兒童髓質(zhì)海綿腎11 例臨床分析

王 嘉 尹曉玲 周建華

髓質(zhì)海綿腎(MSK)由腎臟中的腎小管先天性缺陷導(dǎo)致，病理結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為髓質(zhì)集合管不同區(qū)域發(fā)生囊性擴(kuò)張呈海綿狀，從而使尿液無法順暢地從腎小管通過，進(jìn)而產(chǎn)生一系列病理生理改變?？衫奂耙粋?cè)或者雙側(cè)腎臟。其病因尚不確切，多于20 ～50 歲發(fā)生癥狀，兒童期發(fā)病者罕見［1］。目前國內(nèi)大宗MSK 兒童病例報道較少。本文回顧性分析華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(我原)兒科影像學(xué)診斷為MSK 患兒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療和隨訪等資料，旨在提高兒科醫(yī)生對MSK 的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 一般情況 1990 年1 月至2011 年4 月我院收治經(jīng)影像學(xué)確診的MSK 患兒11 例，其中男9 例，女2 例;年齡3個月至11 歲，平均年齡(4.5 ±3.9)歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 表1 顯示，以泌尿系統(tǒng)癥狀就診5 例，以泌尿系統(tǒng)外癥狀就診6 例。合并遠(yuǎn)端腎小管酸中毒9 例，合并胱氨酸尿癥2 例(例1 24 h 尿胱氨酸為468.4 mg，例9為389.8 mg)，合并雙腎多發(fā)性結(jié)石7 例，泌尿系統(tǒng)感染6例，貧血4 例，腎鈣化3 例(例6、7 和10)，急性腎功能不全1 例(例8)，慢性腎功能不全3 例(例1、4 和6)，佝僂病2例(例1 和7)，生長發(fā)育落后5 例，全氨基酸尿癥2 例(例7 和11)，Carolis＇s 病1 例(例9)。

1.3 實驗室檢查 如表2 所示，尿蛋白陽性9 例，鏡下血尿8 例，白細(xì)胞尿7 例;腎功能檢查示SCr 和BUN 增高4例(例1、4、6 和8)。

1.4 影像學(xué)檢查(表1) 11 例均有泌尿系統(tǒng)結(jié)石，其中雙腎多發(fā)性結(jié)石7 例。9 例行腹部X 線片檢查，5 例顯示雙腎髓質(zhì)區(qū)可見較對稱、呈扇狀鈣質(zhì)影沿腎乳頭分布，大小略顯不等;3 例有腎鈣化的表現(xiàn)。10 例行腹部B 超檢查，9例顯示雙腎髓質(zhì)回聲增強(qiáng)，7 例顯示雙腎內(nèi)有多個強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴聲影;腎積水2 例(例1 和2)，均為右腎，表現(xiàn)為集合系統(tǒng)光點群分離1.4 cm。4 例行腎盂靜脈造影(IVP)檢查均顯示腎錐體內(nèi)集合管的擴(kuò)張呈扇形、條紋狀或葡萄串狀改變(圖1A)，受損腎組織達(dá)1 ～3 個椎體，雙側(cè)呈對稱性病理改變。2 例行CT 檢查均見雙腎多發(fā)散在小結(jié)石成簇狀排列;1 例見雙腎顆粒狀和小條狀鈣化，主要位于髓質(zhì)區(qū)，少部分位于皮質(zhì)內(nèi)(圖1B)。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 11 例入院后均予以糾酸、補(bǔ)鉀、抗感染和排石等對癥治療，出院后均予長期口服枸櫞酸鈉和鉀。1例(例11)失訪，10 例隨訪(5.2 ±1.9)年。9/10 例行B 超檢查，其中8 例顯示有程度不等雙腎多發(fā)性結(jié)石，1 例(例7)顯示雙腎髓質(zhì)回聲增強(qiáng)。2 例(例1 和8)分別于診斷后8 和3 年手術(shù)取石;6 例發(fā)展為腎功能不全，腎功能較前惡化(表2);2 例身高明顯落后于同齡兒童。

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表2 11 例MSK 患兒診斷時和隨訪時腎功能和尿常規(guī)檢查Tab 2 Renal function and routine urine examination findings at diagnosis and during follow-up visit in 11 MSK cases

圖1 MSK 患兒IVP 和CT 檢查所見(例10)Fig 1 IVP and CT findings in MSK cases (case 10)

例1 表現(xiàn)為多飲、多尿，反復(fù)排尿不暢，雙腎多發(fā)性結(jié)石，泌尿系統(tǒng)反復(fù)感染，生長發(fā)育落后，高鈣尿癥，繼發(fā)性腎功能衰竭和酸中毒等，IVP 檢查示雙腎排泄功能良好，無梗阻積水，且膀胱內(nèi)從右腎排出1 ～2 段小結(jié)石。其2 個姐姐均因腎功能衰竭死亡(死亡年齡為6 和9 歲)，另1 個姐姐體健，尿檢未見異常。入院后積極行抗炎、糾酸和排石等對癥治療;于診斷8 年后入我院行尿道取石術(shù)，B 超檢查示雙腎多發(fā)性結(jié)石、右腎積水、雙腎體積縮小、實質(zhì)回聲增強(qiáng)、血流灌注明顯減少、膀胱壁彌漫性增厚。末次隨訪BUN 12.35 mmol·L－1，SCr 301.2 μmol·L－1。

3 討論

本組MSK 病例的影像學(xué)診斷依據(jù)布倫納-雷克托腎臟病學(xué)的相關(guān)定義［2］:B 超顯示腎髓質(zhì)放射狀分布的大小不等無回聲區(qū)和強(qiáng)回聲光點，呈扇形或花瓣樣分布，后方伴有聲影;IVP 顯示腎外形正常，從小盞端部向錐體方向伸出條索狀、橢圓形或圓形致密影，呈扇形或花束狀分布;CT 平掃顯示腎錐體內(nèi)多發(fā)小斑點狀高密度結(jié)石影，散在或成簇狀，呈花瓣樣或扇形排列，增強(qiáng)掃描后擴(kuò)張腎集合管內(nèi)可見造影劑充盈，腎錐體內(nèi)可見條紋狀或小囊狀造影劑聚集。結(jié)合臨床表現(xiàn)與B 超、CT 檢查等，與腎結(jié)核、多囊腎、多發(fā)性腎囊腫、腎小盞結(jié)石并腎小盞積水和腎鈣質(zhì)沉著癥等鑒別。腹部X 線片、B 超、IVP、CT 對于MSK 均有較好的診斷價值。本組10 例患兒B 超均顯示MSK 特征性表現(xiàn);IVP 顯像直觀，但對造影劑過敏、腎功能不全和低齡的患兒使用有一定限制，本組4 例行IVP 檢查均顯示MSK 典型表現(xiàn)，其中年齡最小的1 例(例10)為3 個月。有研究［3］顯示，5/15例IVP 未發(fā)現(xiàn)集合管擴(kuò)張的MSK 患兒，增強(qiáng)CT 掃描顯示腎錐體內(nèi)集合管出現(xiàn)刷子狀、小囊狀和條紋狀顯影，提示CT 有助于MSK 的診斷。

有研究［4］報道，成人MSK 多見于女性，但本組11 例MSK 患兒中女童僅2 例，提示兒童MSK 的性別差異可能與成人有所不同，對于男童具有反復(fù)雙腎多發(fā)性結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染表現(xiàn)時，應(yīng)考慮MSK 的可能性。本文中6 例患兒以泌尿系統(tǒng)外表現(xiàn)首診，如發(fā)熱、嘔吐和腹瀉，多無明顯的特異性，應(yīng)引用臨床醫(yī)生關(guān)注。本組4 例就診時發(fā)現(xiàn)腎功能不全，均以排尿不暢、尿痛、尿頻和水腫等泌尿系統(tǒng)癥狀首發(fā)，B 超檢查均提示雙腎多發(fā)性結(jié)石，均伴有遠(yuǎn)端腎小管中毒和泌尿系統(tǒng)感染;尿常規(guī)檢查尿蛋白均陽性，血尿2 例，白細(xì)胞尿3 例;可能是腎結(jié)石早期的臨床表現(xiàn)如血尿、尿頻、尿急、尿痛和腹痛等癥狀不典型，導(dǎo)致延誤了病情。

本組MSK 病例的合并癥較多，如遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、胱氨酸尿癥、腎功能不全和泌尿系統(tǒng)結(jié)石等;也有生長發(fā)育落后、佝僂病等泌尿系統(tǒng)外的表現(xiàn)。本組9/11 例(81.8%)伴遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，遠(yuǎn)高于成人MSK 合并遠(yuǎn)端腎小管中毒的發(fā)生率(33.3% ～46.2%)［5］，提示兒童期MSK 可能更易伴遠(yuǎn)端腎小管酸中毒。遠(yuǎn)端腎小管酸中毒可使機(jī)體處于慢性代謝性酸中毒狀態(tài)，導(dǎo)致生長發(fā)育遲滯、佝僂病、高鈣尿癥和腎鈣化等［6］。本組5/9 例伴遠(yuǎn)端腎小管中毒患兒有生長發(fā)育落后，其中2 例還伴有佝僂病，與上述報道較為一致。本組病例泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石的發(fā)生率較高，考慮繼發(fā)于MSK 的腎小管尿液酸化及濃縮功能障礙［7］，進(jìn)一步分析顯示該并發(fā)癥多集中于2 歲以上病例，考慮與病程較長加重了損害有關(guān)。

胱氨酸尿癥以近段腎小管及胃腸上皮細(xì)胞對胱氨酸的重吸收功能受損為特點，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石，有研究報道，1% ～2%的成人和6% ～8%的兒童腎結(jié)石病例可伴有胱氨酸尿癥［8］。本組伴發(fā)胱氨酸尿癥2 例(例1 和9)，其雙腎多發(fā)性結(jié)石考慮可能為MSK 和胱氨酸尿癥共同作用的結(jié)果。提示MSK 患兒如出現(xiàn)反復(fù)的結(jié)石，常規(guī)預(yù)防結(jié)石治療效果不佳，應(yīng)考慮胱氨酸尿癥的可能。本組例9伴發(fā)Caroli＇s 病，以發(fā)熱就診，行B 超檢查發(fā)現(xiàn)MSK，Caroli＇s病可與肝外膽管擴(kuò)張、先天性肝纖維化、門靜脈高壓癥以及胰腺、脾臟和腎臟的囊性病同時存在，提示MSK 可合并其他先天性疾病。

MSK 的治療包括抗感染、利尿、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療，并定期行尿常規(guī)、腎功能檢查。對于伴有泌尿系統(tǒng)感染的患兒需予抗生素控制感染，避免因細(xì)菌性感染性炎癥產(chǎn)生的有機(jī)物、膿塊及壞死組織成為結(jié)石核心，形成含鈣結(jié)石。對于反復(fù)結(jié)石的患兒，應(yīng)從干預(yù)結(jié)石產(chǎn)生開始，如多飲水，堿化尿液，適當(dāng)?shù)望}低鈣飲食。Fabris 等［9］對97 例經(jīng)IVP 確診的MSK 患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，服用枸櫞酸鹽可顯著降低結(jié)石的發(fā)生率。如結(jié)石系多發(fā)性，累及多個腎錐體和(或)已導(dǎo)致腎積水、泌尿系統(tǒng)感染，甚至腎功能不全時，需予以排石治療，可選擇體外沖擊波碎石，必要時可選擇手術(shù)取石。對伴腎小管酸中毒患兒予以10%枸櫞酸鈉鉀口服(1 ～2 mmol·kg－1)，可糾正代謝性酸中毒，可改善患兒的骨骼生長狀況［10］。對合并有胱氨酸尿癥病例，堿化尿液的作用較局限，因胱氨酸的解離常數(shù)為8.5，當(dāng)尿液的pH 值在6.5 ～7.0 時，胱氨酸可溶解但易形成磷酸鈣結(jié)石［11］。Chow 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，予D-青霉胺或硫普羅寧治療可使結(jié)石發(fā)生率較堿化尿液治療減少32% ～65%。本組11 例入院后均予以糾酸、補(bǔ)鉀、抗感染和排石等積極對癥治療，出院后均予長期口服枸櫞酸鈉和鉀。隨訪10 例，生長發(fā)育較前改善，僅2 例有生長發(fā)育落后;腎功能不全6 例，其腎功能較診斷時有惡化趨勢。

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