眼角膜堿燒傷治療的護理體會

董保蘭 魏 莉 山西省大同市第二人民醫(yī)院眼科 037005

眼部堿燒傷是常見的眼科急癥，是化學性眼外傷中最嚴重的一種，是臨床上復雜難治的眼病之一。堿燒傷會對組織造成嚴重損傷，若處理不及時或措施不當，可導致角膜和結(jié)膜上皮壞死、脫落，結(jié)膜持續(xù)性上皮缺損、多發(fā)性上皮糜爛、結(jié)膜血管翳形成、結(jié)膜穿孔及瞼球粘連等嚴重并發(fā)癥［1］，嚴重影響視功能及其生活質(zhì)量，因此及時有效的治療及護理顯得非常重要。本文對2011年8月－2012年7月17例22只眼堿燒傷患者，采取針對性的護理措施，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例均為我科自2011年8月－2012年7月收住院治療的患者，其中男15例20眼，女2例2眼；年齡40～59歲，平均年齡50.8歲。就診時視力從眼前手動～0.6，燒傷程度Ⅰ度燒傷10眼，Ⅱ度燒傷6眼，Ⅲ度燒傷6眼，所有患者均有明確的堿燒傷史，其中急診處理后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療的2例3只眼。

1.2 角膜燒傷分度標準 根據(jù)我國1982年眼外傷與職業(yè)性眼病協(xié)作小組通過的分度標準［2］分為：Ⅰ度：上皮損傷，上皮混濁脫落，但前彈力層及角膜基質(zhì)未受損失，痊愈后不留痕跡。Ⅱ度：僅基質(zhì)淺層水腫，未累及深層，故深層仍保持透明。Ⅲ度：實質(zhì)淺層水腫，混濁顯著，角膜呈磨玻璃狀，角膜實質(zhì)較深層也受損傷，虹膜隱約可見。Ⅳ度：角膜全層受累，呈瓷白色混濁，虹膜看不見。

1.3 治療方法 全部病例按常規(guī)入院后即用大量生理鹽水溶液沖洗結(jié)膜囊連續(xù)3d以上，結(jié)膜下注射維生素C，給予全身和局部抗生素預防感染，給予低分子肝素鈣肌注預防角鞏膜緣及周圍血管網(wǎng)血栓的形成，自體血清點眼，40%葡萄糖溶液點眼消除角膜水腫，全身及局部使用維生素C抗壞血酸、促角膜內(nèi)皮水腫吸收和后彈力層皺褶的消退、促角膜實質(zhì)層混濁較快吸收和消退，2%依地酸二鈉滴眼液點眼抑制膠原酶，20～30d反復角膜上皮脫落給予羊膜移植。

2 護理

2.1 緊急處理 來院后因患者疼痛劇烈，先滴丙美卡因眼水后，立即用大量鹽水反復徹底清洗，翻開上下眼瞼，使結(jié)膜囊各部充分暴露，以達到徹底清洗的目的，時間不少于15 min，同時球結(jié)膜下靜脈推注Vit C，抑制膠原酶，促進角膜膠原蛋白愈合。

2.2 用藥 采用常規(guī)方法全身應用抗生素，及采自體血清點眼，每次1滴，每10min 1次，連續(xù)3～5d。采自體血清點眼，可以稀釋有毒物質(zhì)，分離組織，阻止堿性物質(zhì)向深部涉移避免腐蝕劑向深部擴散，減少粘連，促使結(jié)膜再生和角膜周圍血管網(wǎng)的形成，對促進角膜透明度的恢復有較為明顯的療效，自體血或血清中含有多種營養(yǎng)成分，更重要的是人血清中含有α1和α2巨球蛋白和β1球蛋白，其都是膠原酶抑制劑［3］。另外，用藥前洗凈雙手，滴眼前，先用棉簽輕輕清除眼部分泌物，仔細觀察角膜混濁情況，將藥液滴在結(jié)膜囊內(nèi)，不要直接滴在角膜上，藥瓶不要接觸眼球，并注意不要用力壓迫眼球，以免引起眼球角膜穿孔，眼瞼因水腫外翻明顯，用藥后應將眼瞼回納復位。先滴抗生素眼藥水，后滴營養(yǎng)上皮的眼藥水、藥膏，滴眼藥要按時，每眼滴1～2滴／次，兩種藥物之間要有適當間隔時間，滴藥后閉目平臥5min，以利藥物吸收?；颊咝g后需用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，要嚴格按醫(yī)囑服用、加減藥量和停藥。

2.3 羊膜移植治療眼部堿燒傷的護理 新鮮羊膜不僅能有效防止角膜結(jié)膜溶解及角膜穿孔，防止眼球粘連及減少新生血管形成，而且可以推遲角膜緣排斥反應，使視力得到不同程度的恢復，可促進上皮增生愈合，維持正常的上皮表型，促進炎性反應細胞凋零，減輕炎性反應和血管化［4］。術后常規(guī)包扎雙眼，以減少瞬目運動，防止縫線斷裂、傷口裂開、羊膜脫落，術后第2天開始清潔換藥，點眼藥水，涂抗生素眼藥膏，觀察羊膜在位情況，滴眼藥水時應注意無菌操作及保持眼部清潔，護理動作輕柔，囑患者勿揉眼，避免羊膜脫落，觀察羊膜植片顏色、是否脫落及植片下是否有積氣、積液及溶解程度等。術后護理中，加強健康指導，密切觀察羊膜植片情況，避免移植體的脫落，保證其存活、預防感染是手術成功的重要保證。

2.4 護理體會

2.4.1 眼部堿燒傷的急救。堿燒傷一旦發(fā)生，應現(xiàn)場急救，徹底沖洗。本組病例均先期進行了處理，包括用生理鹽水或自來水沖洗，然后全身或局部應用維生素C及抗感染治療。2.4.2 病情觀察。強堿燒傷時，因強堿與組織中的脂類快速發(fā)生皂化反應，釋放大量炎性因子及膠原酶，角膜基質(zhì)層溶解，使堿液很快穿透組織向深層滲透，因此危害嚴重。術后應嚴密觀察術眼有無疼痛，術眼敷料有無滲血、滲液，有無眼內(nèi)感染跡象和術眼炎癥反應。本組術后上皮缺損較快修復，未見組織繼續(xù)溶解壞死，新生血管少，瞼球粘連輕，無明顯的排斥反應，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法。這表明新鮮羊膜移植在急性期眼部堿燒傷時具有更強的抑制炎癥和促進上皮化作用，療效顯著，適合于眼表重建。

2.4.3 心理護理。由于堿燒傷病情一般多屬突發(fā)，患者無心理準備，比較緊張，術前應安慰、鼓勵患者，減輕患者的恐懼感，使患者了解治療過程，對手術充滿信心?；颊哂忠驂A燒傷后出現(xiàn)疼痛、畏光、流淚、視力障礙，擔心失明，因而產(chǎn)生極大的精神壓力，出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，針對患者的心理反應，給予關心、安慰，耐心觀察和交流，消除或減輕患者的思想顧慮，使其積極主動配合治療護理。在治療過程中耐心、和藹對待患者，給予有力心理支持，所有的治療操作要嫻熟、準確、輕巧，給患者以安全感，使其更好地配合醫(yī)護治療。對待患者應熱情、誠懇，尊重其人格：對患者的主動訴說要認真聽，回答詢問時耐心細致，并反復講解，到懂為止，不可含糊其辭或口若懸河，做生活護理時態(tài)度要親切、溫和，舉止輕柔有禮，稱呼時不可生硬地直呼床號或姓名，應面帶微笑，并加上相應的禮貌詞，協(xié)助其生活上的不便?；颊邽?0歲以上的老人尤其遺尿時尤應不動聲色，切不可勃然變色或竊笑不已、甚至歧視，以免傷其自尊心。當患者對疾病產(chǎn)生悲觀，失望情緒，護理人員要鼓勵患者樹立正確的人生觀，正確對待及認識疾病，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，由于不服老的心理，患者對自己機體功能產(chǎn)生恐懼、失望、沮喪心情的同時，對周圍人的語言舉止非常敏感，常為一些細微的眼神、舉動而疑惑不止，護理人員在對其病情密切觀察的同時，要做到避免誤會，而是要適當給予患者積極的暗示，根據(jù)患者的性格予以指導，解除精神上的枷鎖，積極配合治療，達到治療的目的。術后加強與患者溝通，耐心講解注意事項，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。另外護理人員了解并掌握堿燒傷眼球行羊膜移植術患者特殊的心理狀態(tài)，還應有熟練的專業(yè)技術技能，當患者出現(xiàn)治療、護理上的不合作，不但要取得護患間心理上的溝通，還應有熟練的專業(yè)技術，為患者解除病痛，使其心中產(chǎn)生信任感、安全感、依賴感，而達到心理護理上的良好效果［5］。

2.4.4 術眼護理。術后囑患者勿用力擠眼，亦勿揉眼；每天用抗生素眼藥水滴眼，預防感染。術后為了減輕局部反應加用激素類眼藥水滴眼。1周內(nèi)不宜低頭洗發(fā)，1個月內(nèi)不要淋浴或游泳，以免臟水入眼引起感染，保持眼部清潔。

2.4.5 飲食護理。術后給予清淡易消化飲食，不必刻意增加雞蛋、魚、雞鴨等高蛋白質(zhì)的攝入，多吃新鮮蔬果補充維生素，囑患者不要食用辛辣、油炸等刺激性強的食物。

2.4.6 防意外?；佳叟浯餮壅忠苑啦羵蛞馔馀鲎?，不要用力眨眼或揉眼，以免增加眼球壓力；避免用力或做劇烈運動，咳嗽和打噴嚏時可以運用張口深呼吸、舌尖頂上腭、手指按人中3種方法加以控制。

3 討論

眼部堿燒傷后早期處理非常重要，直接決定患者的預后及治療效果，因此強調(diào)及時、徹底地用大量的清水反復清洗，可有效地降低堿性物質(zhì)在眼部或體表的濃度，此外，盡早治療可減輕損傷的程度，為預后提供有利條件。在護理過程中，要密切觀察病情變化，特別是對于眼表組織要仔細觀察，查看角膜有無潰瘍、新生血管等；由于堿燒傷眼瞼嚴重水腫，血液循環(huán)差，分泌物多，易感染穿孔，筆者認為嚴格的無菌操作程序，保持眼部清潔的合理措施，同時配合對病情變化的密切觀察，可防止眼瞼外翻、瞼球粘連等并發(fā)癥；掌握正確的用藥方法，針對需要藥物治療，羊膜移植術、角膜移植術的不同患者進行具有針對性的全面治療和護理；消除患者的思想顧慮，與患者及家屬溝通，是護理中的重要問題。總之，良好的心理護理及有效的護理措施對于減少術中、術后并發(fā)癥，提高手術的成功率具有重要的價值。護理人員了解早期充分沖洗的處理措施和熟練掌握操作過程，在術前給予患者適當?shù)男睦碇笇?，術中密切觀察患者的全身反應，術后指導患者合理飲食、用藥、及時隨診是護理工作中的要點。綜上所述，根據(jù)筆者的護理經(jīng)驗，系統(tǒng)、合理的治療配合具有針對性的護理，創(chuàng)面愈合較好，視力提高明顯，使患者明顯提高了生活質(zhì)量，取得了較好的效果。

［1］ 趙世來.角膜燒傷基礎研究和治療〔J〕.中國實用眼科雜志，2001，10（10）：734.

［2］ 李鳳鳴.眼科全書（下冊）〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：3359－3370.

［3］ 梁偉亮，關仕嫦，關衛(wèi)文，等.自體血清治療嚴重眼化學燒傷的臨床研究〔J〕.眼科新進展雜志，2007，27（6）：451.

［4］ 江東枝.羊膜移植治療翼狀胬肉的護理體會〔J〕.咸寧學院學報：醫(yī)學版，2007，7（1）：123.

［5］ 石蕊，何宇梅，于長旭.聯(lián)合新鮮羊膜移植術治療翼狀胬肉28例療效觀察〔J〕.基層醫(yī)學論壇，2006，20（5）：110.