《非急診住院患者高血糖的管理：內(nèi)分泌學(xué)會臨床實(shí)踐指南》解讀

武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科 劉喆隆 余學(xué)鋒

糖尿病是一種以長期高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和/或作用缺陷所引起，目前已成為繼心腦血管疾病、惡性腫瘤之后的第3位嚴(yán)重危害人類健康的非感染性疾病。有流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國糖尿病的發(fā)病率在逐年上升，由80年代的0.7%，增加到90年代的2.5%，而2008年楊文英等人的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為9.7%，中國成人糖尿病總數(shù)現(xiàn)已達(dá)9240萬[1]。糖尿病如未得到積極有效治療，可并發(fā)眼、腎、神經(jīng)、心血管等多種臟器的慢性損害，對患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患者個(gè)人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的主要醫(yī)療費(fèi)用不是用于治療糖尿病本身，而是用于治療糖尿病的并發(fā)癥[2]。而且糖尿病患者因?yàn)槠洳l(fā)癥在相關(guān)科室就診住院的情況愈來愈多。在美國，大約每4個(gè)住院患者中有1人有糖尿病病史，出院患者的共病診斷中居第4位[3,4]。

鑒于此，美國內(nèi)分泌協(xié)會的臨床指南委員會認(rèn)為，非急診住院患者的高血糖狀況在院內(nèi)是非常普遍的，而且住院患者的高血糖(無論既往有/無糖尿病病史)與住院期間的并發(fā)癥及死亡率風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)[5,6]，故而設(shè)立專門的工作組制定院內(nèi)高血糖的規(guī)范處理指南，該工作組成員包括：美國內(nèi)分泌協(xié)會設(shè)定的主席1人，此外還有7位專家。對于指南的初稿，美國內(nèi)分泌協(xié)會、美國糖尿病學(xué)會、美國心臟病學(xué)會、美國糖尿病教育家協(xié)會、歐洲內(nèi)分泌協(xié)會、美國醫(yī)院醫(yī)學(xué)協(xié)會共同審閱并提出修改意見，最后達(dá)成共識，即《非急診住院患者高血糖的管理：內(nèi)分泌協(xié)會臨床實(shí)踐指南》，發(fā)表在《臨床內(nèi)分泌及代謝雜志》(JCEM)2012年97卷第1期上，本文翻譯摘抄該指南的精要，并結(jié)合筆者單位的臨床實(shí)踐，做初步的點(diǎn)評和解讀，拋磚引玉，以期同道斧正。

關(guān)于本《指南》的制定方法

本《指南》采用了國際上循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐通用的GRADE證據(jù)質(zhì)量評價(jià)體系，本體系用特別標(biāo)記對推薦的力度和證據(jù)的質(zhì)量均有科學(xué)的量化。

1. 推薦的力度

①較強(qiáng)的推薦力度：“推薦” (數(shù)字1表示)；②較弱的推薦力度：“建議”(數(shù)字2表示)。

2. 證據(jù)的質(zhì)量

用填充十字的圓圈表示：⊕○○○表示證據(jù)的質(zhì)量非常低；⊕⊕○○表示證據(jù)的質(zhì)量低；⊕⊕⊕○表示證據(jù)的質(zhì)量中等；⊕⊕⊕⊕表示證據(jù)的質(zhì)量高。

工作組堅(jiān)信，本《指南》“推薦”的醫(yī)療實(shí)踐總體上會收益大于風(fēng)險(xiǎn)；而根據(jù)“建議”進(jìn)行的醫(yī)療實(shí)踐，則需要更多地結(jié)合患者的個(gè)體化情況。

對住院患者糖尿病的診斷和識別

1. 推薦

醫(yī)師應(yīng)對所有住院患者進(jìn)行糖尿病病史的詢問和甄別，對于既往史有糖尿病的患者，應(yīng)在病歷上加以明確記載。(1/⊕○○○)

2. 建議

所有患者，無論有無糖尿病史，住院時(shí)應(yīng)常規(guī)篩查血糖。(2/⊕○○○)

3. 推薦

既往沒有糖尿病病史的住院患者，如住院時(shí)篩查(空腹)靜脈血糖>7.8mmol/L，應(yīng)行床邊快速血糖監(jiān)測至少24～48h，如果發(fā)現(xiàn)(空腹)血糖持續(xù)高于7.8mmol/L，則需要持續(xù)床邊監(jiān)測血糖，并予以降糖干預(yù)治療。(1/⊕○○○)

4. 推薦

以往血糖正常的患者，如接受可能升高血糖的治療(如糖皮質(zhì)激素、奧曲肽、腸內(nèi)營養(yǎng)以及腸外營養(yǎng)等)，應(yīng)在治療開始后監(jiān)測血糖24～48h。如血糖持續(xù)高于7.8mmol/L，應(yīng)當(dāng)持續(xù)施行床邊監(jiān)測血糖，并予以降糖干預(yù)治療。(1/⊕○○○)

5. 推薦

對于所有既往有糖尿病史或有高血糖(空腹血糖> 7.8mmol/L)的住院患者，如果最近2～3月內(nèi)未檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)，則入院后應(yīng)該評估HbA1c水平。(1/⊕○○○)

筆者點(diǎn)評：

病史詢問環(huán)節(jié)為醫(yī)師接診住院患者的第一階段，對于非糖尿病?？苹颊?，既往史部分最通常包括：急性傳染病中有無肝炎、結(jié)核；慢性病中有無高血壓、心腦血管事件。本《指南》把糖尿病作為院內(nèi)各?？漆t(yī)師均應(yīng)常規(guī)詢問的規(guī)范病種，既提醒了患者，也提醒了接診醫(yī)師。在三甲醫(yī)院，所有住院患者入院后常規(guī)檢查靜脈血生化，包括肝功能、腎功能、電解質(zhì)和血糖(主要為空腹靜脈血糖)。對于圍手術(shù)期患者，了解有無糖尿病，有助于評估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；對于住院待產(chǎn)的孕婦，篩查高血糖狀態(tài)亦有重要意義。

本《指南》中床邊快速血糖監(jiān)測，結(jié)合我國實(shí)際情況，應(yīng)為手指血糖監(jiān)測(三餐前后手指血糖監(jiān)測，必要時(shí)可以加測睡前血糖和凌晨3點(diǎn)血糖)。

ADA推薦將HbA1c(≥6.5%)作為糖尿病診斷指標(biāo)[7]，該指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)是不受患者進(jìn)食狀態(tài)的影響，但其標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法尚不能在我國各級醫(yī)院普及，而且用于診斷糖尿病的其敏感性不如靜脈血糖，此外體內(nèi)血紅蛋白水平異常的情況會對HbA1c的測定造成干擾。但糖尿病學(xué)界公認(rèn)的觀點(diǎn)是，HbA1c可以反映過去2～3個(gè)月靜脈血糖的平均水平，因此，既可以用來評估糖尿病患者近期的血糖控制情況，又有助于鑒別住院患者的高血糖是不是近期新發(fā)生的，例如是不是因?yàn)閼?yīng)激所致的短期血糖升高狀態(tài)。

非急診住院患者的血糖監(jiān)測

1. 推薦

床邊手指毛細(xì)血管血糖監(jiān)測，用于指導(dǎo)住院患者的個(gè)體化血糖控制。(1/⊕⊕○○)

2. 推薦

在急性病程的住院患者，使用的血糖監(jiān)測儀器必須經(jīng)過校正。(1/⊕○○○)

3. 推薦

血糖監(jiān)測的時(shí)間點(diǎn)應(yīng)該與患者的營養(yǎng)攝取、用藥方案相匹配。(1/⊕○○○)

4. 建議

血糖監(jiān)測方案：①進(jìn)食的患者，可行餐前、睡前血糖監(jiān)測；②禁食或接受持續(xù)腸道營養(yǎng)的患者，應(yīng)每4～6h監(jiān)測血糖。(2/⊕○○○)

筆者點(diǎn)評：

手指血糖監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)是方便快捷，便于各級醫(yī)院、各個(gè)專科以及患者自我血糖監(jiān)測。其監(jiān)測方式靈活，除在進(jìn)食的患者中監(jiān)測三餐前血糖及三餐后2h血糖外，還應(yīng)該在接受靜脈營養(yǎng)的患者中進(jìn)行血糖監(jiān)測。但缺點(diǎn)是其準(zhǔn)確性不如靜脈血糖測定。手指血糖檢測的操作方法不當(dāng)、血糖試紙過期等因素均可干擾血糖測量的結(jié)果，因此應(yīng)對血糖監(jiān)測的方法進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，定期對手指血糖儀校正，如手指血糖檢測結(jié)果可疑，應(yīng)立即行靜脈血糖檢測進(jìn)行比對。

非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)

1. 推薦

對于非急診住院的絕大多數(shù)患者餐前血糖控制目標(biāo)應(yīng)低于7.8mmol/L，隨機(jī)血糖控制目標(biāo)應(yīng)低于10.0mmol/L。(1/⊕⊕○○)

2. 建議

根據(jù)臨床實(shí)際情況調(diào)整血糖控制目標(biāo)。對于不發(fā)生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)更嚴(yán)格些。對于終末期和/或預(yù)計(jì)生存期有限的患者，或低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者，血糖控制目標(biāo)可以放寬，＜11.1mmol/L即可。(2/⊕○○○)

3. 為避免低血糖，進(jìn)行如下建議

當(dāng)血糖＜5.6mmol/L，應(yīng)對降糖方案進(jìn)行重新評估；當(dāng)血糖＜3.9mmol/L，則必須對降糖方案進(jìn)行調(diào)整。(2/⊕○○○)

筆者點(diǎn)評：

根據(jù)目前《ADA/美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會實(shí)踐指南》的定義[8]，強(qiáng)化血糖控制通常為：餐前血糖控制目標(biāo)低于7.8mmol/L，隨機(jī)血糖控制目標(biāo)低于10.0mmol/L)。對于非急診住院患者的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率的影響，目前有綜合9項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究和10項(xiàng)觀察性研究數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評價(jià)[9]，提示強(qiáng)化血糖控制能減少感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(相對危險(xiǎn)度0.41；95%置信區(qū)間 0.21～0.77)；但在外科患者中的研究中發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化血糖控制會增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(相對危險(xiǎn)度1.58；95%置信區(qū)間0.97～2.57)；而強(qiáng)化血糖控制對于患者總體死亡率、心肌梗死和中風(fēng)發(fā)病率的影響并不顯著。因此，對于血糖控制，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化和因人而異，近來美國糖尿病學(xué)會(ADA)和歐洲糖尿病研究學(xué)會(EASD)聯(lián)合發(fā)布新的《高血糖管理指南》[10]也認(rèn)為血糖控制應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。在不造成頻繁低血糖的前提下，血糖控制目標(biāo)可以遵照本《指南》標(biāo)準(zhǔn)。而預(yù)計(jì)生存期較短的患者，沒有必要冒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)將血糖控制得過于嚴(yán)格，隨機(jī)血糖控制在11.1mmol/L以下是可以接受的目標(biāo)。

非急診住院患者高血糖的處理

1. 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)治療(medical nutrition therapy，MNT)

1.1 推薦 在糖尿病和高血糖住院患者的血糖控制計(jì)劃中，應(yīng)當(dāng)包括MNT。(1/⊕○○○)

1.2 建議 每餐中均應(yīng)含有碳水化合物，而速效胰島素的使用有利于碳水化合物的營養(yǎng)吸收。(2/⊕○○○)

2. 從住院前到住院狀態(tài)的轉(zhuǎn)換

2.1 推薦 有高血糖的患者住院期間的血糖控制首選胰島素治療。(1/⊕⊕○○)

2.2 建議 大多數(shù)情況下，因急性病住院的2型糖尿病患者，應(yīng)停用口服抗糖尿病藥物，并開始使用胰島素治療。(2/⊕○○○)

2.3 建議 患者在住院前的胰島素治療方案應(yīng)根據(jù)住院時(shí)的狀態(tài)加以調(diào)整，以減少低血糖或高血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2/⊕○○○)

3. 藥物治療

3.1 推薦 對于所有糖尿病患者，如果在家時(shí)就使用胰島素，那么在醫(yī)院應(yīng)使用皮下胰島素治療方案。(1/⊕⊕⊕⊕)

3.2 建議 有糖尿病病史的患者住院期間，當(dāng)采用胰島素從小劑量起始、逐漸遞增劑量的方案來控制高血糖時(shí)，要避免調(diào)整胰島素劑量至血糖得到有效控制所需的時(shí)間過長。(2/⊕○○○)

3.3 推薦 對于正常進(jìn)餐的患者，可采用皮下胰島素治療方案(包括每日1次基礎(chǔ)胰島素或2次中效胰島素，聯(lián)合使用餐前速效或短效胰島素)。(1/⊕⊕⊕○)

3.4 建議 在采用胰島素治療的過程中如果血糖值超過預(yù)定控制目標(biāo)，可補(bǔ)救性增加注射胰島素來有效地控制血糖。(2/⊕○○○)

4. 從住院到出院后的轉(zhuǎn)換

4.1 建議 對于糖尿病患者，出院前應(yīng)重新設(shè)定其降糖方案(包括胰島素或口服抗糖尿病藥物方案)，出院時(shí)的方案應(yīng)當(dāng)是患者能夠在回家后堅(jiān)持而且在治療上沒有禁忌證的方案。(2/⊕○○○)

4.2 建議 如果出院時(shí)擬采用胰島素治療，應(yīng)在出院前至少1天試用該方案，以評估其安全性和有效性。(2/⊕○○○)

4.3 推薦 出院時(shí)，患者和其家屬應(yīng)接受關(guān)于血糖控制的口頭和書面指導(dǎo)。這些指導(dǎo)意見應(yīng)寫得清晰易懂，使患者或幫助患者治療的家屬能夠理解。(1/⊕⊕○○)

筆者點(diǎn)評：

MNT是指在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，以及制訂個(gè)體化配餐計(jì)劃[7]。住院患者M(jìn)NT的目標(biāo)是，優(yōu)化血糖控制，提供足夠的熱量，達(dá)到機(jī)體代謝的供需平衡，并制定相應(yīng)的出院后飲食方案，以利于院外隨訪[11]。但目前在我國MNT的受重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及歐美等發(fā)達(dá)國家，專門為住院的糖尿病患者制定精準(zhǔn)的個(gè)體化配餐在全國尚遠(yuǎn)未普及，而這除需要糖尿病醫(yī)師的持續(xù)努力之外，還有待醫(yī)院行政管理者不斷提高對院內(nèi)血糖控制重要性的認(rèn)識而加強(qiáng)這方面的資源配備。

1型糖尿病患者不論是否住院，必須采用胰島素治療。而對2型糖尿病患者而言，如果住院前使用胰島素者，住院后應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用胰島素，但其方案應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，胰島素劑量的調(diào)整應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體的情況，如應(yīng)激因素、住院的基礎(chǔ)疾病、飲食熱量攝入和體力的變化等。由于住院前使用口服抗糖尿病藥物的患者，住院后常常存在有口服抗糖尿病藥物的禁忌證，如感染、禁食、胰島素分泌功能受抑制、肝腎功能受損等，所以對住院患者采用口服抗糖尿病藥的治療應(yīng)非常慎重。

一旦患者出院，通常意味著患者的病情得以改善，但是患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員能對其進(jìn)行密切的床邊血糖監(jiān)測，據(jù)此精細(xì)調(diào)節(jié)血糖；而患者出院后，則主要是依靠自我血糖監(jiān)測，定期在門診隨診調(diào)節(jié)降糖用藥方案。醫(yī)師在制定其出院后糖尿病血糖控制方案時(shí)，一方面要繼續(xù)有效控制血糖，減少其發(fā)生急慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面要使治療方案方便易行，患者愿意配合；長期治療的費(fèi)用也是醫(yī)師需要考慮的，必須是患者家庭能夠承受的，因此應(yīng)考慮患者的實(shí)際情況，包括患者的受教育程度、生活方式、進(jìn)餐方式、工作性質(zhì)、經(jīng)濟(jì)條件、家庭關(guān)系、自我監(jiān)測血糖的習(xí)慣等等?？诜固悄虿∷幬锉纫葝u素使用更方便，通常更容易為患者所接受；一旦病情需要患者出院后繼續(xù)使用胰島素，需要在出院前幾天對患者及家屬培訓(xùn)胰島素的注射方法及相關(guān)知識，避免出現(xiàn)因胰島素使用不當(dāng)導(dǎo)致的低血糖。

特殊情況

1. 從靜脈胰島素持續(xù)輸注(continuous insulin infusion，CII)到皮下胰島素治療

1.1 推薦 所有1型和2型糖尿病患者在停用CII至少1～2h之前，應(yīng)換用皮下胰島素方案。(1/⊕⊕⊕⊕)

1.2 推薦 對于沒有糖尿病病史的患者，如住院期間發(fā)現(xiàn)高血糖并且血糖的控制需要CII，同時(shí)胰島素劑量超過2IU/h者, 則在停用CII之前，應(yīng)采用皮下胰島素注射的治療方案。(1/⊕⊕⊕⊕)

1.3 推薦 在停用CII后，為調(diào)整皮下胰島素注射的治療方案，應(yīng)行手指血糖進(jìn)行監(jiān)測。(1/⊕⊕⊕○)

2. 接受腸道營養(yǎng)及腸道外營養(yǎng)的患者

2.1 推薦 無論有無糖尿病史，一旦接受腸道營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手指血糖監(jiān)測。(1/⊕⊕⊕⊕)

2.2 建議 如果患者攝取的熱量適量，而且在治療上沒有采用胰島素來控制血糖，若最近24～48h的血糖值低于7.8mmol/L，可以停止手指血糖監(jiān)測。(2/⊕○○○)

2.3 建議 住院期間如果發(fā)現(xiàn)有高血糖(標(biāo)準(zhǔn)為血糖超過7.8mmol/L)，而且需要持續(xù)使用胰島素12～24h，無論有無糖尿病病史，都應(yīng)啟動胰島素治療計(jì)劃。(2/⊕○○○)

3. 術(shù)前血糖控制

3.1 推薦 所有的1型糖尿病患者，如接受手術(shù)，無論手術(shù)大小，都應(yīng)行CII，或皮下胰島素(基礎(chǔ)量+餐時(shí)量)方案，以預(yù)防圍手術(shù)期高血糖的發(fā)生。(1/⊕⊕⊕⊕)

3.2 推薦 對于圍手術(shù)期有高血糖的糖尿病住院患者，在術(shù)前應(yīng)停用口服抗糖尿病藥物，并代之以胰島素治療。(1/⊕○○○)

3.3 推薦 術(shù)后使用皮下胰島素治療的方案：對于禁食的患者，可以使用基礎(chǔ)胰島素；對于可以進(jìn)食的患者，予以基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)量胰島素。(1/⊕⊕⊕○)

4. 糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的糖尿病

4.1 推薦 對于接受糖皮質(zhì)激素治療的患者，無論既往有無糖尿病病史，都應(yīng)行床旁手指血糖監(jiān)測。(1/⊕⊕⊕○)

4.2 建議 對于非糖尿病患者，如果所有的血糖監(jiān)測結(jié)果都低于7.8mmol/L，而且近24～48h未接受胰島素治療，則可以停止手指血糖監(jiān)測。(2/⊕○○○)

4.3 推薦 對于接受糖皮質(zhì)激素治療而持續(xù)有高血糖的患者，應(yīng)開始胰島素治療。(1/⊕⊕○○)

4.4 建議 如果使用皮下胰島素(基礎(chǔ)量+餐時(shí)量)方案，患者仍然有嚴(yán)重而持續(xù)的高血糖，則可以換用CII方案。(2/⊕○○○)

筆者點(diǎn)評：

總體來看，糖尿病?？漆t(yī)生比較認(rèn)可圍手術(shù)期使用胰島素控制血糖。實(shí)際上，二甲雙胍在圍手術(shù)期可能會發(fā)生乳酸酸中毒[12]；阿卡波糖相對安全，但由于作用機(jī)理是抑制碳水化合物在十二指腸和空腸上端的吸收，所以對于禁食的患者并不適合；磺脲類或非磺脲類胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類藥物(目前只能選用吡格列酮)有可能加重肝、腎等臟器的負(fù)擔(dān)，并有導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)[13]，DPP-4抑制劑在目前的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但因?yàn)榻堤堑淖饔脵C(jī)理是抑制腸道胰高血糖素樣肽-1的活化，進(jìn)而降低餐后血糖，所以對于禁食的患者效果有限。

鑒于我國當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，從安全性和操作的方便性的角度來看，圍手術(shù)期間使用胰島素是較好的選擇。胰島素的選擇要根據(jù)患者的具體情況加以考慮，可供選擇的方案有基礎(chǔ)胰島素或基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素的治療方案。若實(shí)施的是較小型的手術(shù)并且對患者全身狀況的影響不大，而且在手術(shù)前采用口服抗糖尿病藥物治療血糖控制較好，則可以在嚴(yán)格監(jiān)測血糖的基礎(chǔ)上繼續(xù)口服抗糖尿病藥物治療[14]。一些?？扑幬镏委熆赡軐?dǎo)致患者血糖增高，如風(fēng)濕科、腎病科和血液科糖皮質(zhì)激素的使用可能導(dǎo)致類固醇性高血糖；而高血糖也會增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響?？萍膊〉闹委熜Ч８鶕?jù)本《指南》，胰島素是類固醇性高血糖的治療首選，但應(yīng)注意，當(dāng)糖皮質(zhì)激素方案調(diào)整的時(shí)候，胰島素的劑量也應(yīng)相應(yīng)調(diào)整，如果終止糖皮質(zhì)激素治療而胰島素的使用不減量，則有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

5. 院內(nèi)低血糖的識別和處理

5.1 推薦 院內(nèi)推行的血糖控制方案中應(yīng)包括，專門針對低血糖的預(yù)防以及發(fā)生低血糖后的處理方法的項(xiàng)目。(1/⊕⊕○○)

5.2 推薦 低血糖的定義為，血糖監(jiān)測結(jié)果低于3.9mmol/L，院內(nèi)推行標(biāo)準(zhǔn)化的低血糖治療方案，主要由護(hù)士執(zhí)行，確保一旦發(fā)現(xiàn)低血糖，能迅速識別并加以處置。(1/⊕⊕○○)

5.3 推薦 建立專門的系統(tǒng)，追蹤低血糖事件發(fā)生的頻率，分析其來源，并辨識其對患者的潛在危害。(1/⊕⊕○○)

筆者點(diǎn)評：

對于有經(jīng)驗(yàn)的糖尿病?？漆t(yī)師而言，嚴(yán)重低血糖的危害甚至要超過慢性高血糖，尤其對于老年糖尿病患者和有心血管疾病如冠心病的患者的危害尤甚。由于糖尿病患者常常合并有神經(jīng)系統(tǒng)的損害，低血糖引起的心悸、冷汗等交感興奮預(yù)警反應(yīng)可能并不明顯，而其機(jī)體特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低血糖的耐受力較差。這也是為什么在糖尿病伴有高血壓的患者中所用的降壓藥通常是ACEI/ARB和CCB而較少使用β受體阻斷劑的原因。而低血糖常發(fā)生在夜間，難以及時(shí)識別，常常導(dǎo)致患者難以逆轉(zhuǎn)的昏迷，甚至導(dǎo)致死亡[15]。

因此要把以上觀點(diǎn)反復(fù)灌輸給非糖尿病?？频尼t(yī)師，讓他們對低血糖的危害有足夠的重視。

6. 院內(nèi)血糖控制計(jì)劃的推行

6.1 推薦 醫(yī)院管理方應(yīng)提供行政支持、政策導(dǎo)向，建立專門的系統(tǒng)，致力于改進(jìn)高血糖和糖尿病的住院患者的醫(yī)療工作。(1/⊕⊕⊕○)

6.2 推薦 每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一的方法，收集和評估床邊血糖監(jiān)測的數(shù)據(jù)和胰島素使用的相關(guān)信息，作為監(jiān)測其血糖控制計(jì)劃的安全性和有效性的重要手段。(1/⊕○○○)

6.3 推薦 各機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供精準(zhǔn)的設(shè)備用于床旁血糖監(jiān)測，并且確保醫(yī)護(hù)人員能夠正確使用這些設(shè)備進(jìn)行血糖評估。(2/⊕○○○)

筆者點(diǎn)評：

如前所述，隨著我國糖尿病患病人群的不斷擴(kuò)大，糖尿病患者并不局限在糖尿病專科就診，其他?？频淖≡夯颊咧谐３？梢园l(fā)現(xiàn)合并有高血糖情況；院內(nèi)血糖控制為這些非糖尿病?？频尼t(yī)師帶來了新的挑戰(zhàn)。而這并不只是糖尿病?？漆t(yī)師的任務(wù)，需要糖尿病專科醫(yī)師和其他?？频尼t(yī)師通力合作；而院方領(lǐng)導(dǎo)者如能重視院內(nèi)血糖管理，則能站在更高的層面上，合理調(diào)配醫(yī)療資源，組織人員培訓(xùn)以及制定系統(tǒng)的全院血糖控制計(jì)劃。根據(jù)我國的實(shí)踐情況，還需要國家衛(wèi)生行政部門制定相關(guān)政策，對各級醫(yī)院加以引導(dǎo)。

7. 患者的教育

7.1 推薦 糖尿病自我管理的教育，短期目標(biāo)是讓患者學(xué)習(xí)延長生存率的技巧，包括進(jìn)餐計(jì)劃、合理給藥、血糖監(jiān)測以及低血糖和高血糖的識別、治療和預(yù)防等。(1/⊕○○○)

7.2 推薦 在社區(qū)里尋找那些合適的患者，他們能夠在出院后堅(jiān)持繼續(xù)參加糖尿病自我管理的教育活動。(1/⊕○○○)

7.3 推薦 持續(xù)的員工培訓(xùn)，更新糖尿病相關(guān)知識，一旦院內(nèi)發(fā)生與血糖控制相關(guān)的不良事件，可作為反面教材，針對性的進(jìn)行相應(yīng)的糖尿病知識培訓(xùn)。(1/⊕○○○)

筆者點(diǎn)評：

糖尿病患者的自我教育管理是糖尿病治療的最基本的部分，必須要堅(jiān)持并長期開展。為了使有限的健康教育資源發(fā)揮最大的效力，尋找依從性好的患者來作為榜樣，更能貼近糖尿病患者的生活，對其進(jìn)行糖尿病自我管理教育的效果會更好，他們能夠更為自覺地管理自己的血糖，形成良性循環(huán)。甚至可以請這些患者作為糖尿病健康教育的宣傳員，為其他患者進(jìn)行現(xiàn)身說法。

結(jié) 語

綜上所述，對于所有住院患者，高血糖是常見的、嚴(yán)重的、花費(fèi)巨大的健康問題，不容忽視。觀察性以及隨機(jī)對照研究均提示，對于所有住院患者有效的血糖控制能夠減少其住院期間的并發(fā)癥。胰島素皮下注射(即基礎(chǔ)+餐時(shí)量胰島素)方案的使用，是對于有糖尿病的住院患者血糖控制的關(guān)鍵性干預(yù)手段?？偠灾尽吨改稀泛喢饕锥?，可操作性強(qiáng)，同時(shí)注重患者血糖控制的個(gè)體化，因此提供的推薦意見有助于非急診住院患者的血糖得以安全、有效地控制達(dá)標(biāo)。

[1] Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362： 1090-1101.

[2] Williams R, Van Gaal L, Lucioni C. Assessing the impact of complications on the costs of Type II diabetes[J]. Diabetologia, 2002, 45： S13-17.

[3] Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia： an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87： 978-982.

[4] Jiang HJ, Stryer D, Friedman B, et al. Multiple hospitalizations for patients with diabetes[J]. Diabetes Care, 2003, 26： 1421-1426.

[5] Capes SE, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes： a systematic overview[J]. Lancet, 2000, 355： 773-778.

[6] Kosiborod M, Inzucchi SE, Spertus JA, et al. Elevated admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with heart failure[J]. Circulation, 2009, 119： 1899-1907.

[7] Standards of medical care in diabetes-2011[J]. Diabetes Care, 2011, 34 (Suppl)1： S11-61.

[8] Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control[J]. Diabetes Care, 2009, 32： 1119-1131.

[9] Murad MH, Coburn JA, Coto-Yglesias F, et al. Glycemic control in non-critically ill hospitalized patients： a systematic review and metaanalysis[J]. J Clin Endocrinol Metab, 97： 49-58.

[10] Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes： a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)[J]. Diabetologia, 55： 1577-1596.

[11] Boucher JL, Swift CS, Franz MJ, et al. Inpatient management of diabetes and hyperglycemia： implications for nutrition practice and the food and nutrition professional[J]. J Am Diet Assoc, 2007, 107： 105-111.

[12] Calabrese AT, Coley KC, DaPos SV, et al. Evaluation of prescribing practices： risk of lactic acidosis with metformin therapy[J]. Arch Intern Med, 2002, 162： 434-437.

[13] Bolen S, Feldman L, Vassy J, et al. Systematic review： comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes mellitus[J]. Ann Intern Med, 2007, 147： 386-399.

[14] Hoogwerf BJ, Perioperative management of diabetes mellitus： how should we act on the limited evidence[J]? Cleve Clin J Med, 2006, 73(Suppl 1)： S95-99.

[15] Davis TM, Brown SG, Jacobs IG, et al. Determinants of severe hypoglycemia complicating type 2 diabetes： the fremantle diabetes study[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95： 2240-2247.