強直性脊柱炎患者同時置換4個關節(jié)的手術配合1例

沈陽市骨科醫(yī)院（110044） 劉 紅

強直性脊柱炎患者同時置換4個關節(jié)的手術配合1例

沈陽市骨科醫(yī)院（110044） 劉 紅

我院成功地為1例強直性脊柱炎雙髖雙膝完全強直臥床6年的患者一次麻醉下4個關節(jié)同時進行了關節(jié)置換手術，現將手術護理配合報告如下。

1 病歷摘要

男，29歲。1997年7月左髖輕度外傷即出現持續(xù)性疼痛，2年后右髖、雙膝無誘因出現疼痛，行走受限，進而雙髖強直功能喪失6年，雙膝屈曲攣縮強直4年入院。檢查確診為強直性脊柱炎。X線檢查：頸椎無脫位和骨折，胸腰椎骨性強直，胸片無纖維化改變，雙髖和右膝骨性強直，左膝間隙消失，脊柱和雙下肢骨質存在不同程度的骨質疏松。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 手術是一種強烈的應激源，經常導致患者產生以焦慮為特征的心理應激反應［1］。由于該患者要同時置換4個關節(jié)，焦慮心理尤為突出。因此術前巡回護士到病房探訪，向患者介紹成功的病例，術后可能發(fā)生的并發(fā)癥及注意事項，使其注意手術后的體位要求，并對可能發(fā)生的情況有一定的認識。應用心理學的相關知識，了解患者的心理活動，有針對性的對患者進行術前宣教，使患者了解疾病的相關知識，解除焦慮恐懼心理［2］。

2.1.2 患者準備 患者術前進行嚴格全面檢查，除完成全身檢查、相應的生化檢查以排除糖尿病、全身重要臟器疾患外，還應該仔細檢查患者有無身體其他部位感染，如呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等。術前1天患者用硫黃皂進行沐浴，術前30分鐘雙下肢皮膚備皮清潔干凈，消毒后用無菌巾包裹。入室即建立靜脈通道，切皮前30分鐘遵醫(yī)囑靜滴抗生素。協助麻醉師進行麻醉，麻醉滿意后按手術要求擺好體位。由于患者雙下肢均手術，使用電刀時，電刀極板貼附的位置，應選擇肩部肌肉豐富處，注意保護患者皮膚，防止電灼傷。

2.1.3 術前器械準備 術前準備手術所需的常規(guī)器材，包括普通骨科手術器材2套、全髖關節(jié)置換手術的配套器材及假體、膝關節(jié)表面置換手術的配套器材及假體、電動骨鋸2套、電動骨鉆2套、C臂X光機、計算機導航器械和設備、側臥位和仰臥位體位墊等。

2.2 術中配合 手術采取同側髖膝關節(jié)置換順序，先右側后左側。由于髖關節(jié)均骨性強直先解決髖關節(jié)，理由是進行全膝關節(jié)置換時需要將髖關節(jié)保持在中立位并有良好的活動度［3］。該患者手術順序為右髖、右膝、左髖、左膝。

2.2.1 髖關節(jié)置換手術 全麻后左側臥位取右髖外側直切口，切開皮膚、皮下和筋膜。見臀中小肌菲薄，顯露髖關節(jié)見右髖股骨頭和髖臼融合成一體，截斷股骨頸松解大小轉子周圍軟組織，保留1.5cm股骨距切除股骨頸，因骨質疏松使用刮勺即可取出股骨頭的骨質，顯露髖臼時無關節(jié)軟骨存在，C形臂X光機確認原始髖臼行髖臼成形，Zweymueller型雙錐面螺旋臼旋入臼底植骨關窗安放超高分子聚乙烯內襯。輕柔外旋股骨行髓腔成形，Müler型股骨柄假體骨水泥固定。左髖關節(jié)置換方法同右髖。

2.2.2 膝關節(jié)置換手術 膝關節(jié)置換取仰臥位，手術在計算機導航輔助下完成，膝關節(jié)前正中切口，髕骨內側切開關節(jié)囊，髕骨無活動度，與股骨纖維性粘連予以松解后向外翻開；與股骨骨性融合，用骨刀切開融合處，將髕骨翻向外側。于關節(jié)線處骨刀切斷股骨、脛骨骨性融合，松解關節(jié)內外粘連處。采用計算機采取下肢機械力線數據，在計算機導航指導下進行股骨脛骨的截骨和軟組織松解平衡。安放假體試模后再次檢測下肢力線和內外側韌帶平衡及髕骨有無脫位情況。骨水泥固定假體，術中放置血液回輸器即開始回輸自體血。左膝關節(jié)置換方法同右膝。

3 結 果

由于我們做到心中有數，充分了解手術的進展情況，密切觀察病情，手術過程中監(jiān)測血壓、心率、血氧分壓。根據血常規(guī)和血氣分析檢查輸入自體血1300mL，異體洗滌紅細胞2400mL，血小板4U，5%生理鹽水250mL，根據術中失血數量和尿量輸入膠體2500mL，晶體3500mL。術中采取有效措施減少骨水泥毒素的吸收等，使患者順利渡過手術期。

4 討 論

4.1 手術體位的擺放 協助麻醉師全麻插管后，根據置換關節(jié)的先后順序，先取左側臥位，仰臥位，右側臥位，仰臥位。由于該患者患強直性脊柱炎已經6年，全身各個關節(jié)都有不同程度僵直，所以在擺放體位時，除常規(guī)體位點擺放外，還要注意患者懸空的肢體，給予合適的體位墊，增加受力面積，減少局部壓強。

4.2 注意無菌操作

4.2.1 手術環(huán)境要求 雙髖雙膝同時置換，手術創(chuàng)傷大，傷口深，出血多，手術時間長，再加上植入假體，因此要求手術間空氣、物面要符合I類手術間要求，最好在百級層流手術間內進行。如沒有層流手術間，術前1天用過氧已酸進行空氣熏蒸，加強手術室空氣、環(huán)境，包括墻壁、地面、手術床、手術室內各種設備儀器的清潔消毒，達到消毒效果。由于器械假體多，術中需要使用C臂X光機、計算機導航儀、電刀等設備，因此手術間要足夠大。限制參觀者的人數。

4.2.2 手術器械要求 所有器材用物盡可能采用高壓蒸汽滅菌、電鋸、電鉆、導航器械用環(huán)氧乙烷滅菌，各種器械在滅菌前必須保持清潔干燥，以免影響滅菌效果。術日盡量一次將術中所用的物品帶入室中，手術室內的人員要限制減少走動。因手術器械種類較多，術中須置2個無菌臺，將常規(guī)器械與特殊器械分開放置，清點數目。器械護士配備2名，1名配合髖關節(jié)置換，1名配合膝關節(jié)置換。護士應對手術步驟和器械熟練掌握，與醫(yī)師配合準確、默契。提前為醫(yī)師做好準備，如將導針裝入電鉆，選擇合適的螺釘，調節(jié)計算機導航系統(tǒng)。全髖置換和膝關節(jié)置換器械在未使用前以無菌單覆蓋，減少暴露時間。全髖關節(jié)假體、膝關節(jié)假體等用物，應在使用前選擇型號，現給現用。由于進行雙髖雙膝置換手術時間長，器械曝露時間長，容易造成污染，因此單側髖和膝置換后，所有器械重新高壓消毒才可使用。術中準備C臂X光機無菌套。

4.2.3 手術人員要求 參加手術人員必須嚴格無菌操作，每次單側關節(jié)置換后，必須重新更換手術輔料、手術衣、手套。置換手術要求戴雙層手套。

4.2.4 及時補充血容量 該手術創(chuàng)傷大，尤其在進行髖臼打磨及擴髓時患者出血多，因此術前建立2路靜脈通道，在進行髖臼打磨及擴髓前要做好輸血準備，及時補充血容量。自體血回輸器內的血液及時回輸，不得超過4小時。由于術中大量輸入自體血和異體血，容易出現溶血反應，故密切觀察患者的病情變化，術中急檢血氣和血常規(guī)，指導術中補液。

4.2.5 保持切口干凈 髖置換和膝置換手術采用鋸、磨，有大量骨碎屑在創(chuàng)口內殘留，故手術沖洗十分重要，尤其安裝骨水泥假肢，要求髓腔內無骨屑、無出血，因此手術中最好采用高壓脈沖器沖洗，用大量鹽水沖洗，鹽水內加入抗生素，能沖除創(chuàng)口內骨屑，落入創(chuàng)口內的塵埃，減少術后感染，骨化性肌炎，骨水泥界面的松動等后遺癥。

4.2.6 預防骨水泥并發(fā)癥 由于該患者4個關節(jié)均使用骨水泥，正確的使用骨水泥，預防骨水泥并發(fā)癥，對手術的順利進行和成功非常重要。骨水泥由單體和聚合體合成。骨水泥的單體具有細胞毒性，可被人體組織吸收，如大量迅速進入血液循環(huán)，能引起血壓下降，嚴重者會導致休克、呼吸抑制、心跳驟停等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。因此在使用骨水泥時，密切觀察生命體征，特別是血壓的變化，在使用骨水泥前，做好抗休克的急救準備。在手術中確保有效的靜脈通道，保持足夠的血容量，必要時及時輸血。

［1］黃麗華 .生物型人工全髖關節(jié)置換術的手術配合與護理［J］.現代護理，2004，7：618

［2］王慧玲，張曉萍，付艷，等 .髖關節(jié)置換手術后脫位的原因分析及護理對策［J］.中華護理雜志，2003，9：685

［3］Vaidya SV.Multiple joint replacement in chronically neglected polyarthritic patients：Two case reports［J］.Journal of Orthopaedic Surgery，2000，8（2）：75

(本文編輯 劉社民）