公立醫(yī)院：如何淡化“功利性”

文/周子君 ZHOU Zijun

5月18日，北京市召開了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動(dòng)工作會(huì)議，就北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)進(jìn)行了部署。作為公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)單位，北京友誼醫(yī)院將在建立法人治理結(jié)構(gòu)，構(gòu)建決策、執(zhí)行、監(jiān)督分設(shè)的權(quán)利運(yùn)行機(jī)制；醫(yī)藥分開、藥品零差率銷售；取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；門診按醫(yī)保年度定額指標(biāo)管理，住院按病種分組付費(fèi)等方面進(jìn)行綜合改革試點(diǎn)；市財(cái)政將在醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才隊(duì)伍建設(shè)、離退休人員費(fèi)用和承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)六個(gè)方面落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入。同時(shí)，試點(diǎn)醫(yī)院將建立新型的公立醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制。

改革試圖在以下方面進(jìn)行改進(jìn)：一是規(guī)范公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)機(jī)制及監(jiān)管機(jī)制；二是實(shí)行醫(yī)藥分開，藥品零差率銷售，解決“過度用藥”問題；三是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；四是通過經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)患者有序就醫(yī)；五是在規(guī)范政府對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，弱化公立醫(yī)院的“功利性”。

近年來，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式和激勵(lì)機(jī)制一直是業(yè)界關(guān)注的話題，其核心是作為提供社會(huì)服務(wù)的公益性組織能否采用功利性組織行之有效的運(yùn)營(yíng)模式和激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行管理？

功利性組織管理模式的引入，一方面起到了促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展、提高服務(wù)效率等積極作用，但另一方面，也使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為模式更像是“商業(yè)機(jī)構(gòu)”。功利性的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、功利性的績(jī)效考評(píng)制度、功利性的人事管理制度，這些功利性的管理理念非但沒有引導(dǎo)醫(yī)生、護(hù)士更好地為患者服務(wù)，反而引發(fā)了醫(yī)患矛盾的多發(fā)，這一在企業(yè)管理中行之有效的管理模式，在引入到公立醫(yī)院之后出現(xiàn)了不同程度的異化。有位海外學(xué)成歸國(guó)的醫(yī)生在一次座談會(huì)上說：“我就想做一個(gè)能為患者服務(wù)，受人尊敬、能夠養(yǎng)家糊口的醫(yī)生，但很難。”現(xiàn)實(shí)中，我們公立醫(yī)院的各種功利性業(yè)績(jī)考核指標(biāo)已經(jīng)使醫(yī)生們偏離了“為患者服務(wù)”這一宗旨：得按照醫(yī)院和科室的發(fā)展規(guī)劃取得多少收入；得做國(guó)家、省市級(jí)科研課題；得在SCI、核心期刊、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表論文；得經(jīng)受沒完沒了的績(jī)效考核、職稱評(píng)定和晉升，從主治醫(yī)師升到主任醫(yī)師，還不是頭，還得奔知名專家。其間不得不花費(fèi)大量的時(shí)間、精力和金錢做著與醫(yī)生根本不搭邊的事情。

醫(yī)院不同于企業(yè)，特別是承擔(dān)社會(huì)服務(wù)職能、且具有非營(yíng)利性質(zhì)的公立醫(yī)院。因此，在引入功利性組織管理模式和制定績(jī)效考核指標(biāo)時(shí)，要結(jié)合醫(yī)院的工作實(shí)際進(jìn)行改造，擬或引入非營(yíng)利性組織的管理模式和考核指標(biāo)。復(fù)雜的績(jī)效考評(píng)系統(tǒng)，無非是要引導(dǎo)員工向著組織目標(biāo)前進(jìn)，而醫(yī)院最主要的目標(biāo)理應(yīng)是為患者提供優(yōu)質(zhì)、便利、價(jià)格合理的醫(yī)療服務(wù)。

常常有在公立醫(yī)院工作的醫(yī)生和護(hù)士提及其勞務(wù)價(jià)值問題，并對(duì)政府制定的醫(yī)療勞務(wù)收費(fèi)價(jià)格提出異議。醫(yī)療價(jià)格的不合理導(dǎo)致了醫(yī)院醫(yī)療行為和醫(yī)生醫(yī)療行為的扭曲，必須加以調(diào)整。但實(shí)際上，醫(yī)生和護(hù)士的收入與此并沒有直接關(guān)系，原因很簡(jiǎn)單，我們的醫(yī)生和護(hù)士都是醫(yī)院的雇員，而非單獨(dú)收取診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的個(gè)體執(zhí)業(yè)者。影響醫(yī)護(hù)人員收入的主要因素是醫(yī)院的分配政策和政府對(duì)公立醫(yī)院的工資總額控制。既然政府、公眾都認(rèn)識(shí)到醫(yī)護(hù)人員的工資與其勞動(dòng)強(qiáng)度、職業(yè)技能和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)不相符合，并由此產(chǎn)生了諸多社會(huì)不良后果，那么能否通過公立醫(yī)院改革試點(diǎn)提高醫(yī)護(hù)人員的合法收入，以體現(xiàn)其承擔(dān)的勞務(wù)、技能和風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值呢？完全可以。與國(guó)外公立醫(yī)院人力成本支出占50%以上的狀況相比，內(nèi)地公立醫(yī)院人力支出成本的比重要低很多。是醫(yī)院沒掙到錢嗎？恐怕老百姓都不會(huì)信。其實(shí)看看新建的醫(yī)院大樓和新購(gòu)置的硬件設(shè)施，就應(yīng)該知道醫(yī)院的錢都花在什么地方了。

對(duì)于公立醫(yī)院來講，雖然其服務(wù)定位、公益性的體現(xiàn)以及如何滿足公眾健康需求尚需進(jìn)一步的理論探討和實(shí)踐檢驗(yàn),但北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)無疑是具有積極意義的探索，也體現(xiàn)了政府“順應(yīng)民意、執(zhí)政為民”的理念，但效果依然有待于今后實(shí)踐的檢驗(yàn)。