腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)體會

王栓鐸 河南省南陽市第二人民醫(yī)院普外科 473000

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷開展及成熟，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、康復快、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢被應(yīng)用于臨床。且近幾年來在基層醫(yī)院腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)也得到廣泛開展。我院普外科自2010年1月－2012年1月采用腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)治療直腸癌26例，療效比較肯定?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院普外科自2010年1月－2012年1月采用腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)治療直腸癌26例，入選病例均經(jīng)過電子結(jié)腸鏡及病理活檢確診為直腸癌，并且腫瘤為單一病灶，腫塊大小均不超過6cm，距肛緣均超過5cm，但少于12cm。其中男性18例，女性8例，男女比例為9∶4；年齡最小28歲，最大77歲，平均年齡為59.6歲；按病理分型，黏液腺癌、高、中、低分化腺癌分別為2例、4例、8例、12例。Dukes分期，A期、B期、C期分別為2例、9例、15例。

1.2 手術(shù)方法 患者均完善手術(shù)相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前1d晚給予口服瀉藥，手術(shù)當日早上給予生理鹽水或肥皂水清潔灌腸，無需進行胃腸減壓。麻醉方式采用氣管插管全身麻醉，體位采用頭低足高膀胱截石位。先建立人工氣腹，主操作孔選擇右側(cè)麥氏點，輔助孔分別選擇右中上腹及左中腹，臍下為觀察孔［1］。從觀察孔置入腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器，采用超聲刀游離直腸乙狀結(jié)腸系膜，離斷血管，顯露并保護輸尿管。向下游離出腸系膜下血管，清除周圍淋巴脂肪組織，離斷周圍血管并采用鈦夾夾閉。向下游離直腸距腫瘤下段3～5cm處，并做全系膜切除術(shù)，同時清掃腫瘤遠段的全系膜組織及“裸化”腸管，延長左下腹切口約4.0cm左右，將切除的帶腫瘤的近端腸管從切口拉出腹腔外。置入吻合器并采用荷包縫合法進行近端腸管縫合，縫合后還納腹腔，縫合切口，重建氣腹。在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門放入吻合器機身并與抵釘座對接，取出吻合器，并檢查切割環(huán)是否完整［2］。

2 結(jié)果

所有病例手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹者，手術(shù)平均時間約150min。手術(shù)平均出血量約90ml。術(shù)中無1例出現(xiàn)周圍血管、腸管及輸尿管醫(yī)源性損傷。術(shù)后腸蠕動平均恢復時間為48h，切緣病理檢查未見癌細胞。發(fā)生尿潴留2例，給予對癥處理后減輕。所有患者住院天數(shù)8～14d，平均住院天數(shù)9d。所有患者院外隨訪1～36個月，1例術(shù)后5個月發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，無1例出現(xiàn)腹壁切口和穿刺孔感染及轉(zhuǎn)移。

3 討論

近幾年來隨著腹腔鏡直腸癌根治術(shù)技術(shù)的不斷成熟，并且在結(jié)直腸外科領(lǐng)域也得到了廣泛開展。應(yīng)用腹腔鏡行結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)具有較多優(yōu)點，療效等同于開腹手術(shù)相同的根治標準。作為基層初學腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)的醫(yī)生，現(xiàn)將手術(shù)體會總結(jié)如下。

3.1 隨著技術(shù)的不斷提高，手術(shù)適應(yīng)證得到很大擴展。但腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)治療要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。而對于下列情況者：（1）合并嚴重心肝腎功能不全者，且伴有全身情況不良、不能耐受手術(shù)者；（2）腫瘤長度超過6cm，或伴周圍組織廣泛浸潤及遠處轉(zhuǎn)移者；（3）合并急性腸梗阻、穿孔、腹部嚴重粘連等急診手術(shù)；（4）重度肥胖、糖尿病血糖控制差、凝血機制障礙者等。要嚴格把握，不盲目進行腹腔鏡手術(shù)，以免造成不可預料并發(fā)癥的發(fā)生［3］。

3.2 手術(shù)操作要求：（1）熟悉并掌握解剖結(jié)構(gòu)，提高并熟練腹腔鏡手術(shù)操作技能，并不斷積累手術(shù)經(jīng)驗；（2）嚴格無菌操作，操作過程中動作輕柔，避免粗暴，保持視野清晰，掌握超聲刀的正確使用方法，避免術(shù)中出血過多；（3）術(shù)中正確辨認輸尿管和盆腔周圍重要血管及神經(jīng)叢，并加以保護，避免術(shù)中醫(yī)源性損傷；（4）遵循無瘤原則，避免醫(yī)源性擴散，完整切除腫瘤，切緣要足夠，并徹底清掃周圍淋巴結(jié)，取出腫瘤切口不宜過小，并要注意保護切口；（5）吻合口縫合時要保證無張力、血供良好、無扭轉(zhuǎn)，避免吻合口延期愈合甚至發(fā)生吻合口漏；（6）盆底腹膜和腸系膜裂孔可不予關(guān)閉［4］。

3.3 從上述資料中得出，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的療效與開腹手術(shù)相當，但較開腹手術(shù)具有以下優(yōu)點：（1）手術(shù)視野較清晰，判斷和入路選擇更為準確，對腫瘤的擠壓組織少；（2）創(chuàng)傷小，疼痛輕，止痛藥物用量減少或無需應(yīng)用；（3）術(shù)后大出血、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生幾率??；（4）視野可得到放大，有利于識別并保護盆腔周圍神經(jīng)叢；（5）康復快，住院天數(shù)少［5］。

總之，腹腔鏡行直腸癌根治術(shù)只要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，嚴格按照手術(shù)操作要求，嚴格遵循惡性腫瘤根治性切除的原則，其遠期療效完全可超過開腹手術(shù)。故腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)將作為一種安全、有效、可行的新的微創(chuàng)手術(shù)方法被廣泛用于臨床。

［1］ 應(yīng)敏剛，周東，嚴俊.低位直腸癌腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2007，12（2）：130－131.

［2］ 張廣東，張建立，孫振青，等.腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹風險因素分析及評分系統(tǒng)初步建立〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（2）：148.

［3］ 林圍樂，邱輝忠.腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)的難點與解決方案〔J〕.中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2007，11（1）：5.

［4］ 中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南（2008版）〔J〕.中華胃腸外科雜志，2009，12（3）：310.

［5］ 鄭民華，馬君俊.腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)在中低位直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望〔J〕.中華胃腸外科雜志，2010，12（2）：99－101.