慢性心力衰竭分期辨證論治方案探討*

張少強(qiáng)， 杜武勛， 劉長玉， 朱明丹， 魏聰聰

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué), 天津 30193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院， 天津 300150)

慢性心力衰竭是一種臨床常見病、多發(fā)病，其5年存活率與惡性腫瘤相仿，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，已成為21世紀(jì)最重要的心血管疾病之一[1]。近年來大量報(bào)道顯示中醫(yī)通過辨證論治對慢性心力衰竭的治療具有一定的優(yōu)勢，但缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)學(xué)在兩千年的發(fā)展過程中形成了多種辨證體系，例如：六經(jīng)辨證、八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等，由于多種辨證體系之間存在交叉，互有重疊，往往造成同一病人可以得出多種不同辨證結(jié)論的結(jié)果[2]。因此，建立一種既符合中醫(yī)理論，又對臨床治療具有指導(dǎo)意義的慢性心力衰竭辨證分型方案是目前亟待解決的問題之一。

中醫(yī)文獻(xiàn)中雖無慢性心力衰竭的病名，但從其臨床表現(xiàn)看，當(dāng)屬于心悸、喘證、水腫、瘀證、痰飲等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主要是臟腑功能的虛損，病位在心，并與肺脾腎密切相關(guān)，病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，在不同的發(fā)病階段而各有側(cè)重。但目前臨床治療大多是以益氣溫陽、活血利水、健脾化痰、活血祛瘀等緩解臨床癥狀為主，缺乏癥狀改善后的全程綜合辨證治療，未能體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念及治未病的思想，難以發(fā)揮中藥復(fù)方治療慢性心力衰竭多靶點(diǎn)、多層次的優(yōu)勢。大量現(xiàn)代研究表明糾正心力衰竭時(shí)血流動力學(xué)異常，緩解癥狀的短期治療并不能改善患者的長期預(yù)后和降低病死率[3]。通過全程綜合辨證治療，調(diào)節(jié)心力衰竭代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)，防止心肌損害進(jìn)一步加重，避免慢性心力衰竭急性加重，提高患者的運(yùn)動耐量和生存質(zhì)量，延長壽命，降低再住院率和死亡率，應(yīng)是中醫(yī)藥辨證治療慢性心力衰竭的重點(diǎn)。基于以上認(rèn)識，筆者通過總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)整體觀念及治未病思想的指導(dǎo)下，根據(jù)慢性心力衰竭發(fā)展演變過程，將其分為加重期和緩解期兩個(gè)階段進(jìn)行分期辨證治療，具體治療方案如下。

1 慢性心力衰竭加重期

慢性心力衰竭加重期患者臨床主要表現(xiàn)為水飲、痰濁、血瘀等標(biāo)實(shí)證，因此加重期應(yīng)以標(biāo)實(shí)證分類，寒熱分治?？筛鶕?jù)標(biāo)實(shí)證性質(zhì)不同將其分為寒瘀水結(jié)型和熱瘀水結(jié)型兩型。加重期治療目的主要是迅速緩解慢性心力衰竭臨床癥狀，控制慢性心力衰竭的發(fā)作。根據(jù)各標(biāo)實(shí)證的輕重不同分別給予利水消腫、瀉肺平喘、清熱祛痰、活血化瘀等治療方法，同時(shí)兼顧患者本虛癥狀，給予益氣溫陽、養(yǎng)陰生津等治療方法，做到祛邪不傷正。

1.1 寒瘀水結(jié)型 本型病因病機(jī)為心脾腎陽虛，水飲凌心，水飲聚肺，水濕下聚。臨床癥狀主要表現(xiàn)為喘咳倚息，不能平臥，咳吐泡沫狀痰；下肢或全身水腫，按之凹陷，甚則陰腫；小便不利，心悸氣短，動則又甚；舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)無力或沉遲。治法：瀉濁活血、溫陽利水。方藥采用真武湯和苓桂術(shù)甘湯加減：黃芪、黨參、制附子、桂枝、五加皮、澤瀉、茯苓、白術(shù)、葶藶子、桑白皮、車前子、澤蘭、甘草。

方藥評述：方中葶藶子、桑白皮均歸肺經(jīng)，泄肺平喘，利水消腫，二藥合用可迅速清泄上焦水飲；茯苓、白術(shù)健脾滲濕，清利中焦水濕；五加皮歸肝、腎經(jīng)，溫腎除濕利水；車前子甘微寒，具有利尿滲濕和祛痰的雙重作用；澤瀉歸腎、膀胱經(jīng)，泄水濕，行痰飲，以消下焦水濕。三焦并治，水道通調(diào)，則水飲可消。澤蘭活血祛瘀；黃芪、黨參、桂枝、制附子益氣溫陽，諸藥合用，以利水瀉濁、活血祛瘀為主，兼顧扶正，可迅速消除水飲、瘀血、痰濁等標(biāo)實(shí)證，緩解臨床癥狀。

1.2 熱瘀水結(jié)型 本型病因病機(jī)為飲瘀化熱，飲熱雍肺，飲熱擾心，阻滯胃腸，泛溢肌膚。臨床癥狀主要表現(xiàn)為喘咳倚息，不能平臥，咳嗽咳痰、咳痰黏稠或咳痰黃稠；下肢或全身水腫，按之凹陷，甚則陰腫；心悸氣短，動則又甚，胸悶憋氣；腹脹納呆、口干口渴，小便不利；舌暗紅或紫暗，苔黃厚或黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱活血，瀉肺利水。方藥采用己椒藶黃湯加減：漢防己、川椒目、葶藶子、大黃、桑白皮、枳殼、白花蛇舌草、半邊蓮、澤蘭、澤瀉、車前子、茯苓、白術(shù)、甘草。

方藥評述：方中桑白皮、葶藶子、茯苓、白術(shù)、澤瀉、車前子起到通調(diào)三焦水道，利水消腫的作用；川椒目利水消腫，降氣平喘；半邊蓮清熱解毒，利水消腫；白花蛇舌草清熱解毒，利濕通淋；漢防己苦、辛、寒，利水消腫，瀉下焦?jié)駸?；大黃清熱瀉火，逐瘀通經(jīng)；枳殼行氣寬胸，全方合用，共奏清熱活血，瀉肺利水之效。

2 慢性心力衰竭緩解期

慢性心力衰竭緩解期患者水飲、血瘀、痰濁等標(biāo)實(shí)證基本得到控制或減輕，臟腑功能虧虛導(dǎo)致的本虛證成為臨床主要表現(xiàn)。臨床可根據(jù)本虛性質(zhì)不同分為氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻型和氣陽兩虛，瘀血內(nèi)阻型兩型。緩解期的治療應(yīng)注重平衡陰陽氣血，調(diào)理臟腑功能，在陰陽氣血辨證基礎(chǔ)上以心肺、脾胃、肝腎三焦辨證病位進(jìn)行加減治療，目的在于增強(qiáng)患者抗病御邪能力，促進(jìn)組織修復(fù)，改善生活能力，提高生活質(zhì)量，減少心衰加重期的出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)病情加重則進(jìn)入加重期治療。治療原則應(yīng)以益氣溫陽、養(yǎng)陰生津、平衡陰陽氣血，調(diào)理臟腑功能為主，同時(shí)兼顧水飲、瘀血、痰濁等標(biāo)實(shí)證，做到標(biāo)本兼治。

2.1 氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻型 本型的病因病機(jī)為氣陰兩傷，心肺虧虛，腎失攝納。臨床癥狀主要表現(xiàn)為喘促憋氣，動則加?。恍募滦幕?，疲乏懶動，動則汗出，心悸加重；失眠多夢，氣短乏力，自汗或盜汗；五心煩熱，口干口渴，面顴暗紅，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)、代。治法：益氣活血，滋陰納氣。方藥為生脈散加減：黨參、麥冬、五味子、生地黃、黃芪、赤芍、當(dāng)歸、山茱萸、玉竹、葶藶子、茯苓、車前子。

方藥評述：方中麥冬、五味子酸甘化陰，益氣生津，黨參補(bǔ)脾肺氣，生津，三藥為主藥。加入黃芪益氣養(yǎng)陰；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津；山茱萸補(bǔ)益肝腎，收斂納氣；玉竹生津止渴，以增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之功效。同時(shí)兼顧標(biāo)實(shí)證，給予葶藶子、茯苓、車前子利水消腫，赤芍清熱涼血，散瘀止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，全方以益氣生津、養(yǎng)陰納氣為主，兼顧活血利水，共奏標(biāo)本兼治之效。

2.2 氣陽兩虛，瘀血內(nèi)阻型 本型病因病機(jī)為氣陽兩傷，心肺脾腎虧損，腎失攝納。臨床癥狀主要表現(xiàn)為喘促憋氣，動則加劇，吐痰清??；心悸心慌，疲乏懶動，動則汗出，喘息加重；失眠多夢，氣短乏力，自汗或盜汗；神疲納呆、胸滿脘脹；顏面灰白，口唇青紫，四肢清冷，小便清少，舌質(zhì)淡胖，苔白膩或水滑，脈細(xì)沉或結(jié)代。治法：益氣活血，溫陽化瘀。方藥為保元湯加減：黨參、黃芪、巴戟天、肉桂、茯苓、車前子、葶藶子、丹參、淫羊霍、菟絲子、甘草。

方藥評述：方中黨參、黃芪補(bǔ)肺健脾，益氣升陽；肉桂甘辛大熱，補(bǔ)火助陽，行氣血，運(yùn)經(jīng)脈；巴戟天、淫羊藿補(bǔ)腎壯陽除濕；菟絲子為平補(bǔ)陰陽之品，取陰中求陽之意。心陽虧虛，溫運(yùn)失調(diào)，則水濕停聚；鼓動無力，則血行瘀滯，加入葶藶子、茯苓、車前子利水消腫；丹參活血化瘀，全方共奏益氣溫陽，活血利水之效。

3 討論

隨著社會和醫(yī)學(xué)理念的不斷發(fā)展，現(xiàn)有的中醫(yī)辨證體系已不能滿足慢性心力衰竭防治的需要。由于缺乏對慢性心力衰竭癥狀緩解后的辨證論治，使其不能很好的堅(jiān)持長期治療，最終導(dǎo)致慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量較差，再次住院率和死亡率較高，已成為危害我國居民身心健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生學(xué)問題[4]。要想改變這一局面，就必須建立一種能夠涵蓋其發(fā)展演變的全過程，并且針對不同階段的病因病機(jī)變化，治療有所側(cè)重的辨證方案。筆者在臨床實(shí)踐中將慢性心力衰竭分為加重期和緩解期兩期分別進(jìn)行辨證論治，加重期以緩解水飲、痰濁、血瘀等標(biāo)實(shí)證為主，緩解期以調(diào)節(jié)臟腑功能，平衡氣血陰陽為主，做到防治結(jié)合。經(jīng)臨床驗(yàn)證，取得了較好的治療效果，因此，筆者認(rèn)為慢性心力衰竭的辨證方案應(yīng)具備以下特點(diǎn)。

3.1 慢性心力衰竭的辨證方案應(yīng)該堅(jiān)持和突出中醫(yī)自身的特色和優(yōu)勢 近年來西醫(yī)對慢性心力衰竭的治療策略發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，更多的體現(xiàn)了對于整體、預(yù)防和長期預(yù)后的重視，而這些其實(shí)正是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢所在，整體觀念、治未病是中醫(yī)理論的精髓，而標(biāo)本兼治所帶來的短期療效和長期獲益則一直是中醫(yī)的生命力所在。但目前中醫(yī)藥對慢性心力衰竭的辨證治療主要體現(xiàn)在緩解臨床癥狀，即加重期的治療，而對于緩解期的患者，由于臨床癥狀不明顯，使用傳統(tǒng)辨證方法可能無證可辨[5]，因而無法進(jìn)行后續(xù)治療，影響長期療效。因此慢性心力衰竭的中醫(yī)治療應(yīng)打破原有辨證模式的限制，探索符合中醫(yī)理論的全程治療模式。

3.2 慢性心力衰竭的辨證方案應(yīng)該是一個(gè)多層次、分階段的綜合體系 隨著對慢性心力衰竭認(rèn)識的不斷深入和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，人們逐漸認(rèn)識到從各種危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)到慢性心力衰竭終末期的形成，是一個(gè)不斷發(fā)展演變的過程，其中醫(yī)證候是較為復(fù)雜的，主要表現(xiàn)在邪正交爭與陰陽失調(diào)的慢性病理過程中，涉及到肺、脾、腎等不同臟腑的精、氣、血、津液耗損或邪氣羈留。慢性心力衰竭的病機(jī)發(fā)展變化過程可以概括為從初期的心氣陽虛到痰濁、血瘀、水飲等標(biāo)實(shí)證的形成，并最終演變?yōu)樘搶?shí)夾雜，邪正交織羈留于體內(nèi)。病機(jī)是疾病發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制，也是臨床辨證論治的重要依據(jù)。復(fù)雜的病機(jī)過程決定了中醫(yī)對慢性心力衰竭的辨證治療必然是多層次、分階段的。中醫(yī)學(xué)歷來強(qiáng)調(diào)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，說明了中醫(yī)辨證論治也具有動態(tài)演變的特點(diǎn)。單純針對臨床癥狀的治療顯然不能治其根本，探尋慢性心力衰竭不同階段、不同程度的邪正變化，建立相應(yīng)的辨證方法和治療措施，治其根本才是中醫(yī)辨證論治的真正目的，這應(yīng)在慢性心力衰竭的辨證方案中有所體現(xiàn)。

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