成人腹股溝疝無張力修補手術治療體會

郭奕生，邱海江

（普寧市下架山醫(yī)院，廣東 普寧 515300）

腹股溝疝發(fā)病率高，是外科的常見病［1］，主要是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的組織缺損向體表突出而成為疝。傳統(tǒng)手術因并發(fā)癥多，手術時間長，復發(fā)率高，療效差等缺點逐漸被摒棄。隨著解剖結構的深入，通過人工補片置入“縫補”的方式成為治療腹股溝疝的新方法，因其操作簡單易行，時間短，創(chuàng)傷小，療效好等優(yōu)點而被廣泛推行。無張力修補手術已經(jīng)成為臨床治療腹股溝疝的首選［2］，筆者對在我院普外科通過無張力修補術治療腹股溝疝的65例病人進行臨床總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有65例病例均為2010年1月－2011年6月在我院普外科住院治療，采用無張力修補手術的腹股溝疝患者，其中男62例，女3例，年齡25～78歲，平均（58.34±3.41）歲，病程最短者2個月，最長者42年。其中直疝11例，斜疝54例，單側疝59例，雙側疝6例，原發(fā)疝56例，復發(fā)疝9例?；颊吆喜⒏哐獕赫?2例，合并糖尿病者14例，合并冠心病及心律失常者6例，合并慢性阻塞性肺疾病5例，合并前列腺增生者15例。

1.2 修補材料

所有病例均采用美國格爾公司研發(fā)的MycroMesh成型補片，具有良好的組織兼容性及抗感染能力。

1.3 手術方法

所有病例均采用硬膜外麻醉術。手術方法采用Lichtenstein［1］進行修補。常規(guī)準備，沿腹股溝行斜切口5～6cm，分離腹外斜肌腱膜至足夠容納和鋪平補片大小，游離精索（男性），充分顯露疝囊，游離疝囊并高位結扎，將內(nèi)容物還納，不能還納者予以切除。先進行腹股溝管后壁的修補，若斜疝且內(nèi)環(huán)明顯缺損，用不可吸收線縫合內(nèi)環(huán)至僅容納約一小指尖寬度。將補片外側剪開，套入精索，并于后方展平，將補片置入并平鋪在精索后的腹橫筋膜前，用不可吸收線縫合并固定，內(nèi)側固定于聯(lián)合腱、腹直肌鞘的外側緣距恥骨緣2cm處，外下緣固定在腹股溝韌帶和髂恥束處。要求補片平整有張力，良好貼附于補片后組織，逐次縫合各層，沙袋加壓包扎。手術時間30～80min，平均50min。

2 結果

所有患者術后5～12h均可下床活動，住院3～7d痊愈出院。術后9例傷口輕度疼痛，1例陰囊積液，經(jīng)注射器穿刺抽液治療好轉，2例傷口感染，經(jīng)拆線換藥處理，過程中補片未取出，術后住院治療3～7d治愈。隨訪6～24個月無復發(fā)病例。

3 討論

腹股溝疝是外科臨床常見病和多發(fā)病，隨著年齡的增長，腹壁肌腱組織萎縮變薄，老年人中腹股溝疝的患病率隨之增高。據(jù)調查，60歲以下的患有腹股溝疝的發(fā)病率僅為0.16‰，而60歲以上的發(fā)病率上升到11.8‰［2］。傳統(tǒng)疝修補術將不同組織或相距較遠的組織強行縫合，分離廣泛，疼痛劇烈，陰囊水腫及血腫等并發(fā)癥較多，且復發(fā)率高，術后臥床時間長，康復時間久，已不能達到臨床病人的要求。

Lichtenstein平片修補術是20世紀具有里程碑式的疝修補術［3］，Lichtenstein首次提出無張力修補的觀念，主要是以腹股溝區(qū)生理解剖作為基礎，采用“打補丁”的方法，用人工修復材料增強腹股溝管后壁的張力，因其在修補時可以按照正常人體解剖層次對合且無張力，更符合人體生理結構，且無需廣泛剝離，操作簡便易行，減少了術中損傷腹股溝區(qū)神經(jīng)的幾率。無張力疝修補手術時間短，患者疼痛小，并發(fā)癥及復發(fā)率都遠遠低于傳統(tǒng)疝修補術。無張力疝修補術適用于各種不同腹股溝疝，如直疝、斜疝、復發(fā)疝、巨大疝、復雜疝等，還適用于患有各種心律不齊、糖尿病、高血壓病、肝腎功能不全、前列腺增生肥大者，年齡較大的病人也不列為無張力疝修補術的禁忌癥。正是由于無張力疝修補術有諸多方面的優(yōu)點，已取代傳統(tǒng)疝修補術，成為腹股溝疝修補術的首選。筆者認為無張力疝修補術不能歸為“小手術”的范疇，應該由專業(yè)醫(yī)師實施完成，在術中及圍手術期還應注意以下幾點：

3.1 解剖位置要準確

特別注意疝囊、精索及缺損區(qū)域，剝離時內(nèi)側要超過腹直肌外側緣，上緣在弓狀下緣約4cm，下緣包括腹股溝韌帶，內(nèi)下緣應該包括恥骨結節(jié)面約2cm。游離精索時應該在恥骨結節(jié)水平面以上游離，防止該平面以下的血管損傷，出現(xiàn)缺血性睪丸炎等并發(fā)癥。

3.2 盡量減輕疼痛

Lichtenstein認為術后疼痛的主要原因［3］是由于疝囊結扎后機械壓力和組織缺血。若腹股溝斜疝疝囊不大的患者，可以采用將從疝囊游離至精索高位，越過疝囊頂，直接將疝囊翻轉還納至腹腔，如難以還納，則予以結扎切除。對于直疝或疝囊偏大者，則采用可吸收線將回納的疝囊縫合。

3.3 補片大小要合適

內(nèi)環(huán)附近及恥骨結合旁是腹股溝疝極易復發(fā)的兩個部位，補片大小應覆蓋這兩個部分并妥善縫合固定。內(nèi)緣與恥骨結節(jié)邊緣1～2cm處的腱膜相固定，外緣與腹橫肌或腹內(nèi)斜肌相固定，上緣與腹橫肌腱或腹外斜肌腱膜相固定，下緣與腹股溝韌帶組織或髂恥束相固定。補片內(nèi)側端剪成圓弧狀，弧度與腹股溝管內(nèi)側角相一致。補片要平整地覆蓋在腹股溝管的底部，并與組織充分接觸。補片要置入到腹股溝管底上與腹外斜肌腱膜下之間，防止活動過大導致補片移位、卷曲而致手術失敗。

3.4 復發(fā)疝和嵌頓疝的處理

無張力疝修補術同樣適用于復發(fā)疝及嵌頓疝，但嵌頓疝若合并腸壞死或周圍組織污染等嚴重并發(fā)癥，則不宜行無張力疝修補手術；對疝環(huán)較大、或腹股溝管后壁有嚴重缺損的病人，充填式的無張力疝修補手術是更好的選擇。

圍手術期應該積極治療高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性基礎疾病，并積極治療前列腺增生、便秘、咳嗽等易導致腹壓增高的疾病。應用抗生素是圍手術期預防感染的必要措施，尤其適用于糖尿病者、老年人及免疫力低下者或有污染的手術等。

綜上所述，無張力疝修補手術在治療成人腹股溝疝上與傳統(tǒng)疝修補術相比具有明顯優(yōu)勢，是腹股溝疝治療的理想術式，值得臨床推廣應用。

［1］杜金郎，董培德，烏新林，等.腹股溝疝無張力修補術1026例臨床分析［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2011，5（2）：179－182.

［2］朱兆勇.腹股溝疝無張力修補術43例治療體會［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2011，2（15）：96.

［3］龐勇.98例腹股溝疝無張力修補術治療體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2011，5（3）：311－314.