急性冠脈綜合征的院前急救

黃輝權(quán) 廣西百色市人民醫(yī)院急診科 533000

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病最嚴(yán)重的一種類型，它包括急性心肌梗死（AMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UAP），其病理生理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂致急性冠脈內(nèi)血栓形成［1］。急性冠脈綜合征危害大、病情兇險(xiǎn)，尤其是近年來(lái)發(fā)病率增高，且年輕化趨勢(shì)明顯。目前ACS的治療手段包括溶栓、抗心肌缺血、抗栓抗凝及介入治療等措施。目前急診科院前急救系統(tǒng)（EMSS），對(duì)ACS進(jìn)行及時(shí)及早的合理救治，對(duì)挽救心肌，具有重大意義。我院急診科于2006年1月－2012年7月接診的158例ACS患者進(jìn)行院前搶救，取得滿意療效，特報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院急診科于2006年1月－2012年7月接診的158例ACS患者，男107例，女51例，年齡36～82歲，平均年齡56.8歲。胸骨后疼痛感106例，上腹痛感25例，表現(xiàn)為呼吸困難者13例，早期休克者2例，心源性猝死者12例。

2 病史分析與初步診斷

絕大多數(shù)ACS患者有高血壓、糖尿病或冠心病史。同時(shí)常常有誘因，但一般表現(xiàn)為不典型癥狀。臨床初步診斷應(yīng)根據(jù)患者的既往史、發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)及急查心電圖等進(jìn)行綜合判斷。

2.1 早期表現(xiàn) 既往患心絞痛的患者，此次心絞痛會(huì)加重，發(fā)病時(shí)間一般超過(guò)30min，常常含服硝酸甘油不能緩解；急性發(fā)作的重度心絞痛，誘因常有過(guò)度勞累或酗酒；較長(zhǎng)時(shí)間的心絞痛；發(fā)作時(shí)常常伴惡心、嘔吐等等表現(xiàn)。

2.2 典型表現(xiàn) 多數(shù)患者表現(xiàn)為典型胸骨后疼痛，自我感覺(jué)為壓榨感、緊縮感、壓迫感，可伴煩躁不安、出冷汗或?yàn)l死感，一般持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，給予含硝酸甘油疼痛不能緩解。

2.3 不典型表現(xiàn) 臨床上表現(xiàn)不典型的患者常常誤診，但急診醫(yī)生需要注意的是，凡40歲以上患者，無(wú)明顯原因的大汗淋漓、脈搏細(xì)弱、面色蒼白、血壓下降等表現(xiàn)者，必需考慮到ACS的可能；高齡患者，若出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰或咯血等左心力衰竭者，或有嚴(yán)重的心律失常找不到其他原因者，也必需要考慮到ACS的可能；高血壓患者突然血壓顯著下降，尤其同時(shí)伴有心力衰竭者，也應(yīng)想到ACS的可能［2］。

2.4 疑似ACS 急診醫(yī)生出診后，若考慮ACS，必須立即行心電圖，同時(shí)追蹤動(dòng)態(tài)變化。及時(shí)心電圖若明確為ACS，則可立即行溶栓治療等。

3 院前急救措施

3.1 心理安撫 多數(shù)患者精神負(fù)擔(dān)重，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)緊張，加重心肌耗氧，影響愈后。情緒波動(dòng)能促發(fā)冠狀動(dòng)脈的痙攣，從而出現(xiàn)心肌缺血、缺氧，引發(fā)心肌梗死、心絞痛及心律失常的發(fā)生和發(fā)展。實(shí)施搶救中，說(shuō)話要細(xì)聲而謹(jǐn)慎，舉止要輕巧而文雅，工作要穩(wěn)重而有秩序，以免影響患者心理，使其鎮(zhèn)定并增強(qiáng)信心。要保持治療環(huán)境安靜、舒適，讓患者在一個(gè)寧?kù)o、舒適的環(huán)境里治療、康復(fù)。

3.2 吸氧 急救的第一步是給患者吸氧，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行鼻塞或面罩形式吸氧，吸氧可以迅速改善患者心肌缺血的癥狀，因此第一步必須給患者吸氧，及時(shí)給予患者吸氧后，患者的胸痛癥狀可以緩解。

3.3 現(xiàn)場(chǎng)搶救 當(dāng)急救醫(yī)生到場(chǎng)后立即開(kāi)展搶救如心前區(qū)拳擊、電復(fù)律、人工呼吸、胸外心臟按壓，迅速建立有效的靜脈通路（包括靜脈穿刺）的能力?；颊呓^對(duì)制動(dòng)，不允許搬動(dòng)患者并幫助AMI患者克服或緩解對(duì)本病的“恐懼心理”。

3.4 建立靜脈通道 原則上越早越好。穿刺血管時(shí)應(yīng)選擇前臂內(nèi)側(cè)大血管處，使用靜脈留置針明顯優(yōu)于其他穿刺針，可避免溶栓藥及抽血化驗(yàn)時(shí)反復(fù)穿刺增加出血危險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)緊急情況可及時(shí)用藥，短時(shí)間內(nèi)保證搶救藥物的進(jìn)入。

3.5 硝酸甘油 靜推硝酸甘油200μg（用0.9%NaCl溶液25ml稀釋硝酸甘油2.5mg后緩慢靜推2ml），再用微量泵持續(xù)泵入硝酸甘油［濃度為1m＝0.1μg／（kg·min）］［3］。

3.6 嗎啡 嗎啡是一種強(qiáng)而有效的鎮(zhèn)痛劑，可給予5～10mg皮下注射，15min后視病情可追加一個(gè)相同劑量［4］。

3.7 阿司匹林 阿司匹林抑制血小板聚集的作用是通過(guò)抑制血小板的環(huán)氧酶，減少前列腺素的生成而起作用。所以出診醫(yī)生明確診斷并發(fā)現(xiàn)無(wú)禁忌證后立即給予嚼服300mg的阿司匹林，即可快速、安全抑制血栓素A2合成。

3.8 治療心律失常 出診醫(yī)師在現(xiàn)場(chǎng)或運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程發(fā)現(xiàn)心律失常時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。

3.8.1 心室顫動(dòng)者立即給予電除顫，并立即給予心肺復(fù)蘇。3.8.2 一但發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速，立即用利多卡因50～100mg靜脈注射，如無(wú)效，5～10min后可重復(fù)，至早搏消失或總量達(dá)300mg，繼續(xù)1～3mg／min的速度靜脈滴注維持，但不要超過(guò)24h，除非持續(xù)存在有癥狀的室速。

3.8.3 當(dāng)心率＜50次／min時(shí)，給予阿托品0.5～1.0mg／min靜脈注射，直到總量達(dá)0.3～0.6mg／kg。

3.8.4 院前溶栓有研究顯示，不論在到達(dá)醫(yī)院之前，70min治療，其效率是令人滿意的。鑒于所接到的患者，均能在10 min內(nèi)送回醫(yī)院，為安全考慮，未在院前給予溶栓治療，而是及時(shí)通知院內(nèi)溶栓組，開(kāi)通綠色通道，為及時(shí)溶栓或介入治療做好充分的準(zhǔn)備。

4 結(jié)果

經(jīng)院前急救158例患者除1例拒絕檢查及治療外，其余均安全送至醫(yī)院。全部患者無(wú)1例于出診及轉(zhuǎn)送途中死亡，其中24例患者胸痛較前緩解，11例病情平穩(wěn)無(wú)加重，3例病情無(wú)明顯改善并有所加重及時(shí)送至CCU病房。

5 體會(huì)

急性冠脈綜合征（ACS）患者，由于心肌存活與血管閉塞時(shí)間緊密相關(guān)，在發(fā)病最初幾小時(shí)確診并得以及時(shí)治療，能緩解患者病情，挽救患者瀕危的生命，降低病死率。將會(huì)獲得最大程度的益處。但急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，并且其臨床表現(xiàn)常與非冠心病患者的臨床表現(xiàn)重疊，干擾急診科醫(yī)師的快速診斷及處理，同時(shí)也給患者帶來(lái)心理上的壓力［5］。若出診醫(yī)生在院前能對(duì)ACS患者迅速作出準(zhǔn)確的診斷，同時(shí)能給予合理的治療，對(duì)挽救患者的生命起著至關(guān)重要的作用；但出診醫(yī)生由于院前急救時(shí)要面向眾多的患者家屬，并且其家屬常常情緒都比較激動(dòng)或焦慮，并且期望值很高，因此很容易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，這就要求醫(yī)護(hù)人員：（1）要提供沉著、快捷、有效的服務(wù)，避免任何帶有情緒的語(yǔ)言或眼神，以免矛盾激發(fā)；（2）及時(shí)給家屬交代病情，途中可能發(fā)生猝死等以外情況，求得家屬的理解，并讓家屬簽字；（3）搬運(yùn)時(shí)，特別是在下樓時(shí)，要加強(qiáng)安全措施，防止患者摔傷引起糾紛；（4）途中不間斷心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)室顫，立即電除顫，其中1例ACS患者在轉(zhuǎn)院途中，出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，并迅速轉(zhuǎn)為室顫，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員配合，積極搶救、心臟電除顫，患者被順利送往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行介入治療，轉(zhuǎn)危為安。（5）在運(yùn)送前為防止心室纖顫可用利多卡因75mg肌內(nèi)注射；為防止心動(dòng)過(guò)緩加重給予阿托品或者山莨菪堿；如有室性早搏，可靜滴利多卡因或心律平，為防止心絞痛給予消心痛或復(fù)方硝酸甘油片。筆者體會(huì)到醫(yī)務(wù)人員平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ACS基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)和急救技能的訓(xùn)練，提高自身的綜合素質(zhì)，為實(shí)施快捷、有效的救治提供保證，為患者的生命贏得寶貴的時(shí)間。

［1］ 陳興國(guó).早期負(fù)荷劑量阿托伐他汀對(duì)急性冠脈綜合征患者預(yù)后的影響〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（1）：36－38.

［2］ 張文武，主編.急診內(nèi)科學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1237.

［3］ 劉志寧，尤莉，趙慶霞.院前急救干預(yù)在急性冠脈綜合征患者中的臨床效果評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（1）：9－11.

［4］ 張寧仔，杜日映，主編.心血管病學(xué)－理論與實(shí)踐〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：415.

［5］ 王曉燕，王艷.急診擬診急性冠脈綜合征58例病因分析〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（9）：2201－2202.