛；木瓜祛濕疏筋，專治濕痹；萆薢祛風(fēng)利濕，分清瀉濁，治風(fēng)濕頑痹；秦艽祛風(fēng)除濕，通利經(jīng)絡(luò)，清理絡(luò)中之濕：全方清熱化濕、通絡(luò)鎮(zhèn)痛，降低血尿酸，從而達(dá)到治療目的。據(jù)現(xiàn)代藥理研究顯示，黃柏[5]有抗菌消炎、改善血液循環(huán)的作用；土茯苓[6]能降低血尿酸；秦艽能溶解尿酸并解除尿酸所致疼痛；生薏苡仁、金錢草[7]有顯著的利尿作用，能使尿液變?yōu)閴A性，促使泌尿系結(jié)石的溶解，減少晶體聚集程度，有預(yù)防結(jié)石形成及復(fù)發(fā)的作用[8]；車前子使人體內(nèi)的水分排出量增加，并增加尿素、尿酸及氯化鈉的排除；山慈菇含秋水仙堿，具有秋水仙堿樣作用[9]，泄?jié)徇€可防止痛風(fēng)后關(guān)節(jié)畸形、腎結(jié)石以及腎臟病變的發(fā)生。

本組資料顯示，四妙丸加味治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效以及降尿酸效果均較西藥組明顯，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，表明本方是治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效方法之一。但其具體的作用靶點(diǎn)不明確，缺乏基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，值得進(jìn)一步研究，以利今后開(kāi)發(fā)有效治療痛風(fēng)方劑的良好途徑。

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