糖尿病足的診治進展

劉旭東

天津市薊縣人民醫(yī)院普外科 301900

在世界范圍內(nèi)，糖尿病的發(fā)病人數(shù)呈增加趨勢。全球2003年糖尿病發(fā)病人數(shù)為1.94億，估計2025年將增至3.33億；我國也面臨糖尿病的嚴重威脅，1982－2002年，糖尿病患病率由0.67%增至4.27%[1］。約15%糖尿病患者在疾病進展過程中可出現(xiàn)糖尿病足[1］。糖尿病足是指發(fā)生于糖尿病患者的、與局部神經(jīng)和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞，其治療困難，預后差，嚴重者常因截肢而致殘。糖尿病足是可以預防的[2］，但目前我國糖尿病患者存在生活習慣、治療情況、生存技能、治療目標和疾病知識等多方面問題[3］，因此，本文就糖尿病足的病因、診斷及治療進展進行闡述。

1 糖尿病足的病因

糖尿病足病因是糖尿病所致下肢遠端神經(jīng)異常和外周血管病變與感染，其發(fā)生往往是多種因素相互作用的結果。20%～50%的糖尿病患者發(fā)生下肢神經(jīng)病變，可累及運動、感覺和自主神經(jīng)纖維，引起下肢疼痛或感覺麻木、缺失，是導致足部非自覺性創(chuàng)傷、潰瘍和夏科神經(jīng)關節(jié)病的主要原因，同時交感神經(jīng)異常引起血管擴張和出汗減少，易致皮膚皸裂并成為微生物侵入的途徑，進而導致感染[4］。

下肢血管病變在糖尿病患者中很常見，可分為大血管阻塞性病變和微血管病變兩類，由于存在脂代謝紊亂、血液黏稠度高等諸多因素，糖尿病患者動脈硬化發(fā)生較早，造成下肢動脈管壁增厚、管腔狹窄、血運障礙。糖尿病微血管病變波及全身，以毛細血管基底膜增厚和周圍循環(huán)障礙為主要特征，如累及肢體末端，則導致糖尿病微血管性壞疽。糖尿病足并非必然存在感染，引起感染的原因有感覺和自主神經(jīng)病變、微血管和大血管病變以及免疫因素等，最常見的致病菌為革蘭陽性葡萄球菌，也有溶血性鏈球菌等[5］。

2 糖尿病足的臨床檢查、診斷及分級

2.1 糖尿病足的臨床檢查 糖尿病足患者，首先要進行科學評估，包括患者的整體情況、糖尿病的病程、治療情況、血壓、血脂、營養(yǎng)狀況、肝腎功能、是否吸煙和并發(fā)癥等；其次為足部檢查，包括周圍神經(jīng)、下肢血管和感染。

2.1.1 神經(jīng)病變檢查：神經(jīng)系統(tǒng)的檢查主要是了解患者是否存在感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)和自主神經(jīng)的異常：（1）感覺異常的檢查方法通常是10g尼龍絲觸覺測定，另一種方法是利用音叉或biothesiometer測定振動覺，后者因為是半定量法，易被接受。（2）自主神經(jīng)病變的檢查方法是觀察患者足部和下肢皮膚是否有干燥、毳毛脫落和皮膚溫度。皮溫測定儀是通過溫度的差異了解是否存在炎癥。（3）運動神經(jīng)檢查主要是檢查患者下肢肌肉有無萎縮、踝關節(jié)運動是否靈活、關節(jié)有無畸形等。肌電圖檢查的目的是了解神經(jīng)傳導速度，是公認的神經(jīng)病變檢查的準確指標。這些檢查異常者是糖尿病足的高危人群。

2.1.2 血管病變的檢查：（1）首先要詢問患者有無間歇性跛行和靜息痛；（2）踝肱指數(shù)（踝動脈／肱動脈血壓比值）檢查，＜0.9為輕度缺血，0.5～0.7為中度缺血，＜0.5為重度缺血，因其簡便、敏感性高而被廣泛應用；（3）經(jīng)皮氧分壓測定，反映足部的微循環(huán)狀態(tài)，小于30mmHg提示血液供應不足，易發(fā)生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合；（4）彩色多普勒檢查，用于了解下肢動脈是否存在硬化、狹窄、斑塊形成和閉塞；（5）磁共振血管造影，是一種無創(chuàng)性檢查手段，可替代因腎功能不全而無法進行DSA檢查者；（6）DSA檢查，一直被認為是血管病變檢查的“黃金指標”，尤其是需要進行外科干預或在截肢手術之前；（7）螺旋CT血管重建，隨著64排螺旋CT在臨床的廣泛應用，必將在下肢血管病變的診治上發(fā)揮重要的作用。

2.1.3 糖尿病足的壓力檢查：局部壓力的增加是糖尿病足潰瘍形成的重要因素。壓力測定有助于糖尿病足的診斷，除可發(fā)現(xiàn)足底壓力的分布外，還可通過步態(tài)分析進行壓力異常的矯正，指導患者選擇合適的鞋襪，并指導治療[6］。

2.1.4 潰瘍的檢查：包括識別潰瘍的原因、持續(xù)時間、發(fā)展過程和治療經(jīng)過，既往的潰瘍和血管重建手術，足矯正手術史，特別要注意患者足部潰瘍的深度是否累及骨組織以及是否合并感染，另一個更重要的因素是了解潰瘍的性質，是缺血性潰瘍還是神經(jīng)性潰瘍。同時要檢查患者的足部是否有畸形、水腫，鞋襪是否合適等。

2.2 糖尿病足的診斷與分級 糖尿病足的分級是評估患者預后的重要方法，最為常用的是 Wagner分級[2］，共分6級：0級：有發(fā)生潰瘍的危險因素，目前無潰瘍；1級：表面潰瘍，臨床上無感染；2級：較深的潰瘍，常合并軟組織感染，無膿腫或骨感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；5級：全足壞疽。發(fā)生潰瘍的高危因素為：周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、以往有足潰瘍史、足畸形、胼胝、失明或視力嚴重減退、合并腎臟病變（尤其是腎功能衰竭）、獨立生活的老年人、糖尿病知識缺乏不能進行足保護者。其他的分級包括TEXAS大學分類法、Edmonds和Foster的簡單分級系統(tǒng)等。糖尿病足潰瘍感染的評估能幫助判斷肢體是否可以保留、患者有無生命危險。潰瘍感染診斷主要有3個依據(jù)[5］：（1）潰瘍創(chuàng)面有膿性分泌物；（2）潰瘍周圍有典型的炎性表現(xiàn)如紅、腫、熱、痛；（3）白細胞增多和發(fā)熱等全身感染征象。根據(jù)病變程度分為：輕度感染，指感染僅限于皮膚和皮下組織；中度感染，感染范圍更廣泛，涉及深部組織；嚴重感染，出現(xiàn)全身感染癥狀和代謝不穩(wěn)定[7］。糖尿病患者由于血管和神經(jīng)損害，可能不出現(xiàn)炎性表現(xiàn)，因此僅依靠臨床表現(xiàn)可能會延誤感染的早期診斷和治療。判斷感染最直接的方法是創(chuàng)面細菌學檢查，同時做細菌培養(yǎng)和革蘭染色、血常規(guī)、血沉、血培養(yǎng)、C－反應蛋白檢測，可以反映炎癥的嚴重程度。評估感染是否累及骨和關節(jié)需要X線檢查、MRI成像、核素掃描等，診斷骨髓炎的“金標準”仍是骨組織活檢細菌培養(yǎng)[5］，骨組織標本可在清創(chuàng)時獲取，或作經(jīng)皮骨穿刺活檢。

3 糖尿病足的治療

控制血糖水平對于糖尿病足的治療非常重要，其次也要治療并發(fā)的高血壓、高血脂及戒煙，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)等。

3.1 減壓治療 減緩足部壓力是糖尿病神經(jīng)性足潰瘍治療的關鍵。目前認為使用完全接觸支具是治療神經(jīng)性潰瘍最有效的減壓方法，被認為是足部減壓的“金標準”[8］，但此類支具不適合缺血性潰瘍，如使用不當會加重潰瘍和延誤感染治療，可采用可拆卸的石膏托或半足石膏固定來替代。

3.2 清創(chuàng)治療 清創(chuàng)治療是促使糖尿病足潰瘍愈合的首要步驟，目的在于清除無活力的感染組織，促進愈合，包括去除所有的失活組織和胼胝以全面暴露傷口，去除感染骨及骨性突出物，以減少潰瘍處壓力，清除感染嚴重的組織，直到出現(xiàn)新鮮健康的組織邊緣。其后根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出量以及是否合并感染來決定換藥的次數(shù)、敷料和局部用藥，促進創(chuàng)面愈合。嚴重潰瘍合并感染，尤其是有壞疽者，需要進行截肢。

3.3 改善足部微循環(huán)的治療 前列地爾具有靶向性、持續(xù)性和高效性，能夠特異地作用于狹窄和有斑塊的動脈，明顯改善間歇性跛行和降低下肢動脈阻力、有效改善微循環(huán)[9］。川芎嗪可改善肢體缺血缺氧、緩解癥狀、促進創(chuàng)傷愈合。股動脈注射山莨菪堿加鹽酸普魯卡因對改善糖尿病患者下肢血液循環(huán)、促使壞疽創(chuàng)面愈合有較好的療效。高壓氧可有效改善患者供氧，加速潰瘍愈合[10］。波力維和阿司匹林具有良好的抗血小板作用，西洛他唑（培達）可較好地改善周圍血液循環(huán)，進而改善足部微循環(huán)[11］。

3.4 抗感染治療 感染在糖尿病足的病程進展中占有重要地位，是糖尿病足的主要威脅，應根據(jù)藥敏結果選用合適的抗生素。糖尿病足感染使用抗生素的基本原則[10］是：（1）治療開始，在未知病原菌的情況下使用廣譜抗生素。（2）對于嚴重感染者主張靜脈給藥，聯(lián)合應用抗生素。（3）對于威脅肢體的嚴重感染可用亞胺培南、美羅培南、氨芐西林聯(lián)合氯林可霉素、萬古霉素。（4）在病原菌明確之后，抗生素應實現(xiàn)從廣譜到窄譜、聯(lián)合用藥至單一用藥的轉變。（5）對已有下肢血管病變者，抗生素劑量應加大，以保證病灶處血藥濃度，對深部感染或厭氧菌感染可聯(lián)合進行高壓氧治療。

3.5 營養(yǎng)神經(jīng)的治療 研究證實，糖尿病患者由于氧化應激增強，可通過微血管損害影響神經(jīng)微循環(huán)。α－硫辛酸可抗氧化應激，有效改善周圍神經(jīng)血流，提高神經(jīng)傳導速度，保護神經(jīng)功能，可用于糖尿病神經(jīng)病變的治療[12］。

3.6 動脈重建 手術治療主要適用于糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥的大中血管受累的患者。目前針對髂動脈病變的治療以血管腔內(nèi)治療為主，創(chuàng)傷小、恢復快，已經(jīng)成為治療髂動脈狹窄和閉塞的主要手段。對于股腘動脈病變的治療，以自體靜脈旁路術或人工血管旁路術為主。壞疽患者有靜息痛或病變廣泛不能手術者，應給予截肢。血管完全閉塞無流出道患者，尤其是不能行血管外科手術者，可采用干細胞移植[13］。

糖尿病足治療困難，在美國，糖尿病足潰瘍和截肢的醫(yī)療費用幾乎相當于其他糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療費用的總和[14］。2007我國資料顯示，糖尿病足平均住院費用約為1.5萬元，大約相當于糖尿病平均住院費用的4倍[15］。糖尿病足重在預防，歐洲自20世紀90年代開始貫徹St.Vincent宣言，部分地區(qū)已經(jīng)將截肢率降低了50%以上。糖尿病足處理必須體現(xiàn)多學科協(xié)作的理念，針對不同患者、不同病期，制定個體化的治療方案，以期達到最好的效果[16］。

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