腎小球濾過率對急性心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術后預后的影響

李其華，韋金儒，唐 泉，銀劍斌，蔣芳勇

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·論著·

腎小球濾過率對急性心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術后預后的影響

李其華，韋金儒，唐 泉，銀劍斌，蔣芳勇

目的 研究腎小球濾過率對急性心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)后預后的影響。方法 選取2011年6月—2013年7月柳州市人民醫(yī)院心血管內科符合納入標準的急性心肌梗死患者118例為研究對象。根據(jù)美國腎臟基金會制定的慢性腎臟病分期標準，將患者分為正常估算腎小球濾過率(eGFR)組〔eGFR≥90.0 ml·min-1·(1.73 m2)-1，56例〕和低eGFR組〔eGFR<90.0 ml·min-1·(1.73 m2)-1，62例〕。記錄患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、體質指數(shù)、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、血脂異常發(fā)生情況，入院血肌酐、心功能Killip分級、血清肌鈣蛋白Ⅰ、eGFR以及入院3 d內左心室射血分數(shù)。記錄冠狀動脈造影結果〔梗死相關動脈(IRA)及冠狀動脈病變情況(冠狀動脈病變支數(shù)、是否合并左冠狀動脈主干病變)〕。術后對所有患者進行隨訪，記錄主要不良心血管事件(MACE)(包括靶血管血運重建、非致死性心肌梗死、心源性死亡)發(fā)生情況。結果 兩組性別、吸煙率、體質指數(shù)、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、血脂異常發(fā)生率、入院心功能Killip分級、入院血清肌鈣蛋白Ⅰ、入院3 d內左心室射血分數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；正常eGFR組年齡小于低eGFR組，入院血肌酐低于低eGFR組(P<0.05)。兩組梗死相關動脈(IRA)、冠狀動脈病變支數(shù)、合并左冠狀動脈主干病變發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組靶血管血運重建、非致死性心肌梗死、心源性死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；低eGFR組總MACE發(fā)生率高于正常eGFR組(P<0.05)。低eGFR組無MACE生存率低于正常eGFR組(P<0.05)。Cox比例風險回歸模型分析結果顯示，在校正其他因素影響后，年齡〔RR=1.564，95%CI(1.059,2.413)〕、糖尿病〔RR=3.916，95%CI(1.874,7.215)〕、eGFR下降〔RR=3.323，95%CI(1.452,6.820)〕是MACE的影響因素(P<0.05)。結論 血肌酐處于參考范圍時，eGFR下降與急性心肌梗死患者直接PCI后不良預后有關，是發(fā)生MACE的獨立預測因素。

心肌梗死；腎小球濾過率；預后；血管成形術，氣囊，冠狀動脈

李其華，韋金儒，唐泉，等.腎小球濾過率對急性心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術后預后的影響[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(36)：4456-4460.[www.chinagp.net]

LI Q H,WEI J R,TANG Q,et al.Impact of glomerular filtration rate on prognosis in patients with aute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Chinese General Practice，2016，19(36)：4456-4460.

急性心肌梗死是嚴重的心血管疾病，發(fā)病后即使成功實施直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)重建血運，亦有可能出現(xiàn)冠狀動脈再狹窄、再發(fā)心肌梗死甚至死亡等不良心血管事件，預后較差。研究表明，腎功能異常與心血管疾病死亡風險密切相關[1-2]，血肌酐處于參考范圍(44.0～133.0 μmol/L)時的估算腎小球濾過率(eGFR)可以反映早期腎功能異常，具有重要的臨床意義[3]，但與急性心肌梗死的關系，目前相關研究較少。本研究通過分析血肌酐處于參考范圍時的eGFR變化與急性心肌梗死患者成功實施直接PCI后發(fā)生不良心血管事件的關系，探討早期腎功能異常對急性心肌梗死不良預后的影響和預測價值。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)符合急性心肌梗死診斷標準：①持續(xù)胸痛>30 min，含服硝酸甘油不緩解；②2個及2個以上相鄰的胸導聯(lián)ST段上抬>0.2 mV或肢導聯(lián)ST段上抬>0.1 mV；③胸痛發(fā)作<12 h；(2)入院測血肌酐處于參考范圍內；(3)入院后成功行直接PCI。排除標準：(1)入院后即發(fā)生嚴重泵衰竭、心源性休克等并發(fā)癥；(2)嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病以及其他嚴重疾病或狀況，如惡性腫瘤、重度貧血等；(3)腎衰竭。

1.2 研究對象 選取2011年6月—2013年7月柳州市人民醫(yī)院心血管內科符合納入標準的急性心肌梗死患者118例為研究對象。根據(jù)美國腎臟基金會制定的慢性腎臟病分期標準[4]，將患者分為正常eGFR組〔eGFR≥90.0 ml·min-1·(1.73 m2)-1，56例〕和低eGFR組〔eGFR<90.0 ml·min-1·(1.73 m2)-1，62例〕?；颊呔炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理審查委員會審批通過。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集 對所有患者進行病史采集及體格檢查，記錄患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、體質指數(shù)、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、血脂異常發(fā)生情況，入院血肌酐、心功能Killip分級、血清肌鈣蛋白Ⅰ、eGFR以及入院3 d內左心室射血分數(shù)。其中吸煙史定義為既往吸煙≥1支/d，并且連續(xù)吸煙>1年；高血壓定義為收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg，或正在服用降壓藥物治療；糖尿病診斷參考文獻[5]：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L，或正在服用降糖藥或注射胰島素治療；血脂異常定義為總膽固醇(TC)≥5.72 mmol/L和/或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.64 mmol/L和/或三酰甘油(TG)≥1.70 mmol/L，或目前正在服用降脂藥物。采用腎臟病膳食改良試驗(aMDRD)推導的公式計算eGFR：eGFR=186×(血肌酐)-1.154×(年齡)-0.203×0.742(女性)×1.233(中國人系數(shù))[6]。

1.3.2 直接PCI 對患者行直接PCI，術前嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，采用Judkins法行冠狀動脈造影以確定梗死相關動脈(IRA)及冠狀動脈病變情況(冠狀動脈病變支數(shù)、是否合并左冠狀動脈主干病變)，并以標準方法行直接PCI。手術成功定義為IRA遠端血流達TIMI 3級，殘余狹窄<30%。

1.3.3 隨訪 術后對所有患者進行門診隨診結合電話隨訪，隨訪至出現(xiàn)主要不良心血管事件(MACE)(包括靶血管血運重建、非致死性心肌梗死、心源性死亡)，共隨訪5～18個月，平均隨訪(11.5±6.5)個月。

2 結果

2.1 一般情況 正常eGFR組eGFR為(107.5±11.2)ml·min-1·(1.73m2)-1，低eGFR組為(65.4±4.6)ml·min-1·(1.73m2)-1。兩組性別、吸煙率、體質指數(shù)、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、血脂異常發(fā)生率、入院心功能Killip分級、入院血清肌鈣蛋白Ⅰ、入院3d內左心室射血分數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；正常eGFR組年齡小于低eGFR組，入院血肌酐低于低eGFR組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 冠狀動脈造影結果比較 兩組IRA、冠狀動脈病變支數(shù)、合并左冠狀動脈主干病變發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3MACE比較 兩組患者靶血管血運重建、非致死性心肌梗死、心源性死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；低eGFR組總MACE發(fā)生率高于正常eGFR組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4 無MACE生存率比較 低eGFR組無MACE生存率低于正常eGFR組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.414，P<0.05，見圖1)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值，b為u值，余檢驗統(tǒng)計量值為χ2值；eGFR=估算腎小球濾過率

表2 兩組患者冠狀動脈造影結果比較〔n(%)〕

注：IRA=梗死相關動脈

表3 兩組患者MACE比較〔n(%)〕

注：eGFR=估算腎小球濾過率，MACE=主要不良心血管事件

圖1 兩組患者無MACE生存曲線

Figure 1 The cumulative MACE-free survival curve of the patients in two groups

2.5 MACE影響因素的Cox比例風險回歸模型分析 以是否發(fā)生MACE為因變量(賦值：是=1，否=0)，以性別(賦值：男=1，女=0)、年齡(賦值：實測值)、吸煙史(賦值：有=1，無=0)、體質指數(shù)(賦值：實測值)、高血壓(賦值：是=1，否=0)、糖尿病(賦值：是=1，否=0)、血脂異常(賦值：是=1，否=0)、入院心功能Killip分級(賦值：Ⅰ級=1，Ⅱ級=2，Ⅲ級=3，Ⅳ級=4)、入院血清肌鈣蛋白Ⅰ(賦值：實測值)、入院3 d內左心室射血分數(shù)下降(<50%)(賦值：是=1，否=0)和eGFR下降〔<90.0 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕(賦值：是=1，否=0)為自變量，進行Cox比例風險回歸模型分析，結果顯示，在校正其他因素影響后，年齡、糖尿病、eGFR下降是MACE的影響因素(P<0.05，見表4)。

3 討論

研究表明，eGFR下降是冠心病的獨立危險因素，并且隨著eGFR下降冠狀動脈病變嚴重程度明顯升高[7-10]。但目前eGFR與急性心肌梗死患者冠狀動脈病變嚴重程度關系的研究較少。本研究納入血肌酐處于參考范圍內的急性心肌梗死患者，對冠狀動脈病變進行評估，結果顯示，兩組患者IRA、冠狀動脈病變支數(shù)、合并左冠狀動脈主干病變發(fā)生率無差異，未發(fā)現(xiàn)eGFR與急性心肌梗死冠狀動脈病變存在相關性，可能與納入病例數(shù)較少有關，有待進一步研究。

表4 MACE影響因素的Cox比例風險回歸模型分析結果

Table 4 Result of Cox proportional hazard regression model analysis on effect factors of MACE

變量BSEWaldχ2值P值RR值95%CI年齡044701621180400251564(1059，2431)糖尿病13650458824000043916(1874，7215)eGFR下降12010431698200083323(1452，6820)

有報道表明，無論存在腎功能不全基礎疾病，還是心肌梗死后由于各種原因出現(xiàn)腎功能惡化均提示預后不良，心血管死亡風險明顯升高[11-12]。SCHIELE等[13]研究顯示，eGFR下降增加了急性心肌梗死患者1年全因死亡率，在調整危險因素后，這一相關性仍然顯著。LEE等[14]研究也顯示，eGFR下降是急性心肌梗死患者發(fā)生MACE的獨立危險因素。國內李超等[15]也報道，eGFR作為評估腎功能的指標，其與急性心肌梗死患者院內死亡和不良心血管事件獨立相關。但是，以上研究對象腎功能差異顯著，血肌酐變化大，未對血肌酐處于參考范圍時eGFR變化與急性心肌梗死預后的關系行進一步分析。本研究結果顯示，兩組靶血管血運重建、非致死性心肌梗死、心源性死亡發(fā)生率無差異，可能與納入病例數(shù)較少有關，但低eGFR組無MACE生存率低于正常eGFR組。Cox比例風險回歸模型分析結果顯示，在校正其他因素影響后，eGFR下降是MACE的影響因素。提示血肌酐處于參考范圍時，可根據(jù)eGFR變化預測急性心肌梗死患者的預后。

eGFR和血肌酐是評價腎功能的常用指標。然而血肌酐受年齡、性別、營養(yǎng)狀態(tài)等因素影響，僅血肌酐水平不能正確反映患者腎功能狀態(tài)。目前認為，eGFR是評價腎功能較好的指標，當患者血肌酐處于參考范圍內，eGFR即能反映患者早期腎功能異常[16-17]。本研究結果顯示，低eGFR組患者血肌酐水平雖然較正常eGFR組升高，但仍處于參考范圍，因此eGFR在評估早期腎功能異常上，可有效彌補血肌酐的不足。隨著年齡增大，動脈粥樣硬化加重，腎功能下降，本研究結果顯示，低eGFR組患者年齡較大，符合腎功能不全發(fā)病特點。本研究結果顯示，低eGFR組總MACE發(fā)生率高于正常eGFR組，提示早期腎功能異常與急性心肌梗死患者不良預后相關，其原因可能與以下幾點有關：(1)腎功能異?；颊吣挲g常較大，多合并高血壓、糖尿病、血脂異常等臨床疾病，存在吸煙等不良生活習慣，本研究亦發(fā)現(xiàn)，年齡、糖尿病也是MACE的影響因素。以上因素共同作用加速了冠狀動脈粥樣硬化進程。(2)腎功能異?；颊叽嬖谘焊吣?、鈣磷代謝障礙、貧血、低蛋白血癥、尿毒癥毒素蓄積、氧化應激、炎性反應、內皮功能障礙等異常病理生理學變化[18]，這些因素反過來引起動脈粥樣硬化發(fā)展加速。(3)腎功能異?；颊咴诮槿胫委熀秃罄m(xù)藥物治療過程中，更容易發(fā)生腎損害加重。以上因素均有可能增加急性心肌梗死患者不良預后的風險。

綜上所述，血肌酐處于參考范圍時，eGFR下降是急性心肌梗死患者直接PCI后發(fā)生MACE的獨立預測因素。通過eGFR可以及時發(fā)現(xiàn)早期腎功能異常，預測急性心肌梗死患者發(fā)生MACE的風險，從而采取相關措施積極干預，改善患者預后。但本研究納入病例數(shù)較少，有待在今后的研究中增加病例數(shù)量，進一步證實該結論。

作者貢獻：李其華負責本研究的設計，資料收集整理，撰寫成文，對文章負責；唐泉、銀劍斌、蔣芳勇負責本研究手術的實施；韋金儒負責質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Impact of Glomerular Filtration Rate on Prognosis in Patients with Aute Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention

LI Qi-hua,WEI Jin-ru,TANG Quan,YIN Jian-bin,JIANG Fang-yong.

Department of Cardiology,Liuzhou General Hospital,Liuzhou 545001,China

LI Qi-hua,Department of Cardiology,Liuzhou General Hospital,Liuzhou 545001,China;E-mail:liqihua22@126.com

Objective To investigate the impact of glomerular filtration rate (GFR) on prognosis in patients with aute myocardial infarction (AMI) accepted primary percutaneous coronary intervention (PCI).Methods A total of 118 AMI patients who were hospitalized in Department of Cardiology of Liuzhou General Hospital from June 2011 to July 2013 and met inclusion criteria were enrolled in the study.They were divided into normal estimated glomerular filtration rate (eGFR) group〔eGFR≥90.0 ml·min-1·(1.73 m2)-1,n=56〕 and low eGFR group 〔eGFR<90.0 ml·min-1·(1.73 m2)-1,n=62〕 according to chronic kidney disease classification issued by the National Kidney Foundation.The general characteristics including gender,age,smoking,body mass index,hypertension,diabetes mellitus,hyperlipidemia,serum creatinine,Killip class,serum cardiac troponin Ⅰand eGFR on admission,and left ventricular ejection fraction in 3 d were recorded.Results of coronary angiography including infarct related artery (IRA) and coronary artery disease (number of coronary artery disease,and whether combined left main coronary artery disease) were recorded. All the patients were given regular follow-up after PCI.Incidence of major cardiovascular events (MACE) including target vessel revascularization,non-fatal myocardial infarction and cardiac death was observed.Results There was no statistically significant difference in gender,smoking,body mass index,hypertension,diabetes mellitus,hyperlipidemia,Killip class,serum cardiac troponin Ⅰ and left ventricular ejection fraction between the two groups (P>0.05).But the age and serum creatinine in normal eGFR group were lower than those in low eGFR group (P<0.05).There was no statistically significant difference in infarct-related artery (IRA),coronary lesion and left main trunk disease between the two groups (P>0.05).There was no statistically significant difference in incidence of target vessel revascularization,non-fatal myocardial infarction and cardiac death respectively between the two groups (P>0.05).However,incidence of total MACE in low eGFR group was significantly higher than that in normal eGFR group (P<0.05).Cumulative MACE-free survival rate in low eGFR group was lower than that in normal eGFR〔RR=3.323，95%CI(1.452,6.820)〕 group (P<0.05).Cox proportional hazard regression model analysis showed that age〔RR=1.564，95%CI(1.059,2.431)〕,diabetes mellitus〔RR=3.916，95%CI(1.874,7.215)〕 and decreased eGFR〔RR=3.323，95%CI(1.452,6.820)〕 were influencing factors for MACE after adjustment of other factors (P<0.05).Conclusion Decreased eGFR in AMI patients with normal serum creatinine is associated with adverse prognosis after primary PCI and serves as an independent predictor for MACE.

Myocardial infarction;Glomerular filtration rate;Prognosis;Angioplasty,balloon,coronary

545001 廣西柳州市人民醫(yī)院心血管內科

李其華，545001 廣西柳州市人民醫(yī)院心血管內科；E-mail：liqihua22@126.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.011

2016-05-11；

2016-09-29)