快速性心律失常的中醫(yī)藥研究進(jìn)展

張文杰， 劉 虹

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生， 天津 300073； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 天津 300073)

快速性心律失常是心血管內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，包括各種原因?qū)е碌倪^(guò)早搏動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)、顫動(dòng)等。本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”范疇。目前，抗心律失常西藥既有抗心律失常作用，同時(shí)又可能誘發(fā)新的心律失常，給臨床用藥帶來(lái)一定的負(fù)面影響，而中醫(yī)藥在治療心律失常方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)將近10幾年來(lái)中醫(yī)藥治療心律失常的報(bào)道綜述如下。

1 病因病機(jī)

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，心悸多因體虛勞倦、藥食不當(dāng)、七情所傷、外感六淫之邪等致心不主血，血脈運(yùn)行失暢所致。蔣衛(wèi)民等[1]根據(jù)古代文獻(xiàn)有關(guān)“瘀熱”病機(jī)理論，系統(tǒng)闡明血瘀、肝熱膠結(jié)為患之“瘀熱”病機(jī)在心律失常辨治中具有重要價(jià)值。段敏[2]根據(jù)心肌在藏象學(xué)上歸屬肝[3]，認(rèn)為肝的疏泄功能與心律失常的發(fā)生有密切關(guān)系，調(diào)理肝臟氣機(jī)對(duì)治療心律失常有重要作用。路志正[4]認(rèn)為心悸與中焦失調(diào)關(guān)系最為緊密，同時(shí)認(rèn)為陽(yáng)明郁熱亦是導(dǎo)致心悸的重要病機(jī)。朱明軍[5]認(rèn)為心律失常病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，與脾胃息息相關(guān)。脾臟所生痰濕是心神被擾的重要病理因素，脾陽(yáng)虛衰，水飲停于心下發(fā)為心悸是心律失常發(fā)生的重要病機(jī)。

2 臨床治療

2.1 辨證治療 路志正[4]提出“治療心悸者必調(diào)中焦”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，臨證常以健脾益氣養(yǎng)心法，和胃溫膽寧心法，化痰降濁清心法，疏肝化瘀通心法，清瀉陽(yáng)明安心法，達(dá)到消除心悸的目的。張文高[6]認(rèn)為部分快速性心律失常為肝郁化火所致，治以疏肝清火養(yǎng)心復(fù)脈法，常用丹梔逍遙散化裁。裴正學(xué)[7]認(rèn)為快速性心律失常病因病機(jī)以氣陰兩虛為本，瘀血內(nèi)阻、瘀久化熱、熱擾心神為標(biāo)。治療以益氣養(yǎng)陰為主，兼以活血清熱，主方臨床可選用炙甘草湯加味。華明珍[8]認(rèn)為心悸多與心腎關(guān)系密切，腎陰虧虛，不能滋養(yǎng)五臟，致心陰不足，虛火上擾，心陽(yáng)獨(dú)亢，則心失寧?kù)o，悸動(dòng)而煩；津液不足，脈絡(luò)空虛，血流緩慢，而脈絡(luò)瘀滯。以滋補(bǔ)腎陰、活血化瘀之法，多用自擬定心湯(組成：何首烏12 g，黃精10 g，延胡索10 g，三七粉(沖)3 g，當(dāng)歸12 g，珍珠粉(沖)3 g，石菖蒲10 g，苦參15 g，淫羊藿6 g)。朱翠玲[9]認(rèn)為快速性心律失常常見(jiàn)心煩、口苦、舌紅、脈數(shù)等熱象，“熱”是一個(gè)重要的發(fā)病環(huán)節(jié)。臨床上最常見(jiàn)的證型有陰虛火旺、肝經(jīng)郁熱、痰熱內(nèi)擾和氣陰不足。常用方分別為天王補(bǔ)心丹合酸棗仁湯、滋水清肝飲、黃連溫膽湯合安神定志丸、生脈散，并將安神貫穿始終。

2.2 辨病治療 李正蘭等[10]臨床觀察早搏患者130例，隨機(jī)分成2組，2組均予常規(guī)治療，治療組加疏肝健脾法(以逍遙散為主方)為主的中藥治療，對(duì)照組加普羅帕酮治療，觀察2組的臨床療效及治療后平均心率和早搏的變化。結(jié)果治療組有效率89.39%高于對(duì)照組；2組治療后的平均心率和早搏的發(fā)生較治療前有明顯改善；治療后治療組早搏的發(fā)生較對(duì)照組明顯減少。吳玉玲[11]根據(jù)現(xiàn)代藥理結(jié)果自擬益氣復(fù)脈湯(組成：黃芪30 g，黨參30 g，龍骨25 g，牡蠣25 g，丹參20 g，麥冬20 g，五味子15 g，桂枝10 g，三七10 g，炙甘草10 g)治療室性早搏。方中黃芪對(duì)心肌細(xì)胞有明顯的保護(hù)作用；炙甘草具有抗心律失常、改善血脂作用；三七中人參三醇甙對(duì)多種心律失常有治療作用[12]。高健等[13]臨床觀察68例心房顫動(dòng)伴心力衰竭的患者，隨機(jī)分成2組，對(duì)照組予胺碘酮口服，治療組予胺碘酮及護(hù)心膠囊口服，結(jié)果兩組用藥后心室率均明顯下降，部分轉(zhuǎn)復(fù)者能維持竇性心律，并且治療組總有效率顯著高于對(duì)照組。2組用藥前后血清血小板-P選擇素水平有顯著性差異，并且治療組優(yōu)于對(duì)照組。陳榮明等[14]觀察120例心肌炎心律失?；颊?，經(jīng)常規(guī)治療1個(gè)月以后，隨機(jī)分為2組，治療組給復(fù)方丹參滴丸，對(duì)照組給地奧心血康膠囊，2組療程均為2～6個(gè)月，觀察癥狀及心電圖等檢查指標(biāo)的變化，結(jié)果復(fù)方丹參滴丸組臨床有效率93%。結(jié)果表明，心肌炎病人長(zhǎng)期服用復(fù)方丹參滴丸可消除癥狀，預(yù)防心肌炎后再?gòu)?fù)發(fā)。魏強(qiáng)華等[15]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察中，證實(shí)了復(fù)方四參飲具有顯著的抗病毒、保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。在臨床上，將102例早搏患者隨機(jī)分成兩組，治療組予復(fù)方四參飲沖劑(主要成分為太子參、丹參、南沙參、苦參、廣郁金等)，對(duì)照組予心律平。結(jié)果治療組與對(duì)照組對(duì)早搏的總有效率相當(dāng)，治療組起效慢，但作用溫和持久；從病程角度分析，復(fù)方四參飲對(duì)6個(gè)月以內(nèi)急性期患者的療效，要好于6個(gè)月以上的患者。這些作用將減少和減輕心肌病變的范圍及程度，對(duì)以炎癥為主要病理改變的急性期心律失常的控制是很有意義的[16]。

3 實(shí)驗(yàn)研究

3.1 中成藥 路永平[17]研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)心顆粒能夠延長(zhǎng)APD，阻斷折返激動(dòng)，有效減少室性期前收縮數(shù)量，改善胸悶氣短、心悸不寧、頭暈乏力等癥狀；使心肌鈣調(diào)控蛋白的表達(dá)增強(qiáng)，減輕心肌缺血水腫，可降低心肌缺血再灌注心律失常的發(fā)生率及死亡率；可顯著減輕血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的正常人心房肌細(xì)胞及房顫心房肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，對(duì)心房電重構(gòu)有一定的影響。研究發(fā)現(xiàn)參松養(yǎng)心膠囊具有改善心肌缺血和抗心律失常的雙重作用[18]，對(duì)心律失常發(fā)生、發(fā)展的多個(gè)環(huán)節(jié)具有改善和調(diào)節(jié)作用，對(duì)心肌興奮性有雙相調(diào)節(jié)作用[19]。電生理研究參松養(yǎng)心膠囊具有調(diào)節(jié)多離子通道；調(diào)節(jié)心臟傳導(dǎo)功能，降低心肌細(xì)胞自律性；調(diào)節(jié)自主神經(jīng)和高級(jí)中樞神經(jīng)作用；可有效改善心肌細(xì)胞代謝，改善心肌供血狀況[20]。

3.2 中藥注射液 周文斌[21]觀察當(dāng)歸Ⅱ號(hào)注射液原穴配伍合穴位注射治療快速性心律失常80例，治療4周后癥狀、心電圖、Holter、心功能都得到明顯改善。電生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸醇提物具有類似奎尼丁樣的作用，能顯著延長(zhǎng)心動(dòng)周期的平臺(tái)期、抑制異位節(jié)律點(diǎn)與提高心肌細(xì)胞閾電位等多方位作用[22]。古天明等[23]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明生脈注射液能使家兔的單相動(dòng)作電位振幅增高，0期去極化速率加快，垂體后葉素所致心肌缺血后的電生理改變程度減輕；隨給藥時(shí)間的延長(zhǎng)，心內(nèi)膜和心外膜心肌興奮的傳導(dǎo)性和活動(dòng)的同步作用增強(qiáng)，心臟的電穩(wěn)定性增高，進(jìn)而阻止在心肌缺血基礎(chǔ)上的折返運(yùn)動(dòng)形成，避免心律失常的發(fā)生。

3.3 單味藥 肖軍花等[24]從當(dāng)歸總揮發(fā)油中萃取中性、非酚性部位(A3部位)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：A3部位160 mg/L時(shí)可使右心房停搏，可能是其阻滯竇房結(jié)細(xì)胞Ca2+內(nèi)流或促進(jìn)K+外流而發(fā)揮抑制效應(yīng)；該劑量還能降低左心房收縮力，推斷A3部位有抑制Ca2+內(nèi)流，降低胞內(nèi)Ca2+濃度的作用；功能性不應(yīng)期(FRP)能反映快鈉通道恢復(fù)開(kāi)放所需的時(shí)間，A3部位(40，80，100mg/L)可明顯延長(zhǎng)大鼠離體左心房FRP，提示A3部位具有抑制Na+內(nèi)流的作用；A3部位可降低豚鼠心室乳頭肌細(xì)胞的動(dòng)作電位振幅，縮短乳頭肌細(xì)胞動(dòng)作電位復(fù)極時(shí)間?？梢?jiàn)當(dāng)歸抗心律失常作用可能與其阻滯Ca2+、Na+內(nèi)流和促進(jìn)K+外流有關(guān)；甘松提取物纈草酮具有膜的穩(wěn)定作用，對(duì)心肌的鈉通道、L鈣通道、延遲整流鉀通道和瞬時(shí)外向鉀通道均有濃度依賴性阻滯作用[25]。張潔等[26]通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察到川芎嗪能夠提高缺血心肌MAP幅度和0相除極速度，進(jìn)而可加快心肌內(nèi)興奮傳導(dǎo)速度；其延長(zhǎng)缺血心肌MAPD的作用，則可減小缺血區(qū)心肌細(xì)胞復(fù)極離散度，抑制折返形成，進(jìn)而發(fā)揮其抗缺血性心律失常作用。何曉山等[27]發(fā)現(xiàn)滇黃芩總黃酮可提高哇巴因誘發(fā)豚鼠致室性期前收縮和心室纖顫的閾劑量，推遲氯化鋇誘發(fā)大鼠室性心動(dòng)過(guò)速的出現(xiàn)時(shí)間，延緩氯化鈣誘發(fā)大鼠心室纖顫的出現(xiàn)時(shí)間。

3.4 中藥復(fù)方 李楊等[28]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)益心定悸方可以通過(guò)阻斷快速性心律失常模型心肌細(xì)胞 Ica-L，從而抑制 Ca2+過(guò)度內(nèi)流，起到類似鈣離子拮抗劑的作用，從而防治快速性心律失常。李文宏[29]等對(duì)炙甘草湯和復(fù)脈湯實(shí)驗(yàn)研究證明，復(fù)脈湯抗心律失常作用的物質(zhì)基礎(chǔ)與炙甘草湯相似，也是甘草酸、人參總皂苷等皂苷類成分，且西洋參中人參總皂苷以人參皂苷 Rb1含量最高，西洋參莖葉皂苷能對(duì)抗各種模型動(dòng)物的心律失常，能使離體豚鼠心室乳頭肌快反應(yīng)動(dòng)作電位振幅及 0 相最大除極速率降低，動(dòng)作電位時(shí)程縮短，有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，心肌收縮力降低，抑制 BaC1、高鉀誘發(fā)的乳頭肌慢反應(yīng)動(dòng)作電位。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)藥治療心律失常的機(jī)理逐漸被挖掘出來(lái)，其整體調(diào)節(jié)，作用于多靶點(diǎn)，雙向調(diào)節(jié)機(jī)體的抗心律失常，同時(shí)具有改善心功能及心肌缺血等病變的綜合性治療作用，顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。但也存在一些不容忽視的問(wèn)題，其一：辨證分型不統(tǒng)一，各醫(yī)家基本上是結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分型論治或單一證型論治；其二：療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一致，遠(yuǎn)期隨訪不夠，研究結(jié)果缺乏說(shuō)服力；其三：目前只有小樣本臨床研究，缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)臨床研究；其四：湯藥服用不利于長(zhǎng)期應(yīng)用，依從性較差，缺少應(yīng)急藥物，加強(qiáng)劑型改革有望改變這種情況；其五：實(shí)驗(yàn)及電生理研究需要突破。

目前，應(yīng)繼續(xù)發(fā)掘中醫(yī)藥抗心律失常的寶貴經(jīng)驗(yàn)，深入開(kāi)展抗心律失常中藥心臟電生理學(xué)研究和臨床藥理學(xué)研究，進(jìn)一步篩選靶向性強(qiáng)、療效高的方藥；同時(shí)制定統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)臨床研究，為中醫(yī)藥治療心律失常提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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