楊春艷 范平 侯敏等
中圖分類號:R289
文獻標識碼:A
文章編號:1007-2349(2012)05-0006-02
瀉心湯類指半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、干姜黃連黃芩人參湯,黃連湯等方。仲景開創(chuàng)辛開苦降之法,擬定瀉心湯類方,治脾胃虛弱,升降失調(diào),濕熱內(nèi)停之證,千百年來久用不衰。冮順奎主任醫(yī)師乃全國第一批中醫(yī)優(yōu)才人員、云南省名中醫(yī),筆者有幸?guī)煆挠趦轫樋魅?,學習老師運用瀉心湯類方治療多種疾病經(jīng)驗,現(xiàn)舉例介紹如下。
案1:患者劉某,女,25歲。因反復外陰潰瘍,口腔潰瘍2年,雙膝關節(jié)疼痛2月,于2011年6月14日就診。訴外陰潰瘍,口腔潰瘍反復發(fā)作2年,開始曾懷疑“梅毒”,反復查RPR陰性,未能確診,又在口腔科按口腔潰瘍治療無效。1年前右足中趾末端潰瘍經(jīng)成都軍區(qū)43醫(yī)院查ANA譜、RF、CRP正常,免疫球蛋白AgG增高,皮膚針刺反應陽性,診斷“白塞病”,用潑尼松,來氟米特,白芍總苷,正清風痛靈及右足局部換藥,右足潰瘍愈合,口腔、外陰潰瘍無好轉(zhuǎn)遂停藥在院外服中藥治療。刻診:口腔及外陰潰瘍,局部灼熱、疼痛,以致行走、吞咽、咀嚼困難,近2月出現(xiàn)雙膝關節(jié)腫脹、疼痛,納眠可,口干,二便調(diào),舌尖紅苔根白膩,脈沉。西醫(yī)診斷:白塞氏綜合征。中醫(yī)診斷:狐惑,證屬濕毒內(nèi)蘊三焦。治法:祛濕解毒。方用甘草瀉心湯加減:生甘草30g,黃連20g,黃芩15g,黨參15g,干姜10g,法夏15g,大棗15g,苦參10g,忍冬藤30g,銀花15g,連翹10g,滑石10g,白茅根15g,蘆根20g。水煎服,每天3次,每日1劑。服上方加減30余劑,口腔及外陰潰瘍?nèi)?/p>
按:本病在《金匱要略》稱狐惑?。?],用甘草瀉心湯治療?;颊咂⑽笟馓摚薪顾嫹e聚,久郁化熱,熱又蒸水,遂成濕熱之證。濕熱之邪居無定所,如狐之多變,故古人稱之為狐惑。仲師以姜參棗草補中益氣治其本;半夏祛中焦之水邪兼化痰濕,則中焦可安;芩連配姜夏,苦降辛升,濕熱之邪無所藏也。甘草是本方主藥,有修復黏膜作用,如《傷寒論》以一味甘草治咽痛,即是咽喉部黏膜充血炎變。狐惑病類似于現(xiàn)代醫(yī)學的白塞氏綜合征。然而,把甘草瀉心湯作為狐惑病的專方看待,似乎仍未揭示本方主治的實質(zhì)。甘草瀉心湯是治療脾胃之方,因胃虛不能調(diào)理上下,故出現(xiàn)上火之口腔潰瘍,下寒之大便溏瀉,中焦之脾胃痞滿。所以用甘草瀉心湯,可以上治口腔潰瘍,下治大便溏瀉,中治脾胃脹滿,如果在臨床上遇到上熱、下寒、中滿的病癥,都可以應用甘草瀉心湯治療??傊?,本方的臨床運用要善于舉一反三,不能被“蝕于喉”、“蝕于陰”的條文障住眼目。
案2:張某,女,28歲。因停經(jīng)48天,惡心嘔吐3天就診。嘔吐食物及清水,不思飲食,頭昏乏力,四肢不溫,口干不思飲。面色白,舌質(zhì)淡紅,苔薄白少津,脈濡。尿HCG陽性。診斷:妊娠劇吐。中醫(yī)診斷:妊娠惡阻,證屬脾胃虛弱,胃失和降。治法:辛開苦降,和中止嘔。處方:干姜黃芩黃連人參湯加味:干姜20g,黃連10g,黃芩10g,紅參15g,竹茹30g。水煎服。每天小劑量頻服。服上方2劑嘔吐得愈。
按:中藥治療妊娠劇吐,以小量頻服為宜。妊娠劇吐多見于素體脾胃虛弱或虛寒者,用藥不宜過重,處方不宜過雜。干姜黃芩黃連人參湯治用辛甘,復用苦寒,共達辛開苦降,恢復脾胃升降功能的功效。本案用原方重加竹茹30g降逆止嘔,收桴鼓之效。原方治正虛上熱下寒內(nèi)阻之食入即吐證,干姜、黃芩、黃連、人參并用,辛開苦降,甘和相配,寒熱攻補升降相濟相制,勿以方小而不用也。在半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、烏梅丸中都用此四味藥,因此,可以認為干姜芩連人參湯為瀉心類方的原方。妊娠惡阻屬虛寒無熱者,則另當別論也,可用仲景治妊娠嘔吐不止之干姜人參半夏丸。
案3:李某,男,41歲。因腹痛腹瀉3年就診?;颊吒雇锤篂a3年,大便稀溏,每日2~3次,腹脹,腹中腸鳴如雷,口干欲飲,時發(fā)干嘔,納可,無膿血便。體型消瘦,舌質(zhì)紅,苔白厚膩,脈沉。電子腸鏡檢查未見異常。診斷:腸易激綜合癥。中醫(yī)診斷:泄瀉,證屬脾虛濕熱。治法:辛開苦降,方用生姜瀉心湯加減:生姜25g,黃連12g,黃芩12g,黨參20g,法夏15g,陳皮15g,赤石脂30g,大棗15g,茯苓15g,木香10g,甘草5g。水煎服,每日1劑。服上方3劑,腹瀉、腹脹、腸鳴明顯減輕,舌苔漸退。效不更方,再進6劑,癥狀消失,予參苓白術散善后。
按:仲景五瀉心湯共同的病機是濕熱內(nèi)蘊,生姜瀉心湯為脾胃虛弱,濕熱內(nèi)蘊,兼雜脅下水氣。本案的表現(xiàn)及病機與《傷寒論》[2]157條同出一轍,故用之能收應收之效。
案4:曹某,女,67歲。因右下牙齦腫痛4天就診。右下牙齦腫痛,伴口舌灼熱,咽干,口渴思飲,有痰,頭昏,大便稀溏,每日2~4次,無膿血便。查右下牙缺如、牙齦紅腫,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈沉細。診斷:牙齦炎,證屬上熱下寒證。治法:清上溫下。方用附子瀉心湯加減:附子9g,黃連10g,黃芩15g,銀花30g,連翹15g,忍冬藤30g,甘草15g彼煎服,每日1劑。服藥3劑,牙齦疼痛、口干舌燥等癥消失,大便仍稀,繼以參苓白術散鞏固。
按:本案牙齦腫痛,口舌灼熱,咽干,口渴,一派火熱上攻之象。然大便稀溏,舌質(zhì)淡、苔白,脈沉細又與上癥形成冰火兩重天的反差。實為上熱下寒之證,用附子瀉心湯甚為合拍。但患者大便稀溏,故去大黃;火熱上攻之勢甚為囂張,因此附子用量宜小,更加銀花,連翹,忍冬藤,生甘草清解熱毒而治之。
案5:芶某,男,32歲。因遺精半年就診。訴遺精半年,1~2d1次,曾服中藥五子衍宗丸,清心蓮子飲等方無效。精神疲乏,口苦,口中粘膩不適,飲食無味,舌質(zhì)偏紅,苔黃厚膩,脈滑。診斷:遺精,證屬濕熱阻滯中焦。半夏瀉心湯合三仁湯加減先除濕熱。法半夏15g,黃連5g,黃芩15g,黨參15g,干姜15g,大棗15g,薏苡仁30g,杏仁12g,白蔻仁6g,厚樸12g,川木通5g,滑石10g,淡竹葉5g,生甘草5g。水煎,每日1劑,分3次服。
本欲先除濕熱,再圖治療遺精,不期服上方3劑,3d未出現(xiàn)遺精,口中粘膩感也減輕,舌苔漸退?;颊呦渤鐾?,因久治無效,生怕?lián)Q方后效用減低,要求原方多服幾劑。見濕熱見證還在,遂從患者意又服6劑。服藥后遺精未出現(xiàn),精神狀態(tài)及飲食好轉(zhuǎn),舌中根部白苔稍厚。改用六君湯合五子衍宗丸、桂枝加龍骨牡蠣湯化裁。
按:半夏瀉心湯本為治療痞證之方,不料辨證論治,針對濕熱處方,竟獲良效,究其原因,遺精也是濕熱所致。明代戴元禮說“三瀉心湯用治濕熱最當”,當作如是觀。
綜上所述,《傷寒論》瀉心湯類方均為主治痞證之劑。痞,《釋名》謂“氣痞結(jié)也”,成無己注“否而不泰為痞”,乃升降失常,陰陽不調(diào),寒熱互結(jié),虛實錯雜,上下不能交泰而致。諸瀉心方大多寒熱并用,補瀉兼施,而有和解陰陽、調(diào)暢樞機之功。各瀉心湯方多剛?cè)嵯酀湮榫?,所謂“瀉心”實即“和解”,后世在臨床應用《傷寒論》瀉心湯,實際已遠遠超出原書的治療范圍。程鐘齡說:“和之法,變化無窮也”,只要善于掌握其主要法則,就可運用自如。
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[2]李培生,劉渡舟鄙撕論講義[M].上海:上??茖W技術出版社,1985
(收稿日期:2011-12-07)