血液科患者跌倒原因及防范對(duì)策

毛沫波MAO Mo-bo

跌倒是指身體的任何部位（不包括雙腳）因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體[1]。住院患者發(fā)生跌倒是住院時(shí)最常見的不良事件，它不僅給患者增加了痛苦而且也給醫(yī)院帶來負(fù)面影響[2]。血液科患者常有貧血、發(fā)熱、化療后體質(zhì)虛弱，加之使用利尿、退熱、多種抗腫瘤藥物的影響，發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性明顯增加。為尋找最佳護(hù)理對(duì)策，減少血液科患者院內(nèi)跌倒的發(fā)生率，我們對(duì)血液科2010年5月-2012年4月發(fā)生跌倒的11例不良事件進(jìn)行回顧性分析，并提出防范措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1.一般資料。本組患者11例，男8例，女3例；年齡35-81歲，平均年齡65.4歲。原發(fā)?。憾喟l(fā)性骨髓瘤4例，急性白血病4例，再生障礙性貧血1例，非霍奇金淋巴瘤1例，骨髓增生異常綜合征1例。

防跌倒安全教育情況：接受2例，部分接受5例，不接受4例。

發(fā)生地點(diǎn)：病床旁跌倒6例，衛(wèi)生間跌倒3例，走廊跌倒1例，病區(qū)外1例。

發(fā)生時(shí)間：夜間跌倒9例，日間跌倒2例。

陪護(hù)情況：4例未遵醫(yī)囑留陪護(hù)人員，7例有陪護(hù)人員（其中4例陪護(hù)睡眠中患者獨(dú)自起床）。

跌倒產(chǎn)生的傷害：顱內(nèi)出血1例，肱骨骨折1例，頭皮血腫2例，皮膚擦傷或淤班4例，軟組織疼痛1例，2例無明顯損傷。

跌倒原因

1.疾病因素。血液科患者常有貧血、發(fā)熱、化療后進(jìn)食減少、體質(zhì)虛弱、免疫力低下，常有頭暈、心慌、活動(dòng)無耐力、反應(yīng)遲鈍，高熱降溫后出汗多，部分患者因尿路或腸道感染，出現(xiàn)尿頻、尿急或腹瀉，潛在體液不足，一旦下床體位改變過快，易引起暈厥跌倒。血小板低下患者跌倒后易誘發(fā)全身皮膚、黏膜內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血，威脅生命。本組患者5例跌倒前感頭暈，4例跌倒前感雙下肢軟弱無力。

2.藥物因素。血液科患者化療期間大量水化、使用利尿劑，使排尿次數(shù)增加，或一次排尿量增加，男性患者站立位排尿后易出現(xiàn)體位性低血壓；一些抗腫瘤藥如利妥昔單抗、硼替佐米、紫杉醇等可引起低血壓；高熱降溫后大量出汗，潛在體液不足；激素使用期間常規(guī)使用安眠藥，使患者夜間反應(yīng)遲鈍，易致跌倒。本組1例患者使用硼替佐米后第三天下午起床小便時(shí)跌倒，1例發(fā)熱患者及1例使用安眠藥患者凌晨站立位排尿后跌倒。

3.患者意愿。血液科大部分患者病程長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期住院治療，部分患者不愿意拖累家人，拒絕陪護(hù)或夜間不叫醒家人獨(dú)自起床排便；部分患者不習(xí)慣床上大小便，或長(zhǎng)期臥床不舒適，又高估自己的活動(dòng)能力，對(duì)護(hù)士的宣教表面上接受，護(hù)士不在時(shí)獨(dú)自起床，易致跌倒。本組4例患者跌倒前認(rèn)為自己沒有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，礙于護(hù)士反復(fù)宣教的情面，表面上接受，白天使用尿壺床上小便，夜間獨(dú)自起床小便跌倒。

4.環(huán)境因素?；颊咝啄p，病區(qū)地面有水滴、瓜皮，新入院患者對(duì)環(huán)境、設(shè)施不熟悉，光線暗淡，床尾搖手未歸位。本組2例患者因鞋底磨損，地面水滴滑倒。

5.陪護(hù)因素。患者無陪護(hù)或陪護(hù)人員對(duì)跌倒的危險(xiǎn)因素及后果欠重視，預(yù)防措施不熟悉，人員更換頻繁或長(zhǎng)時(shí)間陪護(hù)疲憊不堪，或責(zé)任心不強(qiáng)。本組4例因各種原因無陪護(hù)，6例陪護(hù)人員對(duì)跌倒的危險(xiǎn)因素欠重視或睡眠中未被叫醒。

6.管理因素。護(hù)士對(duì)患者、家屬及陪護(hù)進(jìn)行預(yù)防跌倒健康教育時(shí)機(jī)不當(dāng)，宣教流于形式，缺乏針對(duì)性，未及時(shí)評(píng)價(jià)宣教效果；護(hù)士夜間巡視不到位，未能及時(shí)消除安全隱患；病區(qū)其他工作人員如保潔員、配餐員防跌意識(shí)淡薄。

護(hù)理對(duì)策

1.認(rèn)真評(píng)估患者，確定高危人群。針對(duì)血液系統(tǒng)疾病特點(diǎn)，如患者有貧血（血紅蛋白＜60g/L）、發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、自覺有頭暈、乏力、鞋底磨損、有跌倒史、復(fù)視，使用利尿劑、退熱藥、安眠藥及易引起低血壓的抗腫瘤藥物，任何一項(xiàng)符合即列為高危跌倒患者。跌倒評(píng)估是一個(gè)連續(xù)性的工作，它貫穿于患者住院的始終[3]。接診護(hù)士對(duì)新入院患者1小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，責(zé)任護(hù)士每天至少2次評(píng)估，夜班護(hù)士對(duì)病情變化者再次評(píng)估，高危患者做好床尾警示標(biāo)識(shí)，并重點(diǎn)交接班。

2.健康教育

2.1 時(shí)機(jī)選擇。分為定時(shí)和隨時(shí)宣教。定時(shí)宣教包括入院宣教、每日循環(huán)強(qiáng)化、用藥前宣教，宣教前先評(píng)估患者的需求、病情、舒適狀態(tài)，選擇患者和家屬處于接受知識(shí)的最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行宣教；在進(jìn)行各種治療、護(hù)理、巡視、交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)跌倒危險(xiǎn)因素給予隨時(shí)提醒并消除不安全因素，有針對(duì)性進(jìn)行指導(dǎo)。（1）入院宣教?；颊呷朐汉?小時(shí)內(nèi)完成。接診護(hù)士帶患者及家屬熟悉住院環(huán)境，介紹呼叫鈴的使用方法，安置患者后重點(diǎn)檢查鞋底有無磨損，向每位患者及家屬告知跌倒的危險(xiǎn)因素，教會(huì)患者改變體位遵循“三步曲”：平躺30秒再坐起，坐起30秒再站立，站立30秒再行走[4]，建議穿平底、柔軟、大小合適的防滑鞋，長(zhǎng)短合適的褲子。對(duì)高?；颊咦龊妙A(yù)防跌倒全面告知，讓患者及家屬理解跌倒的危險(xiǎn)后果，在患者和家屬熟悉防范措施后護(hù)患雙方在防跌倒告知書上簽名，然后一份交患者家屬，可以時(shí)時(shí)提醒及關(guān)注，另一份放病歷中歸檔保存。讓患者、家屬、陪護(hù)人員明白床尾警示標(biāo)識(shí)的意義，達(dá)到廣而告知的目的。（2）同室循環(huán)強(qiáng)化。日間責(zé)任護(hù)士對(duì)前一天入院患者重點(diǎn)評(píng)估患者的行為是否安全，對(duì)跌倒防范知識(shí)掌握及配合程度，根據(jù)實(shí)際情況開展針對(duì)性的強(qiáng)化教育，并給予生活上的協(xié)助；責(zé)任護(hù)士每天對(duì)同室患者、家屬及陪護(hù)人員集中進(jìn)行防跌倒基本知識(shí)宣教一次，重點(diǎn)關(guān)注鞋底防滑性能，說明防跌倒警示標(biāo)識(shí)的意義，并針對(duì)個(gè)體危險(xiǎn)因素舉例說明，使防跌倒措施更加具體化，讓患者、家屬及陪護(hù)人員更易理解接受。目前由于護(hù)士人力的不足，間接護(hù)理工作量的增大及治療性護(hù)理（如補(bǔ)液品種、輸液人次）的增加，造成了臨床護(hù)理人力資源的絕對(duì)短缺[5]，同室循環(huán)強(qiáng)化宣教既節(jié)約護(hù)士時(shí)間，又不斷強(qiáng)化大家防范意識(shí)，使防范措施耳熟能詳，又能發(fā)揮同室病友家屬間相互提醒、幫助及監(jiān)管作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，消除不安全因素，避免患者病情變化或陪護(hù)人員更換時(shí)護(hù)士來不及宣教或遺漏宣教。（3）用藥宣教。用藥前做好不良反應(yīng)和從醫(yī)性知識(shí)的教育，使用利尿劑或退熱藥患者指導(dǎo)床上排尿，或采用座位，避免轉(zhuǎn)體過快。護(hù)士要關(guān)注患者床邊便器的可及性。對(duì)使用硼替佐米的患者一周內(nèi)要預(yù)防體位性低血壓，加強(qiáng)陪護(hù)。使用安眠藥的患者，協(xié)助其上床時(shí)服藥，囑其在尚未完全清醒的狀態(tài)下不要下床活動(dòng)[6]。

2.2 人文關(guān)懷。人文關(guān)懷指在醫(yī)療護(hù)理過程中除了為患者提供必要的診療技術(shù)服務(wù)外，還應(yīng)為患者提供精神的、文化的、情感的服務(wù)，以滿足患者的健康需求[7]。宣教過程中注意溝通、對(duì)話和交流，了解患者的意愿，并用一種平等的態(tài)度對(duì)待患者、對(duì)待疾病和生命，體現(xiàn)護(hù)士熱心、耐心、細(xì)心和關(guān)愛，幫助患者消除治療期間的各種不適應(yīng)，取得患者的信任，提高遵醫(yī)行為。訓(xùn)練患者床上排便時(shí)提供隱秘的空間，采用放松術(shù)，并給予鼓勵(lì)，使患者順利排便。

2.3 效果評(píng)價(jià)。護(hù)士定期檢查患者、家屬、陪護(hù)人員對(duì)防跌倒知識(shí)的理解程度和重視程度，觀察其行為改變情況，如遵醫(yī)囑留陪護(hù)，緩慢改變體位，使用防滑鞋，床上能排便，遇到危險(xiǎn)會(huì)尋求幫助等。

3.創(chuàng)造安全的住院環(huán)境。指導(dǎo)患者、家屬和陪護(hù)人員不要將水或其他液體灑落地面，保持地面干燥；要求保潔員濕、干兩遍拖地；危險(xiǎn)環(huán)境要有警示標(biāo)識(shí)；配餐員沖水及送餐時(shí)保潔員要巡視，發(fā)現(xiàn)飯菜落地、地面水滴及時(shí)打掃，有潛在危險(xiǎn)的障礙物應(yīng)清除。保持病區(qū)光線充足，患者入院時(shí)仔細(xì)講解床頭燈、頂燈、地?zé)舻氖褂梅椒?，夜間巡視時(shí)及時(shí)幫助患者打開地?zé)?，床尾搖手用后及時(shí)歸位。

4.建立完善的管理機(jī)制

4.1 全員培訓(xùn)參與管理。預(yù)防跌倒是一項(xiàng)系統(tǒng)工程[8]，需要每一位醫(yī)生、護(hù)士、保潔員、配餐員、運(yùn)送員工、患者、家屬、陪護(hù)人員及后勤保障人員共同參與，做好安全防范工作。

每季度組織全體工作人員進(jìn)行預(yù)防跌倒知識(shí)培訓(xùn)，全面了解跌倒的危險(xiǎn)因素和不良后果，明確各類人員的職責(zé)，特別要強(qiáng)化保潔員、配餐員防跌意識(shí)。工作中將患者視作親人、朋友，自覺履行職責(zé)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并阻止不安全因素，強(qiáng)調(diào)全員參與管理。

4.2 營(yíng)造良好的科室氛圍。護(hù)士長(zhǎng)在每月科務(wù)會(huì)上結(jié)合具體病例對(duì)跌倒危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施進(jìn)行提問，對(duì)護(hù)理工作中難以落實(shí)的措施，感到困惑的問題開展討論，讓每位護(hù)士發(fā)言，談體會(huì)，傳經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)護(hù)患溝通技巧，探討健康教育的時(shí)機(jī)選擇及效果評(píng)價(jià)的方法，從而在實(shí)際工作中能夠?qū)Φ刮ｋU(xiǎn)因素進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，使全科護(hù)士的跌倒預(yù)防知識(shí)和實(shí)際應(yīng)用能力得到提高，防跌倒健康教育工作成為全體護(hù)士的自覺行為，連續(xù)、動(dòng)態(tài)的、隨時(shí)對(duì)患者及其他人進(jìn)行提醒、關(guān)照并提出可行性的建議或方法，最大限度地減少住院患者跌倒的發(fā)生。

4.3 重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群加強(qiáng)主動(dòng)巡視。夜間是患者跌倒的高危時(shí)段，護(hù)士應(yīng)有的放矢重點(diǎn)巡視，對(duì)過分自信且忽視各種不安全因素的患者、無陪護(hù)的高?；颊呋蝾l繁腹瀉、尿頻的患者尤須注意，隨時(shí)對(duì)患者的不安全因素保持警覺，并及時(shí)給予妥善處理和幫助。同時(shí)提醒陪護(hù)及家屬加強(qiáng)看護(hù)，加強(qiáng)責(zé)任心。陪護(hù)要睡在患者近距離處，并將呼叫鈴?fù)桩?dāng)放于床頭或枕邊，患者叫不醒陪護(hù)或確實(shí)無法遵醫(yī)囑留陪護(hù)者，在需要走動(dòng)時(shí)及時(shí)按鈴叫護(hù)士，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者尋求協(xié)助的行為予于肯定，并發(fā)動(dòng)同室陪護(hù)協(xié)同看顧。

4.4 護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管。護(hù)士長(zhǎng)早晚兩次查房查看患者安全防范措施落實(shí)情況，了解護(hù)理工作落實(shí)情況，后勤保障是否及時(shí)到位，保潔員、配餐員工作職責(zé)是否落實(shí)。措施落實(shí)不力者，提出整改，整改不力者給予嚴(yán)厲批評(píng)處罰。

小結(jié)

血液科患者跌倒事件的發(fā)生是多種因素造成的，它不僅對(duì)患者的生理、心理造成不良影響，經(jīng)濟(jì)也受到損失，極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院的聲譽(yù)也會(huì)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。筆者認(rèn)為通過認(rèn)真評(píng)估患者，確定高危人群，健康教育注重時(shí)機(jī)選擇和有效的評(píng)價(jià)，開展循環(huán)、強(qiáng)化式、有針對(duì)性健康教育和人文關(guān)懷，創(chuàng)建安全的住院環(huán)境，建立完善的管理制度，從源頭上預(yù)防，將有助于減少跌倒事件的發(fā)生。

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