早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腹部手術(shù)患者免疫功能的影響

張 倫 余 碩 何剪太 (中南大學(xué)衛(wèi)生部肝膽腸外科研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

腹部手術(shù)后患者胃腸功能受到嚴(yán)重影響，腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)可以提供機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使患者得以康復(fù)，但其尚存在營(yíng)養(yǎng)不夠全面，并發(fā)癥較多及腸黏膜屏障功能受損等諸多弊端，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)能改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，加速術(shù)后腸功能恢復(fù)〔1〕。本研究對(duì)比觀(guān)察采用術(shù)后早期EN或PN支持治療腹部手術(shù)患者的免疫指標(biāo)、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和感染發(fā)生情況，旨在為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年6月間我院收治的腹部手術(shù)患者62例，其中胃癌33例(胃癌根治術(shù)29例，姑息性胃空腸吻合術(shù)4例)，結(jié)腸癌行根治術(shù)20例，胰頭癌6例〔胰十二指腸切除術(shù)(Whipple)2例，膽總管空腸Rouxe-Y吻合術(shù)4例〕，重癥急性胰腺炎行外引流術(shù)3例。隨機(jī)分為早期EN組34例與PN組28例。排除：①心、肝、肺、腎功能不全;②免疫及代謝性疾病;③感染;④應(yīng)用激素、腫瘤化療或免疫治療。兩組患者在年齡、性別、三頭肌皮褶厚度(TSF)、血清白蛋白、血紅蛋白方面差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方式 兩組患者術(shù)后均以相同的常規(guī)對(duì)癥治療，并在術(shù)后24 h內(nèi)經(jīng)置鼻腸管開(kāi)始予以營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)Harris-Benedict公式推算患者每天的基礎(chǔ)需求，EN組與PN組患者接受等氮、等熱量的營(yíng)養(yǎng)支持。EN組采用24 h連續(xù)滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多聚合劑(能全力，荷蘭Nutricia公司產(chǎn)品)，通過(guò)復(fù)爾凱鼻空腸管(荷蘭紐迪希亞公司產(chǎn)品)泵入，第1天管喂500 ml，速度30 ～50 ml/h，第2 天管喂1 000 ml，速度60 ～80 ml/h，第3天管喂1 500 ～2 000 ml，速度100 ～120 ml/h，共支持7 d，后4 d均全量給予，初始階段不足的熱量與液體量由普通液體經(jīng)靜脈補(bǔ)充。PN組蛋白磷酸酶抑制劑混合物(ALL-IN-ONE溶液)混合于3 L袋，經(jīng)深靜脈24 h均勻滴注，共支持7 d。兩組均于術(shù)后第3天拔除胃管，第5天進(jìn)食少量電解質(zhì)和水。

表1 兩組患者一般情況比較(s)

表1 兩組患者一般情況比較(s)

組別 n 年齡(歲)男/女(n)TSF(cm)人血白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)EN組34 60.7±8.6 20/14 8.5±3.9 36.1±4.4 108.2±8.0 PN組28 58.2±10.4 17/11 8.8±4. 35.5±5.7 113.7±7.5

1.3 免疫學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)分析 術(shù)前、術(shù)后第1、8天分別抽取外周靜脈血10 ml，運(yùn)用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定補(bǔ)體 C3、C4、IgA、IgM、IgG的水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前、后細(xì)胞免疫功能的變化 術(shù)后第1天兩組患者外周血CD3+、CD4+及CD4+/CD8+活性較術(shù)前均明顯降低，CD8+明顯升高(P＜0.05)，但兩組間差異不顯著(P＜0.05);術(shù)后第8天，兩組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+活性較術(shù)后第1天有所恢復(fù)，CD8+降低，EN組 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+明顯高于PN組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組病人手術(shù)前后體液免疫功能的變化 術(shù)后第1天兩組患者補(bǔ)體C3、C4、IgA、IgM、IgG水平較術(shù)前均明顯降低(P＜0.05)，但兩組間差異不顯著(P＜0.05);術(shù)后第8天，兩組C3、C4、IgA、IgM、IgG較術(shù)后第1天有所恢復(fù)，EN組上述各項(xiàng)指標(biāo)明顯高于PN組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)前、后細(xì)胞免疫功能的變化( s，%)

表2 兩組患者手術(shù)前、后細(xì)胞免疫功能的變化( s，%)

1)與術(shù)前比較，2)與PN組比較：均P＜0.05，下表同

組別 CD3+術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第8天CD4+術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第8天EN組(n=34)60.86±5.29 55.67±6.731) 62.91±5.222) 37.74±4.64 25.51±6.441) 40.62±5.132)PN組(n=28)61.59±5.26 54.37±7.711) 57.60±5.15 38.26±4.87 24.63±7.321) 27.39±4.24組別 CD8+術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第8天CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第8天EN組(n=34)27.84±4.67 32.11±4.831) 26.53±4.192) 1.51±0.30 1.27±0.321) 1.57±0.432)1.31±0.22 PN組(n=28)28.36±4.78 32.37±4.251) 28.33±4.04 1.47±0.39 1.23±0.251)

表3 兩組病人手術(shù)前后免疫球蛋白的變化( s，g/L)

表3 兩組病人手術(shù)前后免疫球蛋白的變化( s，g/L)

組別 補(bǔ)體C3術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第8天補(bǔ)體C4術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第8天EN組(n=34)1.39±0.20 0.92±0.1861) 1.36±0.1662) 0.38±0.03 0.29±0.0461) 0.38±0.0462)PN組(n=28)1.38±0.17 0.86±0.1461) 0.97±0.19 0.37±0.04 0.28±0.061) 0.31±0.06 IgA術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第8天IgM術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第8天IgG術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第8天10.64±1.87 8.35±2.101) 10.57±2.382) 1.68±0.27 1.38±0.211) 1.59±0.262) 3.10±0.71 2.14±0.871) 3.04±0.752)10.56±1.89 7.83±1.261) 8.42±1.66 1.66±0.32 1.35±0.271) 1.40±0.31 3.02±0.82 1.85±0.741)1.93±0.81

2.3 兩組腸腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和感染率比較 EN組肛門(mén)排氣時(shí)間〔(53.6±4.8)h〕明顯少于 PN 組〔(75.8±5.3)h〕(P＜0.05)。EN組感染總發(fā)生率(11.76%，切口感染1例，肺部感染3例)明顯低于PN組(35.71%，切口感染2例，肺部感染4例，尿路感染4例)(P＜0.05)。

3 討論

腹部手術(shù)患者術(shù)前均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下，術(shù)后在神經(jīng)內(nèi)分泌因子的作用下，機(jī)體的細(xì)胞免疫、體液免疫和非特異性免疫均可受到抑制，機(jī)體的免疫抑制程度和手術(shù)創(chuàng)傷程度有關(guān)〔2〕。術(shù)后及時(shí)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要〔3〕。

CD3代表細(xì)胞免疫的總體水平，是外周血中成熟T淋巴細(xì)胞的主要標(biāo)志。成熟T淋巴細(xì)胞按其表型不同分為CD4和CD8 T細(xì)胞，CD4+T細(xì)胞有輔助性和誘導(dǎo)性T細(xì)胞，活化后可釋放大量細(xì)胞因子;CD8+T細(xì)胞是細(xì)胞毒和抑制性T細(xì)胞，參與MHC-Ⅰ類(lèi)分子限制性細(xì)胞毒T細(xì)胞(CTL)成熟和正性選擇，并有清除病毒和黏附功能;CD4/CD8是反映機(jī)體免疫平衡的重要指標(biāo)，正常比值約1.2～2，比值下降提示免疫功能紊亂，若顯著下降或倒置常被作為疾病嚴(yán)重和預(yù)后不良的指標(biāo)。正常情況下，B細(xì)胞分泌的免疫球蛋白在血清中濃度相對(duì)穩(wěn)定，手術(shù)等創(chuàng)傷時(shí)血清免疫球蛋白濃度降低，其降低程度與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)〔4〕。IgA在機(jī)體黏膜防護(hù)中起重要作用，IgG、IgM可激活補(bǔ)體，促進(jìn)吞噬和調(diào)理，也可促進(jìn)其他細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的殺傷作用。本研究結(jié)果提示手術(shù)創(chuàng)傷所致的代謝改變可抑制機(jī)體免疫功能，EN或PN營(yíng)養(yǎng)支持均能改善細(xì)胞免疫和體液情況，腹部手術(shù)后EN比PN更有利于免疫狀況的恢復(fù)。有研究認(rèn)為，PN的長(zhǎng)鏈脂肪酸可抑制免疫功能〔5〕。EN優(yōu)勢(shì)在于：維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，保持黏膜生物屏障作用，減輕腸道通透性，降低循環(huán)中內(nèi)毒素水平〔6〕;維持腸道固有菌群正常生長(zhǎng)，防止腸道菌群失調(diào)、細(xì)菌移位，減少腸源性感染發(fā)生〔7〕;刺激胃腸激素和免疫球蛋白分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，使代謝符合生理過(guò)程。本研究結(jié)果亦提示EN更有利于胃腸功能恢復(fù)，降低患者術(shù)后感染率。

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