反流性咽喉病患者嗓音聲學特征分析＊

吳修法 徐潔潔 喬明哲 楊翠方 孫榮榮 胡環(huán)宇 吳虹

反流性咽喉?。╨aryngopharyngeal reflux disease，LRPD）是指因胃內(nèi)容物異常反流至食管上括約肌以上的咽喉部而引起的一系列臨床癥候群。耳鼻咽喉科門診患者中約10%存在反流性咽喉?。?］，但目前該病在耳鼻咽喉科尚未引起足夠重視，因其癥狀和體征缺乏特異性而易與慢性咽炎、慢性喉炎等疾病混淆。據(jù)國外文獻報道［2～4］，80%～95%的LPRD 患者伴有聲嘶癥狀，表明LPRD 患者存在嗓音損害，但目前國內(nèi)有關LPRD 患者嗓音聲學研究的報道較少。本研究通過分析LPRD 患者的嗓音聲學特征，探討反流性咽喉病是否可導致嗓音損害及嗓音聲學分析在LPRD 臨床診斷中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選擇2010年8月至2011年6月在江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科門診就診的LPRD 患者，排除呼吸道感染、理化因素、煙酒嗜好、周圍器官（扁桃體、鼻、口、牙）炎癥、變應原、過度用聲等導致的慢性咽喉炎，排除咽喉良惡性腫瘤、精神神經(jīng)系統(tǒng)性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。均根據(jù)Wake Forust醫(yī)學院嗓音疾病診療中心的反流癥狀指數(shù)（the reflux symptom index，RSI）量表［5］作為反流性咽喉病的診斷標準篩選，所有患者以RSI量表中9項指標（聲嘶，清嗓，痰多或鼻涕倒流，吞咽梗阻感，飯后或躺下咳嗽，呼吸不暢，煩人的咳嗽，咽喉異物感，燒心、胸痛或胃痛）進行自我評分，每項0～5分，0分為無癥狀，5分為最嚴重，篩選RSI總評分≥13分的45名患者作為LPRD 組，其中男18例，女27例；年齡24～70歲，平均47±10.21歲，病程2月～8年，平均22.82±44.28月，所有入選患者進行硬管喉鏡檢查。選擇健康受試者36例作為對照組，其中男14例，女22例；年齡24～71歲，平均37±11.67歲，均發(fā)聲正常，均為非職業(yè)用嗓人員，排除咽、喉、鼻部及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無煙酒嗜好。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 檢測方法 采用德國艾克松（XION）公司的DIVAS嗓音分析系統(tǒng)對兩組受試者進行嗓音聲學檢測，環(huán)境噪聲40dB（A），受試者采用自然舒適立位，發(fā)聲時口距話筒約30cm。先采用系統(tǒng)中音域分析模塊進行測試：首先選擇低音量進行采樣，以平時言語音調(diào)最小聲強平穩(wěn)發(fā)元音／a：／，再以此點為標準逐次降低音調(diào)及升高音調(diào)以最小的音量發(fā)／a：／，每次均持續(xù)3～5 秒；然后選擇高音量進行采樣，以言語音調(diào)最大聲強平穩(wěn)發(fā)元音／a：／，再以此點為標準逐次降低音調(diào)及升高音調(diào)以最大的音量發(fā)／a：／；獲取音域圖及相關聲學參數(shù)值（最小聲強、最大基頻）。再以平時言語音調(diào)平穩(wěn)發(fā)元音／a：／，持續(xù)7～8秒，取聲樣平穩(wěn)段（≥4秒）進行聲學分析，獲取基頻微擾（jitter）；然后囑受試者深吸氣后持續(xù)發(fā)元音／a：／至最長時間，取全段聲樣分析，獲得最長發(fā)聲時間（maximum phonation time，MPT）。根據(jù)以上測試結果，聲學分析軟件系統(tǒng)自動生成嗓音障礙指數(shù)（dysphonia severity index，DSI），其計算公式為：DSI＝0.13×最長發(fā)聲時間（MPT）＋0.0053×最高基頻（F0max）－0.26×最小音量（SPLmin）－1.18×基頻微擾（Jitter）＋12.4。再采用噪音分析模塊進行檢測，囑患者以平時言語的音調(diào)和音量發(fā)／a：／，持續(xù)3～4秒，獲取振幅微擾（shimmer）。

1.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS13.0版本軟件對結果進行統(tǒng)計分析。二組樣本間比較采用兩獨立樣本t檢驗，相關分析采用pearson相關分析方法。

2 結果

2.1 LPRD 患者RSI評分結果 45例LPRD 患者RSI評分最高34分，最低13分，平均為17.7±5.15分。聲嘶癥狀評分：2例為5分，4例為4分，8例為3分，13例為2分，6例為1分，12例無主觀聲嘶癥狀，聲嘶癥狀評分為0，平均值為1.87±1.50。

2.2 LPRD 患者喉鏡檢查結果 45例LPRD 患者喉鏡檢查主要表現(xiàn)為杓狀軟骨區(qū)紅斑或充血（44例）、杓區(qū)水腫（42例）、糜爛或潰瘍（28例）、聲門后區(qū)增生（33例）、肉芽腫（3例）及聲帶水腫或肥厚（15例）。

2.3 兩組嗓音聲學分析結果 LPRD 組中有39例（86.67%，39／45）結果異常，45例的jitter和shimmer均值較正常對照組升高，LPRD 組MPT 和DSI的均值較正常對照組降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表1）。

表1 LPRD組與正常對照組嗓音聲學分析結果（±s）

表1 LPRD組與正常對照組嗓音聲學分析結果（±s）

注：＊與對照組相比，P＜0.01

組別例數(shù)基頻微擾（%）振幅微擾（%）MPT（s）DSI LPRD組45 0.74±0.83＊2.53±1.00＊14.78±6.17＊0.38±1.70＊36 0.26±0.13 1.72±0.35 21.15±5.89 2.86±0.91對照組

2.4 LPRD 患者DSI值與RSI總評分、聲嘶癥狀評分的相關性 LPRD 患者DSI值與RSI量表總評分和聲嘶癥狀評分呈負相關，隨RSI量表評分及聲嘶癥狀評分的增高而降低，相關系數(shù)分別為－0.344和－0.447（P ＜0.05）。

3 討論

反流性咽喉病目前認為主要由于胃食管抗反流屏障功能低下及咽喉部抗酸能力減弱導致，其中胃內(nèi)容物的直接刺激引起咽喉部粘膜損傷是一個重要的原因［6］。其主要癥狀包括咽部疼痛、咽部異物感、咳嗽、發(fā)聲障礙、持續(xù)性清嗓、吞咽困難、呼吸不暢和咽部分泌物增多等［7，8］，喉鏡下可表現(xiàn)為咽喉部粘膜充血、水腫、增厚、潰瘍、肉芽腫等［9，10］。目前認為［11］24h食管、喉咽部雙探針PH 監(jiān)測為診斷反流性咽喉病的金標準，但因費用貴、有不適感等，絕大多數(shù)患者拒絕行該檢查；并且有學者認為健康人也可能存在一定的咽喉反流而并不引起病變，僅監(jiān)測患者是否存在食管、咽喉反流并不能作為明確診斷LPRD 的標準［12］。Belafsky 等［2］設計的反流癥狀指數(shù)量表（RSI）含有九個與LPRD 有關的癥狀，總評分≥13分可初步診斷為LPRD，RSI單獨應用敏感性較高（可達75.6%），但是特異性較低（僅18.8%）［13］。

嗓音聲學分析可定量評價發(fā)聲功能，其中jitter和shimmer主要反映嗓音粗糙及嘶啞的程度［14］，病態(tài)嗓音的聲學特征為頻率及振幅擾動增加［15，16］。MPT 是一次深吸氣以后能夠持續(xù)發(fā)元音的最長時間，發(fā)聲器官病變、呼吸氣流不足及呼吸與發(fā)音不協(xié)調(diào)等均可導致MPT 縮短［17］。Wuyts等［18］提出用DSI評估嗓音的質(zhì)量，Rta等［19］研究證實LPRD 患者基頻微擾和振幅微擾均增高，DSI值降低。本研究中45例RSI總評分≥13分的患者jitter和shimmer較正常對照組升高，MPT 和DSI較正常對照組降低，與研究結果相符，表明LPRD 患者可出現(xiàn)嗓音異常。文獻及本研究均發(fā)現(xiàn)LPRD 患者喉鏡下可見聲帶水腫及聲門后區(qū)（杓狀軟骨區(qū)）紅斑、潰瘍、增厚、肉芽腫等病變，提示胃內(nèi)容物反流至咽喉部可刺激喉部，導致上述病理改變，影響聲帶的節(jié)律性振動和聲門閉合而造成嗓音異常。

近年國外普遍應用RSI量表評分作為LPRD的診斷標準，對初篩陽性者進一步給予質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療，但RSI量表為患者主觀自我評估，可能將部分非LPRD 患者納入不必要的治療。嗓音聲學分析是客觀評價喉功能的方法，本研究結果表明大多數(shù)（86.67%）RSI總評分≥13分患者可出現(xiàn)嗓音聲學分析指標異常，提示兩者聯(lián)合應用較單純RSI評分可能更有助于LPRD 臨床診斷，對于RSI評分及嗓音聲學檢測均表現(xiàn)異常的患者可給予質(zhì)子泵抑制劑抗酸治療，但這有待進一步研究證實。

目前臨床主要依據(jù)RSI量表評分判斷LPRD嚴重程度，文中結果表明LPRD 患者嗓音DSI值與RSI量表評分呈負相關，反流癥狀的加重可使嗓音損害程度加重，提示DSI可間接反映患者反流癥狀的嚴重程度，DSI值越小則反流癥狀越重。有研究［20］顯示，RSI總評分與喉鏡體征評分及24h 食管、咽喉部雙探針PH 監(jiān)測值均無相關性，表明喉鏡檢查及PH 監(jiān)測結果均不能完全反映LPRD 嚴重程度。

綜上所述，LPRD 可致聲帶病理改變而造成嗓音損害，DSI可在一定程度上反映LPRD 患者反流癥狀嚴重程度，RSI量表評分結合嗓音聲學分析可能有助于LPRD 初步診斷及疾病嚴重程度的判斷。

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