腹腔鏡與小切口手術(shù)切除膽囊治療膽結(jié)石的臨床療效分析

賴才廣

羅江縣人民醫(yī)院外科，四川羅江 618000

膽囊切除術(shù)主要用于治療膽石癥、結(jié)石性膽囊炎的急性發(fā)作、慢性膽囊炎、膽囊息肉樣變等膽囊疾病[1]。 隨著人們不斷提高的健康要求，微創(chuàng)手術(shù)成為現(xiàn)代外科手術(shù)的必然發(fā)展趨勢。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）和小切口膽囊切除術(shù)（Minilaparotomy cho1ecystectomy，MC）因其創(chuàng)傷小、恢復快的特點逐步取代了傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)式，成為目前治療膽囊疾病的主要術(shù)式[2]。 但因2 種術(shù)式在手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)風險、術(shù)后并發(fā)癥、生存質(zhì)量、醫(yī)療花費及可推廣度等方面存在的差異[3]，本文對2010年6月-2011年6月于該院外科行膽囊切除治療的174例膽囊結(jié)石患者隨機分配分別采用MC 或LC2 種術(shù)式，并對其臨床療效進行對比分析。 現(xiàn)將比較情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文研究對象為該院外科2010年6月-2011年6月行膽囊切除治療的膽囊結(jié)石患者，共174 例。 所有患者術(shù)前均經(jīng)腹部超聲確診，囊內(nèi)結(jié)石由充滿膽囊的泥沙型到直徑3.75 cm。 其中男性89 例，女性85 例；年齡29～73 歲，平均年齡(47.34±7.91)歲；病程3 個月～7年，平均病程（3.77±2.01）年；慢性結(jié)石性膽囊炎93例，慢性膽囊炎合并結(jié)石45 例，急性膽囊炎合并結(jié)石28 例，無癥狀性膽囊結(jié)石8 例。 對象納入標準：排除：①急性膽囊炎致膽囊積液、高張力或穿孔者；②膽囊頸管結(jié)石嵌頓或Mirizzi 綜合征者；③膽囊輪廓顯示不清或有膽囊占位病變者；④術(shù)后病理學檢查證實有炎癥外其他病變者；⑤有上腹部手術(shù)史者；⑥膽囊嵌入肝臟內(nèi)者；⑦合并肝硬化致門靜脈高壓者；⑧合并有嚴重慢性心肺疾或凝血功能障礙者；⑨不愿意接受LC 或MC 治療者。 術(shù)前談話，向患者及家屬介紹LC 和MC2 種術(shù)式，結(jié)合手術(shù)適應癥要求，參考患者及家屬意見，最終采用LC 術(shù)式治療的膽石證患者104 例（設為觀察組），采用開MC 術(shù)式治療的膽石癥患者70例（設為對照組）。 兩組患者性別比例、年齡、體重、病程、病種、臨床表現(xiàn)等一般資料比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有均衡可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一組長期從事膽囊切除治療的臨床工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施完成；所有患者完成術(shù)前常規(guī)檢查符合手術(shù)標準；術(shù)前預防性使用抗生素、置胃管；均采用氣管插管靜脈復合麻醉。 ①觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）：采用四孔法手術(shù)?；颊呷☆^高足低位，在臍緣或臍上處作弧形切口，布巾鉗經(jīng)切口提起左右兩側(cè)腹壁，插入Veress 氣腹針，連接氣腹管低流量緩慢建立CO2氣腹，氣腹壓力控制在10～12 mmHg。 置入腹腔鏡探查腹腔、肝、膽情況，再于右鎖骨中線和腋前線助緣下2 cm 處各作一切口，劍突下2～4 cm 偏右處作一切口，分別置入抓取鉗、沖吸器和電凝鉤。 在腹腔鏡指示下，保持手術(shù)視野清晰，觀察膽囊三角解剖特征及血管分布，以膽囊三角為入路[4]，鈍性分離膽囊動脈及膽囊管，鈦夾和生物夾分別夾閉膽囊動脈、膽囊管遠、近兩端。電凝鉤切斷膽囊動脈，視術(shù)中情況采用順行或順逆相結(jié)合方法游離膽囊。 膽囊床電凝止血（若電凝止血不完全，可以明膠海綿或止血紗布填塞壓迫止血），劍突下穿刺孔取出游離膽囊，消盡氣腹，常規(guī)可吸收線縫合皮下，創(chuàng)可貼粘合切口。 ②對照組采用小切口膽囊切除術(shù)（MC）。術(shù)前超聲檢查，在超聲引導下標記膽囊的體表位置，初步了解膽囊及周圍組織解剖關(guān)系。患者取平臥位，采用右肋緣下斜切口，并根據(jù)標記的體表投影點作相應調(diào)整，逐層切開腹壁各層至腹腔，切口長約3.5～6.5 cm，選用改進的深窄小直角和小S 型拉鉤暴露手術(shù)區(qū)，用帶冷光源的拉鉤顯露膽囊及Calot 三角的解剖關(guān)系。 分離周圍粘連組織，露出膽總管與膽囊管交界處。不離斷膽囊管與膽囊動脈，用7 號絲線在距膽總管0.5 cm 處活結(jié)結(jié)栓膽囊管與膽囊動脈。 自膽囊底部邊緣向膽囊頸部切開膽囊壁漿肌層，剝離膽囊至膽囊頸，邊剝離膽囊邊電凝止血，證實與前活結(jié)結(jié)栓無誤后，分別結(jié)扎、離斷、縫扎膽囊管及膽囊動脈。 檢查膽囊床有無繼續(xù)滲血，對滲血不止者用明膠海綿或止血紗布填塞壓迫止血，再次了解膽總管情況，沖洗腹腔，清點物品，關(guān)閉腹腔。 所有患者，根基膽囊床滲血和周圍組織情況決定是否防止腹腔引流管。

1.3 觀察指標

術(shù)后每日觀察患者恢復情況，鼓勵患者盡早下床活動。 觀察并比較2 種手術(shù)方式的手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院總時間以及術(shù)后并發(fā)癥等。 術(shù)中出血量估計標準[5]：收集自麻醉后所有浸血紗布，大紗布以每塊30 mL 計算，中紗布以每塊20 mL 計算，不足整塊紗布者，通過肉眼粗略估計。 所有術(shù)后患者觀察半年以上，住院期間查房觀察，出院后電話回訪或門診隨訪。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗，檢驗標準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無因意外合并其他額外手術(shù)和中止手術(shù)等情況發(fā)生。觀察組中2 例術(shù)中開腹繼續(xù)完成治療，對照組無擴大切口繼續(xù)手術(shù)病例發(fā)生。 兩組術(shù)中情況比較，觀察組手術(shù)切口長度明顯短于對照組（P＜0.05），術(shù)中總出血量明顯少于對照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義。 兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

注：與對照組相比，a 為P＜0.05，b 為P＞0.05

組別例數(shù)（例）切口長度（cm）手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml）觀察組對照組104 70（3.21±0.49）a 4.57±1.78（64.56±10.07）b 66.03±10.35（60.53±4.57）a 75.14±6.31

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

所有患者給予相同術(shù)后常規(guī)治療和護理。 兩組患者術(shù)后疼痛情況相當，使用鎮(zhèn)痛泵的比率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），胃腸功能恢復時間、 下床活動時間和住院總時間觀察組均明顯少于對照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義。 見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后均有不同并發(fā)癥發(fā)生，主要包括切口感染、膽漏、出血、皮下氣腫等，經(jīng)積極對癥處理后，患者病情恢復，無嚴重不良后果產(chǎn)生。 兩組患者主要引發(fā)的并發(fā)癥不同，觀察組以導致皮下氣腫與膽漏為主，對照組以導致切口感染與術(shù)后再出血為主，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異不明顯，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表3。 所有患者追蹤觀察半年后，均無明顯術(shù)后不良慢性并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較[（±s）,n(%)]

表2 兩組患者術(shù)后情況比較[（±s）,n(%)]

注：與對照組相比，a 為P＜0.05，b 為P＞0.05

組別 例數(shù)(例)胃腸功能恢復時間（h）下床活動時間（h）住院總時間（d）使用鎮(zhèn)痛泵（n%）觀察組對照組104 70(17.35±3.97)a 34.04±6.32(19.53±6.77)a 38.34±7.35(5.34±1.04)a 8.37±2.31 25（24.04）17（24.28）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

膽囊切除術(shù)是腹部外科最常見手術(shù)之一。隨著患者要求的提高和微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)現(xiàn)已不能應和需要，而被各種微創(chuàng)手術(shù)所取代，其中LC 和MC 應用范圍最為廣泛[6]。 此2 種術(shù)式各有優(yōu)劣：LC 手術(shù)視野范圍寬廣，術(shù)中可同時探查整個腹腔臟器的情況，對腹腔臟器刺激小，術(shù)后胃腸功能恢復快，手術(shù)切口小，愈合快，美觀影響小；但LC 對手術(shù)設備要求高、手術(shù)操作技術(shù)難度大，需較大的前期投入，手術(shù)所需耗材費高，并要求術(shù)者熟悉膽路解剖和有較高的技術(shù)操作水平。 因LC的操作條件和對操作的限制，可導致術(shù)后并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。 MC 是在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種手法方式，手術(shù)適應證范圍廣，結(jié)合LC 的優(yōu)點，借助MC 專用系列器械和LC 腹腔內(nèi)膽道操作的技巧，既做到了直視下手術(shù)，又達到了小創(chuàng)傷的效果[7]；但由于MC 手術(shù)視野小，術(shù)者只能在狹窄的范圍內(nèi)作局部探查，體型肥胖者多不適用此術(shù)式。

兩種術(shù)式在膽囊切除中各有千秋，結(jié)合本文研究結(jié)果，臨床療效以LC 更佳，值得臨床關(guān)注。

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