止血帶應(yīng)用對下肢手術(shù)患者心、肝、腎功能的影響

王良榮 熊響清 金立達 白 玉 趙喜越 姚海霞 吉 偉 林麗娜

肢體缺血再灌注除繼續(xù)加重局部缺血組織損傷外，尚可進一步引起全身炎癥反應(yīng)，嚴重時可能引起重要臟器損傷，甚至發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，成為影響危重患者預(yù)后的主要原因之一。止血帶應(yīng)用時骨科領(lǐng)域肢體缺血再灌注損傷最常見的誘因，短時間應(yīng)用止血帶后再灌注即可激活中性粒細胞，并促進其與內(nèi)皮細胞黏附及跨內(nèi)皮遷移，從而有導(dǎo)致遠隔臟器損傷的可能［1］。本課題組研究表明，安全時限內(nèi)止血帶應(yīng)用可通過多種途徑導(dǎo)致下肢手術(shù)患者肺功能損傷，本研究擬觀察其對下肢手術(shù)患者心、肝、腎功能的影響，為臨床實踐提供參考［2，3］。

材料與方法

一般資料:本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選取溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院2010年9月～2011年5月?lián)衿谛袉蝹?cè)脛腓骨手術(shù)患者，其入選標準:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分Ⅰ～Ⅱ級，年齡25～60歲，止血帶充氣1．0～1．5h。排除標準:術(shù)前嚴重的心、肝、腎等重要臟器疾病，高血壓病史，糖尿病史，術(shù)前1周內(nèi)使用氧化劑或抗氧化劑類藥物，圍術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素，存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證，術(shù)中發(fā)生過敏反應(yīng)、麻醉方式更改等不良事件。獲取知情同意書后共20例患者入選，其中男性12例，女性8例，平均年齡45歲，止血帶平均充氣時間78min。

2．麻醉和監(jiān)測方法:入室后常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈，以備輸液和標本采集。所有患者均選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺置管，2%利多卡因溶液3～5ml作為試驗劑量，無全脊麻或局麻藥中毒表現(xiàn)后注入0．75%羅哌卡因溶液，神經(jīng)阻滯平面控制在第8胸椎以下，保持自主呼吸。術(shù)中平衡液、代血漿注射液持續(xù)輸注補充生理需要量及丟失量。麻醉起效后，應(yīng)用棉墊子鋪墊在股部中上1/3的皮膚上，將止血帶平整的纏放其上，以繃帶纏繞4～5周后打結(jié)。抬高患肢，應(yīng)用驅(qū)血帶驅(qū)血后，自動充氣式止血帶開始充氣，壓力65kPa，單次持續(xù)阻斷時限1．5h。分別于扎止血帶前(T0)、扎止血帶后1h(T1)、止血帶松開后0．5h(T2)、2h(T3)、6h(T4)和 24h(T5)記錄血壓、心率與心電圖表現(xiàn)，并抽取靜脈血標本4ml。

3．標本檢測:各時點血標本離心后，取血清置于－20℃保存，采用硫代巴比妥酸法測定丙二醛(MDA)濃度，硝酸還原酶法測定血漿NO含量(上述試劑盒購于南京建成生物研究所)，ELISA法測定血清ET－1和白介素－6、8(IL－6、8)濃度(試劑盒購于上海西唐生物技術(shù)有限公司);自動生化分析儀測定缺血修飾白蛋白(IMA)濃度(試劑盒購于長沙頤康科技開發(fā)有限公司)，賴氏法測定谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶(GPT)和谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶(GOT)濃度(試劑盒購于南京建成生物研究所)，ELISA法測定胱抑素C(Cys C)和β2－微球蛋白(β2－MG)濃度(試劑盒購于上海德波生物技術(shù)有限公司)。

4．統(tǒng)計學方法:所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 15．0軟件處理，計量資料均進行正態(tài)性檢驗，以均數(shù)±標準差)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，與基礎(chǔ)值比較采用Dunnett－t法，p＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

與基礎(chǔ)值比較，止血帶松開后2～24h患者血清MDA、IL－6、IL－8濃度升高(P ＜0．01);止血帶松開后2～6h血清ET－1濃度升高，而 NO濃度下降，NO/ET－1比值在止血帶松開后0．5～6．0h下降(p＜0．01)，上述指標在止血帶松開后6h時達到極值，見表1。

表1 血清MDA、IL－6、IL－8、NO、ET－1濃度及NO/ET－1比值的變化(n=20

表1 血清MDA、IL－6、IL－8、NO、ET－1濃度及NO/ET－1比值的變化(n=20

與T0比較，*P ＜0．01

T0 T1 T2 T3 T4 T5 MDA(nmol/ml) 2．5 ±0．8 2．5 ±0．9 2．7 ±1．3 5．0 ±1．2* 5．6 ±1．7* 4．0 ±1．0指標*3．7 ±0．9 IL －6(pg/ml) 2．4 ±1．0 3．2 ±1．3 3．7 ±1．7 9．1 ±2．9* 22．2 ±7．8* 8．3 ±7．7*IL －8(pg/ml) 9．5 ±2．3 10．6 ±3．2 12．6 ±3．6 17．6 ±2．8* 31．6 ±6．2* 15．7 ±3．5*NO(μmol/ml) 43±7 42±7 38±8 30±7* 20±5* 41±6 ET －1(pg/ml) 10．6 ±2．8 10．4 ±3．6 12．7 ±3．0 15．3 ±3．8* 17．9 ±4．9* 12．7 ±2．5 NO/ET －1(μmol/pg) 4．3 ±1．3 4．4 ±1．5 3．1 ±1．0* 2．1 ±0．8* 1．2 ±0．4*

與基礎(chǔ)值比較，各時點平均動脈壓、心率、血清IMA、GPT、GOT、Cys C 和 β2－ 微球蛋白濃度改變均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，見表2。各時點無新發(fā)明顯心電圖異常。x±s)

表2 平均動脈壓、心率、血清IMA、GPT、GOT、Cys C和β2－MG濃度的變化(n=20，

討 論

研究表明，心、肝、腎組織雖未直接遭受缺血再灌注損傷，但在嚴重肢體缺血再灌注后常發(fā)生不同程度的組織損傷和功能障礙，主要表現(xiàn)為遠隔臟器中性粒細胞浸潤，組織細胞水腫、變性、凋亡及臟器功能減退，但肢體缺血再灌注導(dǎo)致遠隔臟器損傷的機制仍未完全明確［4～6］。本研究結(jié)果表明，止血帶松開后2～24h外周血 MDA、IL－6、IL－8、ET－1濃度升高，NO－1濃度及NO/ET－1比值下降，提示臨床止血帶應(yīng)用可導(dǎo)致下肢手術(shù)患者脂質(zhì)過氧化、全身炎癥反應(yīng)及NO/ET －1 失衡，與前期研究結(jié)論一致［2，3，7］。

缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)是診斷急性心肌缺血的新缺血標志物，能在心肌缺血發(fā)生后5～10min迅速升高，并在缺血過程中持續(xù)升高［8］。下肢手術(shù)患者應(yīng)用止血帶前后血流動力學穩(wěn)定，無明顯心電圖異常，且IMA濃度無明顯改變，提示止血帶所致肢體缺血再灌注并不導(dǎo)致明顯心肌損傷。β2－微球蛋白與Cys C是可靠、敏感地反映腎小球濾過功能的指標，能早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害和腎功能改變。另外，作為評價肝功能的重要指標，血清GOT和GPT濃度在肝臟受損早期即可升高。本研究結(jié)果表明，止血帶應(yīng)用不增加血清β2－微球蛋白、Cys C、GOT及GPT濃度，提示常規(guī)止血帶應(yīng)用雖引發(fā)脂質(zhì)過氧化、全身炎癥反應(yīng)及NO/ET－1失衡，并不影響患者肝、腎功能。

前期研究提示，安全時限內(nèi)止血帶應(yīng)用可導(dǎo)致下肢手術(shù)患者遠隔肺功能損傷，但本研究未提示止血帶所致肢體缺血再灌注導(dǎo)致心、肝、腎遠隔臟器損傷，其原因可能與肺較其他組織更易受累有關(guān)。另外，止血帶時間相對較短、病例數(shù)較小、所有的研究對象術(shù)前狀態(tài)良好可能導(dǎo)致遠隔臟器損傷不明顯。止血帶缺血時間持久、老年患者或者術(shù)前一般狀況差的患者在止血帶松開后遠隔臟器損傷是否更明顯尚需進一步研究。

綜上所述，臨床止血帶應(yīng)用可導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化、全身炎癥反應(yīng)及NO/ET－1失衡，但不影響擇期下肢手術(shù)患者心、肝、腎功能。

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2 Lin LN，Wang LR，Wang WT，et al．Ischemic preconditioning attenuates pulmonary dysfunction following unilateral thigh tourniquet－induced ischemia/reperfusion［J］．Anesth Analg，2010，111(2):539 －543

3 王良榮，趙喜越，林麗娜，等．烏司他丁預(yù)先給藥對下肢手術(shù)患者松止血帶后肺換氣功能的影響［J］．中華麻醉學雜志，2009，29(11):1001－1004

4 段國賢，趙利軍，張連元，等．NO對大鼠肢體缺血/再灌注后腎臟P2選擇素表達的影響及意義［J］．中國應(yīng)用生理學雜志，2007，23(4):456－461

5 Laipanov KI，Sergienko VI，Petrosyan EA．Morphological changes in the liver during experimental modeling of acute ischemia and reperfusion of the limb［J］．Bull Exp Biol Med，2007，44(1):96 －99

6 趙利軍，門秀麗，董淑云，等．L－精氨酸對大鼠肢體缺血/再灌注后心肌損傷的影響［J］．中國藥理學通報，2008，24(6):827－830

7 Lin LN，Wang LR，Bai Y，et al．Pulmonary gas exchange impairment following tourniquet deflation:a prospective，single blind clinical trial［J］．Orthopedics，2010，33(6):395

8 Apple FS，Wu AH，Mair J，et al．Future biomarkers for detection of ischemia and risk stratification in acute coronary syndrome［J］．Clin Chem，2005，51(3):810－824