食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床觀察和護(hù)理

李麗萍

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院胸心腫瘤外科，陜西咸陽 712000

食管癌是常見的惡性腫瘤，我國是食管癌高發(fā)地區(qū)且死亡率居世界首位。手術(shù)治療是食管癌最有效的治療方法，但大多數(shù)患者術(shù)前存在吞咽困難，影響正常進(jìn)食，因此常存在不同程度的營養(yǎng)不良[1]。營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者住院次數(shù)增加，發(fā)生心力衰竭使死亡率增高，平均生存時間預(yù)計只有2.9年[2]。營養(yǎng)支持的方式有腸外營養(yǎng)（PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），隨著對腸功能的再認(rèn)識，尤其是腸道黏膜屏障、細(xì)菌移位及腸道是全身應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官等概念的確立，腸內(nèi)營養(yǎng)受到了越來越多的重視[3]。本研究探討食管癌患者術(shù)后早期應(yīng)用EN支持的可行性、安全性，并與術(shù)后早期PN對EN患者一般指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)以及急性炎癥反應(yīng)指標(biāo)的影響進(jìn)行比較，為食管癌術(shù)后選擇合適的營養(yǎng)支持方式提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年3月～2010年12月收治的確診為食管癌并可行根治性切除的80例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：中重度營養(yǎng)不良，術(shù)前體重下降20%以上；無嚴(yán)重并發(fā)癥與代謝性疾病；手術(shù)方式均為經(jīng)頸、右胸、腹三切口食管切除、胃食管頸部吻合術(shù)；患者同意。根據(jù)入院順序，將患者隨機(jī)分為治療組和對照組各40例，其中治療組男27例，女13例；年齡22～68歲，平均年齡（45.6±3.2）歲。對照組男25例，女15例；年齡23～70歲，平均年齡（46.2±3.9）歲。兩組患者年齡、性別、術(shù)前體重指數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中失血量等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 營養(yǎng)支持

所有患者在術(shù)后第1天開始營養(yǎng)支持，對照組術(shù)前置中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)后第1天起經(jīng)中心靜脈輸入營養(yǎng)液，營養(yǎng)液采用脂肪乳劑、氨基酸、維生素、微量元素和葡萄糖注射液，并根據(jù)患者需要補(bǔ)充水、電解質(zhì)和其他藥物。靜脈全營養(yǎng)液由專業(yè)人員在我院配置中心按嚴(yán)格操作規(guī)范配置并充入3 L袋，使用時通過靜脈輸液泵調(diào)節(jié)滴速，在18～24 h內(nèi)輸完。治療組術(shù)中放置鼻空腸管或空腸造瘺管，營養(yǎng)液經(jīng)加溫控制在37～40℃，根據(jù)患者實際耐受情況，對營養(yǎng)液輸注速率進(jìn)行調(diào)控，術(shù)后第2天給予500 mL，速度從20 mL/h開始；術(shù)后第3天給予500～1 000 mL，輸注速度控制在40～60 mL/h；術(shù)后第4天給予1 000～1 500 mL，達(dá)到全量，輸注速率為80～100 mL/h，全量使用2 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般指標(biāo) 體重（WT）和理想體重的百分比（IBW百分比）：根據(jù)身高和年齡查得理想體重并計算IBW百分比；皮褶厚度（TSF）和上臂圍長（MAMC）；握力：用握力計測左手握力3次，取最大值；CHI測定：患者留24 h尿液，用苦味酸法測定其濃度并計算24 h尿肌酐排泄量的百分比（CHI）；尿氮：采用脲酶-NADH偶聯(lián)法檢測。

1.3.2 炎癥指標(biāo) 在治療前后抽取血樣測定血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。CRP由我院檢驗科用免疫比濁法測定，IL-6、TNF-α由檢驗科采用雙抗體夾心ELISA法測定，試劑盒由深圳晶美生物制劑有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計資料均在SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件包上進(jìn)行，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般指標(biāo)比較

經(jīng)過觀察，所有患者均完成研究，無死亡與嚴(yán)重并發(fā)癥患者，兩組WT、IBW百分比、MAMC、握力等值比較無明顯差異（P＞0.05）。而治療組TSF、CHI、尿氮等值都明顯高于對照組（P＜0.05），說明其營養(yǎng)狀況更好。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)支持后身體各指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組營養(yǎng)支持后身體各指標(biāo)比較（±s）

組別 WT（kg） IBM百分比（%） TSF（mm） MAMC（cm） CHI（%） 尿氮（g/d） 握力（kg）治療組（n=40）對照組（n=40）t值P值52.85±10.26 53.00±10.52 0.362＞0.05 83.96±12.32 84.00±12.85 0.521＞0.05 8.13±1.32 7.32±1.32 2.963＜0.05 22.85±2.00 22.96±2.14 0.562＞0.05 82.70±10.52 78.95±16.25 3.555＜0.05 11.95±4.42 7.82±3.11 6.285＜0.05 23.63±5.21 20.36±4.58 1.002＞0.05

2.2 兩組急性炎癥指標(biāo)比較

手術(shù)前兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均較術(shù)前明顯上升，同時治療組的上升幅度明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組營養(yǎng)支持后各炎癥指標(biāo)的對比（±s）

表2 兩組營養(yǎng)支持后各炎癥指標(biāo)的對比（±s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 時間 CRP（mg/L）IL-6（pg/mL）TNF-α（pg/mL）對照組（n=40）治療前治療后t值P值治療組（n=40）治療前治療后t值P值6.45±2.10 52.36±15.21 24.251＜0.05 6.44±2.63 69.25±12.36*38.262＜0.05 17.25±3.26 47.25±3.26 15.256＜0.05 17.60±3.85 74.25±16.25*42.987＜0.05 18.42±3.11 77.25±18.25 32.211＜0.05 19.08±3.85 88.69±16.14*50.685＜0.05

3 討論

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，食管癌的治療包括手術(shù)、放療、化療等多學(xué)科綜合治療。而食管癌患者普遍存在營養(yǎng)不良。其原因包括：社會人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使得食管癌患者生命延長、病情更加復(fù)雜遷延；應(yīng)激時的乏氧代謝使得各種營養(yǎng)底物難以利用；嚴(yán)重的病理生理損害妨礙重癥患者進(jìn)食；特別是許多患者在入院時多忽視了營養(yǎng)狀態(tài)的評估，導(dǎo)致術(shù)后營養(yǎng)狀況更差[4]。因此，臨床營養(yǎng)支持作為重癥患者綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得到足夠的重視。而食管癌手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，對心肺功能影響明顯，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，由此引起的高分解代謝不僅加重了營養(yǎng)不良，還可引起患者機(jī)體免疫功能抑制和急性炎癥損傷，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)，增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[5]。

合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。與PN比較，EN具有以下優(yōu)點：EN有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的增生、修復(fù)，維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發(fā)生；EN刺激消化液和胃腸激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過程，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。有研究顯示，給存在營養(yǎng)不良的患者應(yīng)用EN支持，能明顯減少放、化療引起的體重下降，提高治療成功率[7]。本文結(jié)果顯示，經(jīng)過觀察，所有患者均完成研究，無死亡與嚴(yán)重并發(fā)癥患者，兩組WT、IBW百分比、MAMC、握力等值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而治療組TSF、CHI、尿氮等值都明顯高于對照組（P＜0.05），說明其營養(yǎng)狀況更好。

同時，食管癌手術(shù)可引起患者機(jī)體免疫功能抑制，還能造成急性炎癥損傷。眾多研究證實，創(chuàng)傷患者并發(fā)器官衰竭的發(fā)生率與血清CRP水平相關(guān)[8]。IL-6是活化的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞等分泌的一種細(xì)胞因子，參與應(yīng)激和感染時的炎癥反應(yīng)，IL-6還可刺激肝細(xì)胞分泌CRP，IL-6較CRP能更準(zhǔn)確反映炎癥反應(yīng)的程度[9-11]。TNF-α具有廣泛的生物學(xué)功能，是感染、炎癥及免疫應(yīng)答體系中的一種重要介質(zhì)，它可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響其通透性，也可引起損傷局部的多形核自細(xì)胞聚集和激活釋放炎癥介質(zhì)[12-13]。本文結(jié)果顯示，手術(shù)前兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均較術(shù)前明顯上升，同時治療組的上升幅度明顯高于對照組（P＜0.05）。

總之，相對于PN，食管癌術(shù)后早期EN更能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，減輕炎癥反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。

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