肝炎肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎47例臨床診治分析

鄧活力 廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)二區(qū) 510800

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是指在腹腔及鄰近組織無感染源的情況下發(fā)生的腹水感染，該病是肝炎肝硬化患者常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約占住院肝硬化患者的7%～30%［1］。肝炎肝硬化合并SBP病情復(fù)雜，患者預(yù)后差，給臨床診療帶來了一定的困難。若病情得不到及時(shí)的控制，易造成患者肝腎功能衰竭甚至死亡。本文通過回顧性分析我院47例肝炎肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的臨床資料和臨床特點(diǎn)，將進(jìn)一步探討有效的臨床診治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009－2011年間收治的47例肝炎肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者，肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年“病毒性肝炎防治方案”制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合B超或肝穿檢查確診。其中男26例，女21例，年齡37～68歲，平均年齡52.3歲。乙型病毒性肝炎肝硬化42例，丙型病毒性肝炎肝硬化4例，乙型合并丙型病毒性肝炎1例。

1.2 SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］（1）有發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、反跳痛以及腹肌緊等臨床癥狀；（2）腹水增多加或頑固性腹水；（3）腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性；（4）無感染灶，并除外結(jié)核性、心源性腹水及癌性腹水感染的腹水。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L者21例，＜4×109／L者15例，中性粒細(xì)胞≥75%者32例。腹水細(xì)菌培養(yǎng)：陽性者9例，占19.1%，其中大腸埃希氏桿菌5例，克雷白桿菌2例，表皮葡萄球菌2例。

1.4 治療方法 所有患者在保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白及血漿等對(duì)癥綜合治療基礎(chǔ)上，給予舒普深2g＋0.9%氯化鈉100ml靜脈滴注，2次／d，療程為3周。同時(shí)穿刺放腹水，分3～5次放完，并腹腔注射羅氏芬1g。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀消失或有顯著改善，腹水消退，感染得到有效控制；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所改善，腹水有所消退，腹水常規(guī)WBC及PMN有所降低；無效：臨床癥狀未發(fā)生改變，腹水未有所減少，病情出現(xiàn)惡化或死亡。

2 結(jié)果

經(jīng)對(duì)癥綜合治療及穿刺放腹水治療后，本組47例患者治愈35例（74.5%），好轉(zhuǎn)7例（14.9%），無效5例（10.6%），其中死亡3例，死亡率為6.4%，死于感染性休克2例，死于多器官衰竭1例。

3 討論

肝炎肝硬化合并SBP的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，臨床研究主要認(rèn)為［3］：肝硬化失代償患者腸道內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，導(dǎo)致細(xì)菌上移易位，增加了細(xì)菌侵入血液的機(jī)會(huì)而引起腸源性感染。同時(shí)肝硬化患者的肝功能受損嚴(yán)重，外周血中輔助性T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞的比例失衡，肝巨噬細(xì)胞數(shù)量減少，中性粒細(xì)胞功能抑制，導(dǎo)致肝硬化患者免疫力下降，肝臟單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能被破壞，難以清除腸道或其他部位入侵的細(xì)菌，增加了合并SBP的風(fēng)險(xiǎn)。肝炎肝硬化合并SBP患者臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏典型的臨床癥狀，多數(shù)患者有腹痛、腹水征，腹膜刺激癥狀不明顯，且早期癥狀易被肝病本身癥狀所掩蓋，因此臨床易造成漏診和誤診，從而延誤了治療時(shí)機(jī)，進(jìn)一步加重了病情［4］。故早期診斷是治療肝炎肝硬化合并SBP的關(guān)鍵，臨床應(yīng)對(duì)肝炎肝硬化合并SBP患者做血常規(guī)檢查和腹水細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)，進(jìn)一步明確腹水的性質(zhì)，爭(zhēng)取做到早期診斷，早期進(jìn)行抗感染治療。

本文對(duì)抽取腹水的實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果表明：SBP中主要以大腸埃希氏桿菌居多，吳冬嗚［5］的研究表明：SBP致病菌以腸道細(xì)菌多見，主要是革蘭陰性桿菌以大腸桿菌居多。故治療上應(yīng)選擇針對(duì)革蘭陰性桿菌的抗生素，多選擇第三代頭孢菌素和或第三代喹喏酮類抗生素進(jìn)行抗感染治療。本文在保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白及血漿等對(duì)癥綜合治療基礎(chǔ)上，給予舒普深，并行穿刺放腹水治療取得了較好的臨床療效，治愈好轉(zhuǎn)率可達(dá)89.4%，這一結(jié)果略高于凌紅［6］的研究結(jié)果（89.3%）。舒普深對(duì)腸道菌及產(chǎn)酶菌均有較強(qiáng)的殺滅作用，可作為肝炎肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎較理想的治療藥物之一，抽取腹水不僅可以減少細(xì)菌和內(nèi)毒素，還能夠提高全身和局部抗菌藥物濃度，減小腹腔壓力，改善腎臟血循環(huán)，減輕患者的痛苦［7］。

綜上所述，對(duì)肝炎肝硬化合并SBP患者應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)室檢查并結(jié)合臨床癥狀，早期做出診斷，提高診斷正確率。臨床治療應(yīng)在對(duì)癥綜合治療基礎(chǔ)上，給予舒普深，并行穿刺放腹水治療，以提高臨床治愈率。

［1］李強(qiáng)，劉躍進(jìn)，李雯雯，等.乙型肝炎肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的相關(guān)因素〔J〕.山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，46（10）：977－979.

［2］段樹鵬.肝炎肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎臨床觀察〔J〕.中外醫(yī)療，2009，（34）：80－105.

［3］彭東平，謝鴻恩，凌應(yīng)冰.肝炎肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎78例臨床分析〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（7）：948－949.

［4］王桂玲，劉躍進(jìn)，王磊，等.肝炎肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎502例臨床分析〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)學(xué)，2008，15（2）：305－306.

［5］吳冬嗚.肝炎肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎97例臨床分析〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2010，30（2）：38－39.

［6］凌紅.肝炎肝硬化并自發(fā)性腹膜炎103例臨床分析〔J〕.肝臟，2006，11（2）：116－117.

［7］何長(zhǎng)倫，隋云華，汪朝暉，等.肝炎肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎治療探討〔J〕.實(shí)用肝臟病雜志，2006，9（4）：233－234.