廈門社區(qū)女性盆腔器官脫垂流行病學(xué)研究

丁 峰 宋巖峰 丘娜璇 黃輝萍

盆底功能障礙性疾病包括尿失禁、盆腔器官脫垂和大便失禁等。這些疾病在社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、生活和心理等方面困擾著許多女性患者，嚴(yán)重影響她們的生活質(zhì)量。在美國每年花費(fèi)在脫垂手術(shù)上的費(fèi)用超過10億美元〔1〕。盆腔器官脫垂對(duì)生活質(zhì)量的影響難以評(píng)估，盆腔器官脫垂的流行病學(xué)調(diào)查亦較少，本次調(diào)查按照隨機(jī)抽樣的方法，開展對(duì)社區(qū)成年女性盆腔器官脫垂患病率調(diào)查，并對(duì)相應(yīng)影響因素進(jìn)行分析。

材料與方法

1.調(diào)查對(duì)象 2010年6～8月，采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，首先在本市6個(gè)區(qū)隨機(jī)選擇了某個(gè)區(qū)，在其管轄的12個(gè)街道中，隨機(jī)選擇了某個(gè)街道。在該街道管轄的7個(gè)居委會(huì)中，隨機(jī)選擇了常住人口及居住大于半年以上的外來人口中，有性生活或已婚育的20歲以上的女性組成調(diào)查樣本(其間正值政府免費(fèi)為婦女進(jìn)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)等檢查)。

2.問卷調(diào)查 調(diào)查對(duì)象理解力均正常，先自行填寫問卷中問題。這些問題包含了研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)情況、健康情況及盆底功能障礙的不適癥狀。設(shè)問參考 Pelvic Floor Distress Inventory-short Form 20，PFDI-20〔2〕。問卷經(jīng)由婦科醫(yī)生檢查是否準(zhǔn)確完整。對(duì)于無法獨(dú)立完成調(diào)查問卷者，由婦科醫(yī)生詢問并填寫。隨后測(cè)量體重和身高，并進(jìn)行婦科檢查。

3.婦科檢查 所有調(diào)查對(duì)象均在排空膀胱后，采取膀胱截石位，做Valsalva動(dòng)作，由婦科醫(yī)師進(jìn)行婦科檢查。按照NIH關(guān)于盆腔器官脫垂的定義作出診斷并填入問卷。

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)盆腔器官脫垂的診斷按照2001年美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)關(guān)于盆腔器官脫垂的定義:任何陰道節(jié)段的前緣或子宮頸達(dá)到或超過處女膜緣以上1cm，相當(dāng)于ICS關(guān)于POP-Q的 I期及以上期別〔3〕。

(2)體重指數(shù)BMI:根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》，BMI≤18.5kg/m2為偏瘦，BMI在18.6～23.9kg/m2為正常，BMI在24.0～27.9kg/m2之間為超重，BMI≥28.0kg/m2肥胖〔4〕。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。通過患病率等指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)圖表等形式作統(tǒng)計(jì)描述。對(duì)盆腔器官脫垂患病的單因素分析采用χ2檢驗(yàn);將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)的變量為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，進(jìn)入水準(zhǔn)α=0.05，剔除水準(zhǔn)α=0.1，由此確定盆腔器官脫垂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素、優(yōu)勢(shì)比及95%可信區(qū)間。

結(jié) 果

本調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷3600份，回收有效問卷3453份，應(yīng)答率95.92%可信度高。

1.盆腔器官脫垂(POP)的患病狀況分析:

在3453例調(diào)查對(duì)象中，有762例被診斷為盆腔器官脫垂，患病率為22.07%(762/3453)。有盆腔器官脫垂不適癥狀的85例，占11.15%(85/762);合并壓力性尿失禁311例，占40.81%(311/762);合并糞失禁14例，占1.84%(14/762)。20～39歲者發(fā)生盆腔器官脫垂152人，占10.69%(152/1422)，40～49歲者發(fā)生盆腔器官脫垂189人，占24.58%(189/769)，50～59歲者發(fā)生盆腔器官脫垂207人，占32.24%(207/642)，60歲及以上者發(fā)生盆腔器官脫垂214人:占34.52%(214/620)。盆腔器官脫垂的發(fā)生隨年齡增加而上升(趨勢(shì) χ2=14.457，P ＜0.01)。見圖1。

圖1 各年齡組盆腔器官脫垂發(fā)生率

2.盆腔器官脫垂危險(xiǎn)因素的單因素分析

將盆腔器官脫垂16個(gè)可能的危險(xiǎn)因素(見表1)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，篩選出11個(gè)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05):體重指數(shù)，分娩方式，職業(yè)，文化程度，年齡，糖尿病，高血壓，子宮切除，飲酒，吸煙，絕經(jīng)。

表1 調(diào)查對(duì)象一般情況與發(fā)生盆腔器官脫垂之間的關(guān)系

3.盆腔器官脫垂有關(guān)的危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

將單因素分析中篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)的11個(gè)危險(xiǎn)因素作為自變量，以盆腔器官脫垂為應(yīng)變量，作多因素logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.1)，結(jié)果體重指數(shù)，職業(yè)，文化程度，分娩方式，年齡，糖尿病，絕經(jīng)7個(gè)變量最終進(jìn)入回歸方程，見表2。

討 論

1.女性盆腔器官脫垂的患病率情況

Maclennan等調(diào)查19～79歲的女性人群，發(fā)現(xiàn)50%以上存在不同程度的盆腔器官脫垂〔5〕。Swift對(duì)1004名18～83歲婦女進(jìn)行常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度盆腔器官脫垂患病率分別為38.0%，35.0%，2.0%〔6〕。人群研究表明大約2% ～4%的婦女有解剖支持缺損，即脫出處女膜之外大于1cm(Ⅲ度或更高)。到達(dá)處女膜程度的脫垂(Ⅱ度)估計(jì)為2～48%〔7－10〕。韓國有調(diào)查顯示，包括 POP-Q I期在內(nèi)的陰道前壁、子宮、陰道后壁膨出的患病率分別為27.6%，2.0%，25.4%〔11〕。本次調(diào)查表明，盆腔器官脫垂的患病率22.07%(762/3453)，與韓國的調(diào)查結(jié)果相似。

2.女性盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素

眾多文獻(xiàn)報(bào)道了造成盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷的原因，包括遺傳因素，分娩與妊娠損傷，衰老、激素水平的改變，機(jī)械性腹壓增加，醫(yī)源性因素，營養(yǎng)性因素等。本課題對(duì)以下相關(guān)因素進(jìn)行了研究。

(1)年齡 多因素logistic回歸分析顯示:年齡在40歲及以上者，發(fā)生盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)是年齡小于40歲者的1.835倍。Swift在對(duì)1004位18～83歲的美國婦女的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)POP的患病率隨年齡增加而增加，且每增加10歲OR值為1.38〔6〕。在美國的婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目(women heath initiative，WHI)中，Hendrix SL發(fā)現(xiàn)年齡60～69歲(OR為1.2，95%CI為1.0～1.3)和年齡70～79歲(OR為1.4，95%CI為1.2～1.6)〔12〕。

(2)絕經(jīng) 本次調(diào)查結(jié)果顯示:絕經(jīng)者發(fā)生盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)是未絕經(jīng)者的1.961倍。雌激素水平的變化在POP的發(fā)生中起一定的作用〔13〕。Nygaardl等隨機(jī)挑選270個(gè)婦女，隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組給予雌激素和安宮黃體酮，對(duì)照組給予安慰劑，觀察6年，在兩者之間POP患病率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)〔14〕。Goldstein SR研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)和 POP有一定的關(guān)系〔15〕。

表2 盆腔器官脫垂危險(xiǎn)因素多因素logistic回歸分析

(3)BMI 本研究分析顯示:體重指數(shù)≥24kg/m2者發(fā)生盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)是＜24kg/m2者的1.885倍。超重是發(fā)生 POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多數(shù)有關(guān)POP的研究表明超重和肥胖婦女具有較高的患病風(fēng)險(xiǎn)性。Hendrix等對(duì)27342名婦女的橫斷面研究結(jié)果提示:在控制了年齡，健康狀況等混雜因素后，肥胖是子宮脫垂，陰道前后壁膨出的危險(xiǎn)因素〔12〕。

(4)分娩方式 經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示:陰道分娩≥2次發(fā)生盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)是未產(chǎn)者+剖宮產(chǎn)+陰道分娩1次者的2.803倍，說明2次及2次以上的孕產(chǎn)是發(fā)生盆腔器官脫垂的獨(dú)立影響因素，并且在該次研究的影響因素中，對(duì)POP的影響最大。美國學(xué)者Lukacz ES〔16〕等的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，陰道分娩是女性盆底功能障礙性疾病的獨(dú)立高危因素。OBoy AL〔17〕等報(bào)道不同分娩方式產(chǎn)后POP的發(fā)生率有差異，選擇性剖宮產(chǎn)組低于經(jīng)陰道分娩組。牛津計(jì)劃協(xié)會(huì)一項(xiàng)對(duì)于17032人，歷經(jīng)20余年的前瞻性隊(duì)列研究顯示，陰道分娩是60歲以下婦女發(fā)生POP關(guān)系最密切的危險(xiǎn)因素〔18〕。

(5)糖尿病 本研究表明糖尿病者發(fā)生盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)是正常人群的2.121倍。糖尿病等代謝性疾病的患者因營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致體力衰弱、肌肉松弛及盆內(nèi)筋膜萎縮，盆底支持組織功能減退而發(fā)生POP〔19〕。

(6)職業(yè)與文化程度 POP的發(fā)病與腹壓增加有關(guān)，從事重體力勞動(dòng)容易引起腹壓增加，腹壓增加已被公認(rèn)為POP的重要病因之一〔20〕。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)重體力勞動(dòng)者發(fā)生盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)是非重體力勞動(dòng)者的1.525倍;文化程度初中以上者發(fā)生盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)是文化程度初中及以下者的1.437倍。

(7)子宮切除術(shù) 本次研究顯示在單因素分析χ2檢驗(yàn)中，無子宮切除史者盆腔器官脫垂發(fā)生率21.55%(724/3360)，子宮切除史者盆腔器官脫垂發(fā)生率40.86%(38/93)。(P＜0.01)，即子宮切除與無子宮切除者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，子宮切除比無子宮切除者POP發(fā)生率高，但未能進(jìn)入POP相關(guān)的多因素logistic回歸方程。Hendrix SL在婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目中(WHI)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)無子宮切除史的婦女POP的患病率稍微高于有子宮切除史的婦女〔12〕。

綜上所述，盆腔器官脫垂危險(xiǎn)因素多因素logistic回歸分析顯示:體重指數(shù)達(dá)超重，年齡在40歲及以上，絕經(jīng)，文化程度在初中以上，重體力勞動(dòng)，陰道分娩≥2次，糖尿病是獨(dú)立影響因素。針對(duì)這些因素進(jìn)行體重控制，通體為勞動(dòng)減負(fù)，減少分娩次數(shù)，治療糖尿病，對(duì)防患POP有益。此次調(diào)查為本地區(qū)更好地制定針對(duì)該疾病的防治策略提供了理論依據(jù)，也為病人進(jìn)行自我保健提供了指導(dǎo)依據(jù)。

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