失眠的預(yù)后及影響因素分析

蔣尚融 王傳劉 林子江 敖文玲 何金彩

失眠是最常見(jiàn)的睡眠障礙，是指各種原因引起的睡眠不足，入睡困難、早醒。患者常有精神疲勞、頭昏眼花、頭痛耳鳴、心悸氣短、記憶力不集中、工作效率下降等表現(xiàn)。本研究采用自制問(wèn)卷對(duì)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院睡眠中心失眠患者預(yù)后以及影響因素進(jìn)行調(diào)查。

對(duì)象與方法

1．對(duì)象:(1)失眠判斷標(biāo)準(zhǔn):按照《中國(guó)失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(shí)(草案)》［1］，根據(jù)患者的睡眠情況分為①一過(guò)性或急性失眠:病程＜1個(gè)月;②短期或亞急性失眠:病程1～6個(gè)月;③長(zhǎng)期或慢性失眠:病程＞6個(gè)月。(2)納入標(biāo)準(zhǔn):為溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院睡眠中心2007年8～9月失眠患者，并獲其知情同意。①符合上述失眠判斷標(biāo)準(zhǔn)者;②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)＞7分;③年齡16～80歲;④自愿合作，能夠與醫(yī)師正常溝通者。(3)排除標(biāo)準(zhǔn):排除意識(shí)障礙、聾啞、失語(yǔ)及嚴(yán)重認(rèn)知障礙等不能配合調(diào)查者

2．方法:(1)調(diào)查內(nèi)容:采用自制失眠病人調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括失眠患者的一般資料(性別、出生日期、民族、婚姻情況、職業(yè)等)、睡眠障礙(如入睡困難、早醒、持續(xù)睡眠困難等)誘因，對(duì)每個(gè)患者同時(shí)采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)分別評(píng)定焦慮、抑郁情緒是否存在;(2)所有患者根據(jù)失眠情況采用個(gè)體化藥物治療并輔以睡眠衛(wèi)生宣傳教育(睡眠衛(wèi)生宣傳教育內(nèi)容為:①糾正常見(jiàn)的睡眠錯(cuò)誤觀念;②睡眠要守時(shí);③合理飲食;④創(chuàng)造好的睡眠環(huán)境;⑤定時(shí)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng);⑥建立床與睡眠的關(guān)系;⑦只在困倦的時(shí)候上床)。6個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，詢問(wèn)患者病情轉(zhuǎn)歸情況以及有無(wú)堅(jiān)持衛(wèi)生宣教及藥物依從性等情況，并問(wèn)詢依從性不好的原因。

3．療效評(píng)定:①臨床痊愈:睡眠時(shí)間恢復(fù)正常或者夜間睡眠時(shí)間在6h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛;②顯效:睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3h以上，睡眠深度增加;③有效:癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加不足3h;④無(wú)效:治療后失眠無(wú)明顯改善或反而加重者。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用 SPSS 16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)，以p＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

收集的123例患者基本資料情況(表1)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在門診失眠患者中，慢性失眠者占71．54%;女性占67．48%;腦力勞動(dòng)者占 40．65%;31～40歲占38.84%;有應(yīng)激事件誘因占42．28%;合并輕度或者無(wú)焦慮、抑郁者分別占86．99%、73．17%。

表1 基本資料情況

對(duì)患者睡眠病情轉(zhuǎn)歸情況行電話隨訪，結(jié)果共有72例患者接受了隨訪，失訪率為41．46%，對(duì)主要影響患者病情轉(zhuǎn)歸的睡眠衛(wèi)生宣傳教育自我堅(jiān)持與否及藥物依從性兩方面進(jìn)行分析。在對(duì)72例患者的睡眠衛(wèi)生宣傳教育自我堅(jiān)持隨訪中:能夠堅(jiān)持睡眠衛(wèi)生宣傳教育的患者共46例(63．89%)，其中經(jīng)宣教后，失眠有好轉(zhuǎn)者 36例(50%)，無(wú)好轉(zhuǎn)者 10例(13.89%);未能堅(jiān)持睡眠衛(wèi)生宣傳教育者共26例(36．11%)，其中失眠有好轉(zhuǎn)者 12 例(16．67%)，無(wú)好轉(zhuǎn)者14例(19．44%);兩組行χ2檢驗(yàn)，堅(jiān)持衛(wèi)生宣教組與沒(méi)有堅(jiān)持宣傳教育組相比 χ2=32．14(p＜0.05)，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咚幬镆缽男郧闆r隨訪中，依從性好的患者共46例(63．89%)，其中失眠好轉(zhuǎn)者39例(54.17%)，無(wú)好轉(zhuǎn)者7例(9．72%);藥物依從性差的患者共26例(36．11%)，其中，失眠有所好轉(zhuǎn)者9 例(12．5%)，無(wú)好轉(zhuǎn)者 17 例(23．61%);兩組行χ2檢驗(yàn)，依從性好組與依從性差組相比χ2=16．63(p＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)26例藥物依從性不好的患者行問(wèn)卷調(diào)查，分析其原因，其中認(rèn)為藥效無(wú)作用，自行停藥者18例(69．23%);因藥物不良反應(yīng)停藥者中，由于胃腸道反應(yīng)停藥者有3例(11．54%)，因藥物引起全身乏力者1例(3．85%);其他原因中因忘記按時(shí)服藥者4例(15．38%)。

討 論

1．基本情況:失眠，尤其是慢性失眠是臨床上常見(jiàn)疾病之一。其患病率高，易誘發(fā)軀體多種疾?。?］。長(zhǎng)期慢性失眠可導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)慢性失眠患者在門診中占多數(shù)，究其原因，可能是慢性失眠患者長(zhǎng)期受失眠困擾，求治要求較其他類型失眠患者更為迫切［3］。

女性失眠在門診中占多數(shù)，對(duì)于女性來(lái)說(shuō)可能與女性生理心理特點(diǎn)有關(guān)，因?yàn)榕元?dú)特的生理特性，如經(jīng)期、懷孕和更年期等或多或少地會(huì)影響睡眠質(zhì)量。此外，就業(yè)壓力大、家庭生活負(fù)擔(dān)重，也是影響女性睡眠的重要因素，因此，女性比男性更容易失眠［4］。且有文獻(xiàn)報(bào)道，慢性失眠癥患者常有過(guò)分夸張描述癥狀的特征，女性較男性明顯，臨床上需注意區(qū)別［5］。

大多數(shù)研究顯示應(yīng)激性生活事件總是先于失眠出現(xiàn)，社會(huì)心理應(yīng)激是失眠的重要原因，但并不是全部暴露于應(yīng)激性事件的人均失眠，很大一部分失眠都有一定的誘因，且與生活上應(yīng)激事件密切相關(guān)，因而采取合理的心理疏導(dǎo)必不可少［6］。另有報(bào)道原發(fā)性失眠是一種不繼發(fā)于其他軀體疾病的臨床綜合征，發(fā)病和遷延常與應(yīng)激性生活事件有關(guān)，經(jīng)歷應(yīng)激性生活事件者常有較高的失眠主訴，表明應(yīng)激性生活事件可能是失眠的重要原因之一［7，8］。但王琳等［8］認(rèn)為女性、中青年和大專以上教育水平人群更易患失眠，但與應(yīng)激事件間無(wú)相互作用。

對(duì)于腦力勞動(dòng)者而言，因生活節(jié)奏加快，工作壓力比一般人群高。工作壓力越高，失眠的危險(xiǎn)性越大［9］。有調(diào)查顯示，腦力組睡眠障礙發(fā)生率要高于體力組近一倍左右。從腦、體兩種職業(yè)來(lái)看，腦力組具備腦功能失調(diào)的易感性，也就顯示出其睡眠障礙等病的高發(fā)性:一方面，腦力組文化程度較高，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)較多;另一方面腦力組社會(huì)功能受損的程度要重于體力組而迫使其就診［10］。

31～40歲處于人生壓力最高的階段，不僅有工作壓力，而且家庭壓力也比較高，因而也較容易失眠。

失眠不僅可以引起焦慮抑郁，而且抑郁焦慮也可增加未來(lái)患失眠的風(fēng)險(xiǎn)［11，12］。焦慮以入睡困難為主，抑郁以早醒為主，焦慮抑郁和失眠密切相關(guān)，失眠患者的焦慮、抑郁癥狀水平明顯高于正常人，但是其嚴(yán)重程度未達(dá)到焦慮癥和抑郁癥的水平，而作者在門診調(diào)查中發(fā)現(xiàn)以輕度及以下焦慮抑郁占大部分，一方面可能是因?yàn)槁允咭鸬慕箲]抑郁癥狀多不嚴(yán)重，另一方面，可能有較嚴(yán)重情緒障礙的患者多去精神科或者心理科門診就診［13，14］。

2．預(yù)后:在對(duì)失眠病人隨訪中發(fā)現(xiàn)能堅(jiān)持睡眠衛(wèi)生宣傳教育的失眠患者的病情轉(zhuǎn)歸較好，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，李沖等［15］發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為組治療有效率75%明顯優(yōu)于對(duì)照組37%，認(rèn)為認(rèn)知行為療法不僅能改善患者的客觀癥狀，同時(shí)可改變患者對(duì)失眠的主觀認(rèn)知，可達(dá)到遠(yuǎn)期療效。這是因?yàn)槭呤且环N多因素引起的疾病，包括生理性原因如時(shí)差、環(huán)境、噪聲，心理性原因如焦慮抑郁，軀體性原因如疼痛，瘙癢等，通過(guò)睡眠衛(wèi)生宣傳教育，改變患者的對(duì)失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知觀念以及建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，往往事半功倍。

在我們隨訪的病人中，藥物依從性占63．89%，藥物依從性好的病人，患者好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于依從性差的患者，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［16］，而患者依從性差的原因中:認(rèn)為藥物無(wú)效，自行停藥者占69.23%，因藥物不良反應(yīng)者占15．38%。因此我們?cè)谑叩闹委熤幸_認(rèn)識(shí)安眠藥，科學(xué)、合理使用安眠藥，提高患者用藥的依從性。

本調(diào)查以睡眠中心失眠病人為研究對(duì)象，雖和其他專科門診相比有一定的特殊性，但是因?yàn)槔龜?shù)所致，代表性不夠，沒(méi)能做進(jìn)一步的大規(guī)模調(diào)查，有待今后進(jìn)一步研究;另外我們?cè)谂R床工作中，在處理患者失眠的同時(shí)，不僅只關(guān)注身心疾病，更應(yīng)該進(jìn)行睡眠健康教育，提高依從性，從而提高我們的治療水平。

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