連續(xù)性血液凈化在危重病治療中的應(yīng)用

呂 游，蔡新明

（玉林第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣西 玉林 537000）

連續(xù)性血液凈化［1］（continuous blood purification，CBP），又稱持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。其技術(shù)包括：連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）、連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(guò)（CVVH）、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析（CAVHD）、連續(xù)性靜－靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)（CAVHDF）、連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）、動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾（AVSUF）、靜－靜脈緩慢連續(xù)性超濾（VVSUF）、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）、連續(xù)性高通量透析（CHFD）、高容量血液濾過(guò)（HVHF）、連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（CPFA）、日間連續(xù)性腎替代治療（DCRRT）等。IAN1977年提出的連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）技術(shù)，在利尿劑無(wú)效的水潴留患者中取得了良好的治療效果，標(biāo)志著連續(xù)性血液凈化技術(shù)的誕生。與間歇性血液透析相比［2］，CBP更適合于老年及血流動(dòng)力學(xué)差的ICU危重患者。雖然CBP源自于腎臟病學(xué)，但由于強(qiáng)大的濾過(guò)、清除作用及對(duì)炎癥介質(zhì)的清除，結(jié)合多樣的凈化方式，現(xiàn)其應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了腎臟病領(lǐng)域，越來(lái)越多地應(yīng)用于各?？萍蔽Ｖ匕Y病人（如多臟器功能衰竭、嚴(yán)重感染、頑固性心臟衰竭、急性胰腺炎、嚴(yán)重中毒等）的搶救，能有效糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，清除炎癥介質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。

1 基本原理

血液凈化的目的是替代腎臟的部分功能，如清除代謝廢物、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。CBP技術(shù)被認(rèn)為是近幾年來(lái)在危重病醫(yī)學(xué)上的一個(gè)重要進(jìn)展，通過(guò)多種方式清除溶質(zhì)，對(duì)大、中分子主要靠對(duì)流和吸附來(lái)清除，對(duì)小分子物質(zhì)主要通過(guò)對(duì)流和彌散來(lái)清除。與傳統(tǒng)間歇性血液透析相比，它很大程度上克服了“非生理性”治療的缺陷，能達(dá)到連續(xù)、緩慢和等滲性清除液體和溶質(zhì)，治療過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)和水分的清除能力強(qiáng)，按需要提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療，能有效糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。CBP治療的核心在于能凈化血液，長(zhǎng)時(shí)間的超濾可以引起代償性的血管收縮，有利于血壓穩(wěn)定，從而可以避免或減少升壓藥的使用；可以在治療的任何時(shí)間內(nèi)調(diào)控水和溶質(zhì)清除參數(shù)，既有利于清除水分，又有助于改善患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。

2 臨床應(yīng)用

2.1 重癥急性胰腺炎（SAP）

SAP病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，病死率高。在SAP早期采用CBP可以清除體內(nèi)過(guò)多的炎性介質(zhì)，糾正體內(nèi)酸堿紊亂，改善患者單核細(xì)胞抗原呈遞能力［3］，減輕或者阻止病情的進(jìn)展，有效改善預(yù)后，一般認(rèn)為適合發(fā)病后72h內(nèi)無(wú)手術(shù)指征的患者［4］。高秋霞等［5］對(duì)27例SAP患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行CBP治療，采用CVVH模式，結(jié)果顯示CBP能明顯改善SAP的臨床癥狀和臟器的繼發(fā)功能障礙，糾正酸堿失衡，明顯降低病死率。

2.2 多器官功能障礙綜合征（MODs）

CBP目前同機(jī)械通氣、腸外營(yíng)養(yǎng)一樣，成為MODs的主要治療措施之一［6］，它能有效清除MODs患者中的炎性反應(yīng)遞質(zhì)，阻斷炎性反應(yīng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)；減輕周圍組織水腫［7］，提高外周組織間的氧利用率，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境保證營(yíng)養(yǎng)支持和藥物治療的有效進(jìn)行。梁路生［8］對(duì)16例MODs患者采用CBP治療，方式CVVH，14～24h／d，結(jié)果全部患者均能耐受治療滿足臨床補(bǔ)液或者胃腸道外營(yíng)養(yǎng)的需求，明顯改善患者的動(dòng)脈血壓及血氧分壓。

2.3 頑固性心衰

CBP治療不影響或有減慢心率的作用，使中心靜脈壓下降、肺動(dòng)脈壓下降，但不影響心輸出量、心臟指數(shù)和總周圍循環(huán)阻力。CBP通過(guò)補(bǔ)充低溫置換液和體外循環(huán)的降溫作用，可降低外周血管阻力，使平均動(dòng)脈壓升高，但中心靜脈壓無(wú)顯著變化。近年來(lái)，隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，CBP已經(jīng)成為搶救和治療頑固性心衰重要而有效的方法［9］。在失代償心衰中，CBP治療能持續(xù)、緩慢、等滲地清除機(jī)體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，減輕患者心臟的前負(fù)荷，降低左心室舒張末期容量，增加射血分?jǐn)?shù)，改善心功能；同時(shí)減輕腎間質(zhì)水腫，增加腎血流量，清除代謝毒素，恢復(fù)腎小管對(duì)利尿劑的反應(yīng)，改善腎功能；糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，降低神經(jīng)激素刺激，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)利尿反應(yīng)［10］，使慢性心衰得到部分代償。高素芳［11］對(duì)28例嚴(yán)重心力衰竭患者采用CBP治療，臨床總有效率為89.3%，說(shuō)明CBP治療能顯著改善嚴(yán)重心力衰竭患者的心肺功能，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，緩解臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

2.4 成人呼吸窘迫綜合癥（ARDs）

ARDs是臨床上常見(jiàn)的呼吸急危重癥，指由心源性以外的各種肺內(nèi)外因素所致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，其治療以對(duì)癥和支持為主，病死率高。ARDs患者血液中存在大量中分子的炎性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子（TNF－α）、白介素－1（IL－1）、IL－6、IL－8，可加重或?qū)е路渭捌渌K器的功能障礙或衰竭。CBP能有效地清除體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物、外源性藥物或毒物、各種致病體液介質(zhì)［12］；改善組織氧代謝，維持低氧耗［13］；維持體內(nèi)水電解質(zhì)及酸堿平衡；減輕肺間質(zhì)水腫、改善肺微循環(huán)和實(shí)質(zhì)性細(xì)胞的攝氧能力。吳泰華等［14］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用CBP 2h后，血漿炎性介質(zhì)水平開(kāi)始下降，至6～8h達(dá)到最低水平，停止CBP治療12h后上述因子均有不同程度回升，但仍低于治療前水平。

2.5 急性腎功能衰竭（ARF）

在救治ARF時(shí)，傳統(tǒng)的透析治療迅速清除溶質(zhì)和水，容易導(dǎo)致低血壓，進(jìn)而加重腎臟的損傷。采取CBP可使該病患者安全地度過(guò)少尿期，并可糾正其酸中毒以及由氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、水中毒所致的肺水腫、腦水腫和高血壓，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，以利于患者度過(guò)疾病的危險(xiǎn)期?，F(xiàn)在臨床上單純腎衰竭患者所占比重很少，大多伴有循環(huán)、消化、呼吸等其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，CBP的劑量及使用時(shí)機(jī)需要依據(jù)患者的實(shí)際情況個(gè)性化地確定。

2.6 膿毒血癥

膿毒血癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)持續(xù)存在和免疫功能紊亂，是創(chuàng)傷、燒傷患者重要的死亡原因之一，病情進(jìn)展快，病死率高。隨著人們對(duì)膿毒癥病理生理的深入研究，CBP已經(jīng)成為臨床上救治以膿毒癥為基礎(chǔ)的各種危重癥的重要措施之一。分析其機(jī)理可能是，加大體外循環(huán)中的血流量，清除過(guò)量的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)；能持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝，糾正代謝性酸中毒，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境以提供良好的營(yíng)養(yǎng)支持條件［15］。

2.7 藥物、毒物中毒

臨床上各種物質(zhì)造成的中毒并不少見(jiàn)，嚴(yán)重者短時(shí)間內(nèi)就威脅到患者的生命。血液凈化治療各種急性中毒的效果顯著。血液凈化一方面能夠降低藥毒物在體內(nèi)的血藥濃度，減少對(duì)組織、器官的損害，減輕甚至終止其對(duì)機(jī)體靶器官的損害作用；另一方面當(dāng)患者的某些器官受到損害處于功能喪失的情況下，可以起到替代的作用。謝少霞［16］用血液灌注或聯(lián)合血液透析搶救40例百草枯中毒患者，可清除尿素氮、過(guò)多的水分和代謝廢物以及循環(huán)中的細(xì)胞因子，減輕黃疸、高膽紅素血癥對(duì)臟器的損害作用，減少毒物的吸收，縮短住院時(shí)間。

2.8 其他

近年來(lái)，連續(xù)性血液凈化在非腎臟病領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣。有研究指出盡管CBP并不能肯定降低嚴(yán)重感染病人的病死率，但能夠明顯改善感染性休克的血管張力，降低血管活性藥物的劑量，有助于休克的糾正［17］。另外，CBP應(yīng)用于糖尿病酮癥酸中毒［18］合并多系統(tǒng)器官損害、產(chǎn)科早發(fā)型重度子癇前期［19］、重癥高鈉血癥［20］、擠壓綜合征［21］等方面也有報(bào)道，逐漸成為多器官功能支持的重要手段。

3 結(jié)語(yǔ)

CBP作為一種新技術(shù)在急危重疾病治療方面顯示出了不可替代的優(yōu)勢(shì)：①穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)；②持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝；③能夠不斷清除循環(huán)中的毒素或中分子物；④按需要提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療，從而為重癥患者的救治提供了非常重要的、賴以生存的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，即使在低血壓的條件下也能應(yīng)用，同時(shí)創(chuàng)造了良好的營(yíng)養(yǎng)支持條件［22］。臨床各科醫(yī)生，尤其是ICU的醫(yī)生均應(yīng)熟知CBP的基本原理及各種血液凈化方式的治療指征。但在臨床實(shí)踐中如何更為科學(xué)合理地掌握適應(yīng)證，結(jié)合機(jī)體的個(gè)體差異把握更好的治療時(shí)機(jī)和治療劑量，以減少CBP治療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，確定個(gè)體化治療方案仍有待于進(jìn)一步探索。而且，它作為一種外源性清除方式，不加區(qū)分地清除炎癥介質(zhì)對(duì)機(jī)體有何影響，以及有關(guān)濾過(guò)器、置換液方面的改善等問(wèn)題，我們需要做更多的相關(guān)研究，以進(jìn)一步改善和推廣CBP技術(shù)。

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