宋紹亮教授“伏毒”論治狼瘡性腎炎經(jīng)驗(yàn)

許 冰， 指 導(dǎo)： 宋紹亮

(山東中醫(yī)藥大學(xué) 2009級(jí)碩士研究生， 山東 濟(jì)南 250014)

“伏”者，匿藏也，“伏邪”指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。“毒”是中醫(yī)病因?qū)W說中一個(gè)特定的詞義，其概念出自《素問·生氣通天論》中的“苛毒”之說，意指毒氣嚴(yán)重劇烈的病邪，如尤在涇說“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂也”，意指病邪的亢盛，病情的深重，和病勢(shì)的多變，“伏毒”即是在正虛的基礎(chǔ)上，復(fù)加內(nèi)外多種致病因子的侵襲而釀成，其既可因多種病邪蘊(yùn)釀形成，也可為特異性的致病因子傷人為病，傳統(tǒng)多用于溫?zé)岵》秶?，現(xiàn)在被廣泛的運(yùn)用在內(nèi)傷雜病的辨證治療之中。

導(dǎo)師宋紹亮系山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科主任醫(yī)師，從醫(yī)執(zhí)教30余年，理論造詣和臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，宋師認(rèn)為，由于不同的疾病有不同的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和預(yù)后，如上呼吸道感染等外感疾病，辨證用藥準(zhǔn)確，一劑可解，而自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、大動(dòng)脈炎等疾病，即使辨證準(zhǔn)確，用藥恰當(dāng)，預(yù)后多差。故在狼瘡腎炎的治療中，不僅要重視辨證論治，更要重視辨病論治。所謂辨病，就是要針對(duì)疾病的發(fā)病特點(diǎn)和基本病機(jī)規(guī)律來遣方用藥，辨病并非不辨證，也非單純的運(yùn)用中藥的藥理作用來治病，而是針對(duì)某一疾病的患者群進(jìn)行整體辨證，是要建立在長(zhǎng)期、廣泛的個(gè)體辨證的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)之上的。宋師臨床運(yùn)用“伏毒學(xué)說”辨病結(jié)合辨證治療狼瘡性腎炎取得了一定療效，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬中醫(yī)學(xué)的“陰陽(yáng)毒”、“蝶瘡流注”、“溫毒發(fā)斑”等范疇，祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無“狼瘡性腎炎”一名，但根據(jù)其臨床癥狀，“虛勞”、“水腫”及“腰痛”等病證可做為狼瘡性腎炎的辨證治療參考。宋師認(rèn)為本病多由素體稟賦不足、胎中遺傳或后天失于調(diào)養(yǎng)，導(dǎo)致正氣不足，氣陰兩虛，復(fù)受日光暴曬或感六淫邪氣，毒邪外侵，內(nèi)外合邪，“毒”邪內(nèi)伏于腎，特別是免疫復(fù)合物在腎臟的沉積更可認(rèn)為是中醫(yī)所說的“內(nèi)伏之毒”，故本病的基本病機(jī)為“正氣虧虛，邪毒內(nèi)伏”，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，且其病程長(zhǎng)、難控制、易反復(fù)、預(yù)后差的臨床特點(diǎn)正符合伏毒的兇猛、頑固、難治、固結(jié)、雜亂的癥候特點(diǎn)，故伏毒觀為狼瘡腎炎的治療提供了重要的理論依據(jù)。

2 辨病與辨證相結(jié)合

2.1 辨病治療

2.1.1 辨病方的確立 狼瘡腎炎的發(fā)病一責(zé)之先天腎氣不足，二責(zé)之毒邪內(nèi)伏。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，腎氣不足，邪毒攻于腎，《難經(jīng)?十四難》曰“損其腎者，益其精，此治損之法也?！睂?dǎo)師基于經(jīng)典，總結(jié)臨床，認(rèn)為錢乙的六味地黃丸補(bǔ)腎精而不滋膩，可謂平補(bǔ)平瀉，切合本病的基本病機(jī)；而氣機(jī)升降失常，三焦壅塞，氣化失其場(chǎng)所，故人體濕濁、瘀血、痰水羈留體內(nèi)，形成病理產(chǎn)物，楊栗山《傷寒瘟疫條辨》之升降散有調(diào)暢三焦氣機(jī)、疏風(fēng)除濕、化痰散瘀、宣散郁火之功，正蘊(yùn)治療“伏毒”之法，故以六味地黃湯合升降散作為治療狼瘡腎炎的基礎(chǔ)辨病方。

2.2.2 活動(dòng)期加用雷公藤 藥理研究表明，雷公藤對(duì)狼瘡腎炎有明確療效。宋師多在西藥治療效果不明顯、副作用不耐受、長(zhǎng)期中西結(jié)合治療病情不緩解或病情嚴(yán)重的活動(dòng)期狼瘡腎炎的中藥方中加以雷公藤15 g～20 g，本藥必須先煎40 min～1 h，以緩解其毒性，并配以生甘草12 g以解藥毒；但由于其生殖系統(tǒng)的副作用在青少年及無子女的青中年患者中當(dāng)慎用，并需定期檢查血象、肝腎功能、尿常規(guī)等以監(jiān)測(cè)和防止副作用的發(fā)生。

2.2 辨證治療 系統(tǒng)性紅斑狼瘡本身是一種病情復(fù)雜而嚴(yán)重的全身性自身免疫性疾病，狼瘡腎炎患者的臨床癥狀亦多種多樣。故臨床須必須靈活變通，隨證施治，在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行分型論治：毒熱熾盛而兼見壯熱、斑疹、關(guān)節(jié)疼痛、神昏譫語，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)或滑數(shù)者，當(dāng)合以犀角地黃湯以清熱解毒，活血化瘀；陰虛內(nèi)熱而見低熱盜汗，五心煩熱，腰膝酸軟，頭暈口干，或伴男子遺精，女子月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)者，當(dāng)易六味地黃湯為知柏地黃湯，并合以青蒿鱉甲湯、二至丸以滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)陰透邪；脾腎陽(yáng)虛而見顏面或四肢水腫，胸腹脹滿，形寒肢冷，惡心納呆，小便短少者，當(dāng)合以真武湯及五苓散以溫陽(yáng)健脾，健脾祛濕；氣陰兩虛而見長(zhǎng)期低熱，全身乏力，精神萎靡，心悸，氣短，經(jīng)常惡風(fēng)，自汗者，當(dāng)合以生脈散及玉屏風(fēng)散以益氣養(yǎng)陰；腎虛不固，精微下漏而見大量蛋白尿，久治不消者可合以五子衍宗丸及水陸二仙丹以補(bǔ)腎固精。

在狼瘡診治過程中，上述證型不是孤立存在的，而是互為因果、互相夾雜，臨床應(yīng)用不能拘泥于一方一法，應(yīng)審證求因，靈活掌握。

3 典型病例

女，36歲，于2011年8月21號(hào)初診，狼瘡腎炎病史3年，現(xiàn)服強(qiáng)的松10 mg qd，羥氯喹0.2 bid治療，癥見：面部蝶形紅斑，潮熱，盜汗，口干，月經(jīng)量少，脫發(fā)，無關(guān)節(jié)疼痛，納眠可，二便尚調(diào)。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：24 h尿蛋白定量：2.4 g。診斷：中醫(yī)診斷：蝶瘡流注(氣陰兩虛，伏毒攻腎)，治以補(bǔ)腎化毒、益氣養(yǎng)陰，方用六味地黃湯合升降散合生脈散合五子衍宗丸加減，方藥：熟地30 g，山藥15 g，山茱萸9 g，澤瀉12 g，茯苓15 g，丹皮12 g，酒大黃6 g，片姜黃9 g，僵蠶12 g，蟬蛻12 g，麥冬24 g，五味子12 g，太子參15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，水煎服，日1劑。半月后患者復(fù)診，自述潮熱、盜汗癥狀較前明顯減輕，面部紅斑變淡，舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。查24 h尿蛋白定量：0.9 g。效不更方，囑患者繼服上方，隔日1劑，以資鞏固。

4 體會(huì)

狼瘡性腎炎多為正氣不足、臟腑功能失調(diào)，加之后天感受外邪，風(fēng)寒濕熱痰瘀釀毒，內(nèi)外合邪，毒攻于腎而引起，宋師運(yùn)用“伏毒學(xué)說”治療本病取得了一定的臨床療效?；局ó?dāng)貫穿治療的始終，當(dāng)明確的是化毒之法不可認(rèn)為是單純的清熱解毒，應(yīng)包括溫陽(yáng)化毒、活血散毒、化痰祛毒，尤其是暢達(dá)氣機(jī)、調(diào)動(dòng)人體的正氣使毒化得解。導(dǎo)師在靈活辨證論治的基礎(chǔ)上，注重辨病思路在治療過程中的重要性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)走出單純辨證及片面應(yīng)用西醫(yī)藥理研究代替中醫(yī)辨證思路的誤區(qū)，這種靈活的治療方法，對(duì)吾輩啟示頗深。