我國高血壓防治的現(xiàn)狀與對(duì)策

王 文

高血壓是最常見的慢性病，是心腦血管病發(fā)生和死亡的主要危險(xiǎn)因素，75%的腦卒中和50%的心肌梗死發(fā)作與高血壓有關(guān)［1］。2011年《中國心血管病報(bào)告》指出，我國居民因心腦血管病死亡占總死亡原因的41%，居各種原因之首［2］?？刂聘哐獕菏俏覈哪X血管病防治的切入點(diǎn)。隨著人們生活方式的變化、城鎮(zhèn)化及老齡化進(jìn)程，我國人群高血壓的患病率將在一段時(shí)期持續(xù)增加。據(jù)近幾年有關(guān)省市高血壓調(diào)查，估測(cè)成人高血壓患病率超過25%，北方有些地區(qū)已達(dá)到30%。我國高血壓防治的任務(wù)艱巨，高血壓防治是一項(xiàng)社會(huì)工程，政府，學(xué)會(huì)(聯(lián)盟、協(xié)會(huì))，媒體，企業(yè)，社區(qū)均應(yīng)肩負(fù)自己的責(zé)任，相信經(jīng)過大家的共同努力，高血壓防治工作會(huì)取得更大的成績。

一、高血壓的流行趨勢(shì)

解放以來，我國進(jìn)行了4次人群高血壓患病率的抽樣調(diào)查，總的趨勢(shì)是高血壓患病率持續(xù)上升。2002年調(diào)查，18歲及以上人群高血壓患病率為18．8%。2002年與1991年相比，高血壓患病率增加31%，2006年估算，我國高血壓患者達(dá)2億，每10個(gè)成人中有2人是高血壓患者。每年新增加高血壓患者1000萬，2010年估算現(xiàn)患高血壓2．4億人。

近幾年尚無全國性調(diào)查資料，有部分省市報(bào)道了高血壓患病率［3］。2004年天津調(diào)查≥15歲農(nóng)民239萬人，高血壓患病率達(dá)31．6%;2007年河南省武安縣調(diào)查≥18歲居民20194人，高血壓患病率為30．8%;2007年山東調(diào)查≥25歲農(nóng)民16364人，高血壓患病率達(dá)43．8%;2007～2009年杭州調(diào)查≥20歲市民42998人，高血壓患病率27．5%;2008年徐州調(diào)查城市居民17500人，高血壓患病率20．9%?？偟目磥?，這些省市成人高血壓患病率多在25% ～30%。城市與農(nóng)村高血壓患病率差距縮小。農(nóng)村不良生活方式是導(dǎo)致高血壓患病率增加的主要原因。

導(dǎo)致高血壓患病率增加的原因是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素持續(xù)增加，加上我國老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程較快［4］。我國人群高血壓發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素是高鹽飲食，超重/肥胖，過量飲酒和長期精神過度緊張。要降低高血壓患病率，了解和控制高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素是必要的。

二、我國高血壓防治的現(xiàn)狀

近年來，我國在高血壓防治方面做了大量的工作，取得較好的成績:

1．政府發(fā)揮主導(dǎo)作用:新醫(yī)改已將高血壓、糖尿病納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范疇，這是一個(gè)里程碑式的進(jìn)展。盡管起步工作困難不少，但總的發(fā)展趨勢(shì)不錯(cuò)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前社區(qū)已初步管理高血壓患者4000萬人，加上到醫(yī)院就診或自行藥店購藥治療的患者，估計(jì)有6000萬～8000萬人接受管理或治療，占高血壓人數(shù)的35%～40%左右。雖然一些地方高血壓管理缺乏科學(xué)性，治療也不夠規(guī)范，但畢竟邁出了重要的一步。

2．具有中國特點(diǎn)的防治經(jīng)驗(yàn):我國是腦卒中的高發(fā)區(qū)，高血壓患者發(fā)生腦卒中與心肌梗死的比例是5∶1。2010年《中國高血壓防治指南》(修訂版)指出:預(yù)防腦卒中是我國高血壓治療的主要目標(biāo)。我國積累了豐富的人群防治工作經(jīng)驗(yàn)。1969年開始，阜外醫(yī)院在北京首鋼股份有限公司進(jìn)行了以控制高血壓為主的心血管病人群防治工作，總結(jié)30年資料表明，控制高血壓可減少腦卒中發(fā)病率近50%，被WHO推薦為發(fā)展中國家人群防治模式。近年來，衛(wèi)生部心血管病防治中心(國家心血管病中心)開展了《全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》項(xiàng)目［5］，在全國23個(gè)省市自治區(qū)的2000多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，培訓(xùn)25000名社區(qū)醫(yī)生，累計(jì)管理高血壓57萬人，管理滿1年1～2級(jí)高血壓患者的血壓控制率從20%提高到60% ～70%。浙江、上海、北京、山東、江蘇、河北、甘肅、深圳、四川等地均根據(jù)自己的特點(diǎn)，創(chuàng)造了形式多樣的基層高血壓管理模式，并取得較好效果。在項(xiàng)目的帶動(dòng)下，目前擴(kuò)大管理的社區(qū)高血壓患者約300萬左右。

3．國家層面的高血壓防治指南:衛(wèi)生部疾病控制局，高血壓聯(lián)盟(中國)，國家心血管病中心為適應(yīng)社區(qū)高血壓防治的需求，在總結(jié)《全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，制定了具有中國特色的簡明實(shí)用的2009年基層版《中國高血壓防治指南》(基層指南)，并修訂發(fā)布了2010年《中國高血壓防治指南》［6］。同時(shí)舉行了燎原計(jì)劃和火炬計(jì)劃，在全國范圍推廣以上兩個(gè)指南，取得良好效果，使12萬名醫(yī)生了解了指南的概要。為規(guī)范血壓測(cè)量，我們又組織專家制定了2011年《中國血壓測(cè)量指南》［7］，并計(jì)劃宣傳推廣。2012年我們計(jì)劃制定《中國高血壓患者教育指南》，規(guī)范高血壓教育，提高患者對(duì)高血壓危害的認(rèn)識(shí)，改善治療依從性，促進(jìn)血壓控制率的提高。

三、高血壓防治的對(duì)策

我國高血壓防治的策略是全人群，高危人群和病人防治三結(jié)合。對(duì)全人群要進(jìn)行健康教育，避免危險(xiǎn)因素的產(chǎn)生;對(duì)高危人群倡導(dǎo)健康生活方式，加強(qiáng)教育，指導(dǎo)其改變不良生活方式，戒煙、限酒、限鹽、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防高血壓的發(fā)生;對(duì)高血壓病人要重點(diǎn)管理，同時(shí)進(jìn)行非藥物和藥物療法。要堅(jiān)持長期的規(guī)范化治療，降壓治療要達(dá)標(biāo)，減少心腦血管病的發(fā)生危險(xiǎn)。我國高血壓防治的措施建議如下:

1．政府將高血壓為代表的慢性病納入政府和基層衛(wèi)生事業(yè)的常規(guī)工作:新醫(yī)改方案中，高血壓管理已納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范圍，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理高血壓患者，考核合格予以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。衛(wèi)生部2020年健康中國計(jì)劃將高血壓、糖尿病預(yù)防和治療納入重要計(jì)劃。我國心血管病中長期規(guī)劃，把高血壓防治作為心腦血管病防治的切入點(diǎn)和重點(diǎn)工作。在政府主導(dǎo)下，制定高血壓防治的規(guī)劃和具體計(jì)劃，并進(jìn)行科學(xué)的考核。高血壓是群體性最常見的慢性病，是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其主要并發(fā)癥是腦卒中、心臟病和腎臟病。要遏制心腦血管病的增長態(tài)勢(shì)，必須從控制高血壓入手。政府主導(dǎo)是高血壓防治的關(guān)鍵。政府制定正確的政策，可造福于廣大患者。建議對(duì)中西部農(nóng)村高血壓患者免費(fèi)提供最基本的安全有效廉價(jià)的降壓藥，包括尼群地平、卡托普利、氫氯噻嗪、阿替洛爾等。事實(shí)上，我國部分地區(qū)已免費(fèi)提供有效價(jià)廉的降壓藥給高血壓患者，如山東乳山、北京房山、浙江紹興等。

2．利用媒體等形式向公眾積極宣傳高血壓知識(shí)，宣傳測(cè)量血壓的意義:建議正常成人每2年至少測(cè)量血壓1次，利用體檢，咨詢等機(jī)會(huì)測(cè)量血壓。35歲以上就診患者實(shí)行首次門診血壓測(cè)量制度，即35歲人群，不論因何原因就診，均應(yīng)測(cè)量血壓。測(cè)量血壓是一種比較容易掌握的技術(shù)，也容易操作。測(cè)量血壓可將高血壓檢測(cè)出來，提高高血壓知曉率。建議推廣家庭血壓測(cè)量，便于居民知曉自己的血壓水平。

3．高血壓的管理應(yīng)規(guī)范化:將高血壓檢測(cè)出來后，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按中國高血壓防治指南的要求進(jìn)行診斷評(píng)估，明確診斷后規(guī)范化管理和治療。按患者危險(xiǎn)程度簡化分為低危、中危、高危三層，分別進(jìn)行一、二、三級(jí)管理，血壓穩(wěn)定后分別每3、2、1個(gè)月各隨訪1次。每次隨訪要詢問病情，降壓反應(yīng)，確定治療方案或維持治療。有的地區(qū)僅僅對(duì)現(xiàn)患高血壓實(shí)行每年幾次的血壓測(cè)量，不進(jìn)行科學(xué)管理和規(guī)范治療，沒有明確的降壓目標(biāo)。這種不規(guī)范管理的效果很差，起不到防控高血壓的作用，且浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源。有些條件比較差的地區(qū)，不一定強(qiáng)求全面的化驗(yàn)檢查和危險(xiǎn)分層，根據(jù)患者的病情給與降壓治療，至少可以控制或減少嚴(yán)重高血壓的發(fā)生，對(duì)患者也是有益的。

4．高血壓的規(guī)范化治療:高血壓治療包括非藥物療法和藥物療法。非藥物療法包括限鹽、戒煙限酒、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡。針對(duì)患者的主要問題，進(jìn)行相應(yīng)的改善措施。對(duì)肥胖者減重，對(duì)過量飲酒者限酒。規(guī)范化藥物治療是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。大多數(shù)高血壓患者需要長期治療。選擇的降壓藥物有鈣拮抗劑、ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑及固定復(fù)方制劑等。根據(jù)病情和病人具體情況選擇適合該患者的降壓藥。降壓治療要達(dá)標(biāo)。

5．貫徹落實(shí)《中國高血壓防治指南》到基層:我國高血壓患者的大部分(80% ～90%)應(yīng)在社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診?；鶎邮歉哐獕悍乐蔚闹鲬?zhàn)場(chǎng)，基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍［8］?；鶎俞t(yī)生的高血壓防治知識(shí)和技能水平與提高高血壓控制率密切相關(guān)。全國社區(qū)或鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部疾控局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心(國家心血管病中心)，中國高血壓聯(lián)盟共同制定的2009年基層版《中國高血壓防治指南》(簡稱基層指南)?；鶎又改虾喢饕锥?，操作性強(qiáng)，適用于我國社區(qū)和鄉(xiāng)村。首先要分期分批培訓(xùn)基層醫(yī)生，讓基層醫(yī)生掌握高血壓的防治知識(shí)和技能。主要掌握血壓測(cè)量技術(shù)，高血壓診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)管理方法和規(guī)范化治療的技能。合理使用常用降壓藥，降壓治療要達(dá)標(biāo)，倡導(dǎo)對(duì)高危病人或血壓水平≥160/100mmHg者，開始即用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，使病人長期血壓達(dá)標(biāo)，最大限度減少心腦血管病的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。2011年發(fā)布的2010年《中國高血壓防治指南》(簡稱中國指南)適合于二、三級(jí)醫(yī)院，建議和希望各地衛(wèi)生部門、學(xué)術(shù)團(tuán)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、媒體積極宣傳推廣落實(shí)，有社會(huì)責(zé)任的企業(yè)積極參與和支持。國外指南的先進(jìn)理念可以在專家層面進(jìn)行研討，但不建議在基層宣傳國外的高血壓指南，尤其是不符合中國國情的外國指南。避免使基層醫(yī)生的無所適從，引起高血壓管理的尤其是操作程序的混亂，造成不良影響。

6．加強(qiáng)對(duì)高血壓患者的健康教育和自我管理:開展各種形式的高血壓患者教育，提高對(duì)高血壓危害的認(rèn)識(shí)，更新防治知識(shí)。同時(shí)倡導(dǎo)患者自我管理，改善治療的主動(dòng)性和依從性。為完善和加強(qiáng)對(duì)高血壓患者的教育，2012年，我們正在組織制定《中國高血壓患者教育指南》，預(yù)期2013年發(fā)布。

高血壓防治是一項(xiàng)社區(qū)系統(tǒng)工程，政府主導(dǎo)、專家指導(dǎo)、基層實(shí)施，是做好高血壓防治工作的基本模式。有條件的地區(qū)應(yīng)進(jìn)行高血壓社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化管理。相信在全社會(huì)共同努力下，高血壓防治工作會(huì)取得更大進(jìn)步。

1 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì)．中國高血壓防治指南2010［J］．中華心血管病雜志，2011，39(7):579－616

2 衛(wèi)生部心血管病防治研究中心．中國心血管病報(bào)告2006［M］．北京:中國大百科全書出版社，2008:1－2

3 李立明．中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之四．2002高血壓［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:37－48

4 衛(wèi)生部心血管病防治研究中心．中國心血管病報(bào)告2010［M］．北京:中國大百科全書出版社，2011:32－33

5 王增武，王馨，張林峰，等．社區(qū)高血壓控制:血壓管理效果的評(píng)價(jià)［J］．中華流行病學(xué)雜志，2010，31(1):1－4

6 衛(wèi)生部疾病控制局，國家心血管病中心，高血壓聯(lián)盟(中國)．2009年基層版中國高血壓防治指南［J］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010

7 王文，張維忠，孫寧玲，等．中國血壓測(cè)量指南［J］．中華高血壓雜志，2011，19(12):1101 －1115

8 王文，王增武，陳偉偉．我國高血壓防治的關(guān)鍵在基層［J］．中華高血壓雜志，2010，18(6):501－503 (收稿:2012－03－06)