國外社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診治指南解讀

佘丹陽（解放軍總醫(yī)院呼吸科，北京 100853）

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是臨床常見病，其總體發(fā)病率約為5 ～ 11例次/1000人/年，占所有下呼吸道感染的5% ～ 12%，其中，22% ～ 42%的CAP患者需要住院治療，住院患者中1.2% ～ 10%的患者因病情嚴(yán)重需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。在美國，每年大約400萬 ～ 560萬人罹患CAP，其中，60萬 ～ 140萬人需要住院治療，每年用于CAP診治的直接費(fèi)用總計高達(dá)84億 ～ 120億美元。由于發(fā)病人數(shù)眾多，醫(yī)療資源消耗巨大，各國對于規(guī)范CAP的診斷和治療都十分重視。20世紀(jì)90年代以來，美國、英國、加拿大、澳大利亞、意大利、日本、德國等及歐洲呼吸病學(xué)會相繼制訂了各自的CAP或下呼吸道感染診治指南，并進(jìn)一步通過反復(fù)的循證醫(yī)學(xué)研究和定期的流行病學(xué)調(diào)查對這些指南進(jìn)行評價和修正。其中，以美國胸科學(xué)會、美國感染性疾病學(xué)會[1-3]和英國胸科學(xué)會[4-5]的系列CAP診治指南內(nèi)容最為系統(tǒng)全面，影響較大。由于我國的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與這些發(fā)達(dá)國家存在較大差距，醫(yī)療保障體系不同，CAP的致病原構(gòu)成及耐藥狀況也與這些國家存在一定差異，完全照搬這些發(fā)達(dá)國家的CAP診治指南顯然并不恰當(dāng)，但是，熟悉和借鑒這些國家在CAP診治中的先進(jìn)理念，包括重視CAP患者病情嚴(yán)重程度的評估、審慎決定初治地點(diǎn)、嚴(yán)格掌握輔助檢查的指征以及加強(qiáng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療的針對性等，對于提高我國CAP的診治水平、合理使用醫(yī)療資源、控制CAP診療費(fèi)用的增長幅度卻不無裨益。

1 重視病情嚴(yán)重程度的評估，審慎決定初治地點(diǎn)

準(zhǔn)確判斷CAP患者的病情嚴(yán)重程度、確定恰當(dāng)?shù)某踔蔚攸c(diǎn)是合理制訂各種診療措施的基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)室檢查的強(qiáng)度、抗菌藥物的選擇以及患者的預(yù)后和醫(yī)療費(fèi)用均與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。就病情轉(zhuǎn)歸而言，盡管CAP患者的總體病死率并不高，但需要住院治療的CAP患者病死率卻達(dá)到了5.7% ～ 14%，而需要入住ICU的重癥肺炎患者的病死率更是高達(dá)

30%；就醫(yī)療費(fèi)用而言，CAP住院患者的診療費(fèi)用超過門診患者診療費(fèi)用25倍以上，在英國，門診CAP患者的平均診療費(fèi)用僅為100英鎊/例，而住院患者的平均診療費(fèi)用卻高達(dá)1700 ～ 5100英鎊/例，住院CAP患者的醫(yī)療費(fèi)用占CAP年度醫(yī)療總費(fèi)用的比例達(dá)87%。臨床醫(yī)生低估患者的病情嚴(yán)重程度和潛在風(fēng)險可能會導(dǎo)致治療的延誤，而過高估計患者的病情嚴(yán)重程度又會造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，各國的CAP診治指南都非常重視對CAP患者的病情評估問題。

2007年，美國胸科學(xué)會（ATS）和感染性疾病學(xué)會（IDSA）在聯(lián)合制訂的CAP診治指南中推薦采用CURB-65評分和肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）作為評估CAP病情嚴(yán)重程度的客觀標(biāo)準(zhǔn)[3]。PSI是目前最成熟、已被廣為接受的CAP病情評估體系。多項(xiàng)前瞻性的研究結(jié)果表明，該評估體系確實(shí)可以在不增加重?；颊卟∷缆实那疤嵯陆档虲AP低?；颊叩淖≡郝省p少治療費(fèi)用，我國1999年和2006年先后發(fā)布的兩版成人CAP診治指南也基本沿用了PSI模型的病情評估思路，其優(yōu)點(diǎn)是對預(yù)后危險因素的闡述比較全面，缺點(diǎn)是評分標(biāo)準(zhǔn)和分?jǐn)?shù)計算過于復(fù)雜、機(jī)械，不利于臨床操作。英國胸科學(xué)會（BTS）從眾多預(yù)后危險因素中篩選出了5個核心的預(yù)后不良因素（CURB-65評分），即意識障礙（confusion）、腎功能減退（Urea ＞ 7 mmol·L-1，適用于住院病人評估）、呼吸頻率加快（respiratory rate ≥ 30次·min-1）、血壓下降（blood pressure ＜ 90 mm Hg systolic或 ≤ 60 mm Hg diaslotic）和年齡超過65歲，結(jié)合附加預(yù)后不良因素（氧合狀態(tài)，SaO2＜ 92%）和先期存在的預(yù)后不良因素（合并癥），對CAP患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，并據(jù)此決定患者是否需要住院治療[4-5]。

對于需要住院治療的患者，還應(yīng)進(jìn)一步確定哪些患者為重?；颊?，需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房。ATS和IDSA列出了診斷重癥CAP的2條主要標(biāo)準(zhǔn)是需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣、膿毒性休克需要使用血管活性藥物，9條次要標(biāo)準(zhǔn)是呼吸頻率 ≥ 30次·min-1或需要無創(chuàng)通氣支持、氧合指數(shù) ≤ 250或需要無創(chuàng)通氣支持、多葉肺浸潤、意識障礙、氮質(zhì)血癥BUN ≥ 20 mg·dl-1、感染導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù) ＜ 4000個·mm-3、血小板計數(shù)＜10 000個·mm-3、體溫 ＜ 36 ℃、低血壓需要進(jìn)行液體復(fù)蘇[3]，只要患者滿足1條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)，均需收入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療。

但是，需要指出的是，現(xiàn)有的各種CAP病情嚴(yán)重程度評估體系均沒有將可能影響治療效果和患者預(yù)后的各種社會因素考慮在內(nèi)，因此，在決定患者是否需要住院治療或入住ICU治療時，臨床醫(yī)生應(yīng)避免簡單、機(jī)械地將病情嚴(yán)重程度作為選擇初始治療地點(diǎn)的絕對依據(jù)。無論采用PSI模型還是CURB-65模型作為CAP病情嚴(yán)重程度的客觀標(biāo)準(zhǔn)，都不能完全脫離臨床醫(yī)生的主觀判斷，尤其是在決定患者是否需要住院治療時，臨床醫(yī)生還應(yīng)綜合考慮社會、經(jīng)濟(jì)甚至情感因素對治療的影響，比如，患者對口服藥物治療的依從性如何、有無能力對療效進(jìn)行正確判斷、病情變化時能否及時就診等等。

2 合理安排病原微生物學(xué)檢查

理論上，作為一種感染性疾病，準(zhǔn)確的病原學(xué)檢查結(jié)果不僅可以作為確診CAP的依據(jù)，對確定抗菌藥物治療方案也有重要參考價值。令人遺憾的是，CAP病原學(xué)檢查的敏感率很低，往往不能給初始治療提供幫助。即使在專門針對CAP病原學(xué)進(jìn)行調(diào)查的前瞻性研究中，聯(lián)合采用多種病原學(xué)檢查手段，仍有大約50%的CAP病例最終也無法明確致病原，而在實(shí)際臨床工作中，CAP病原學(xué)檢查的陽性率可能更低。一項(xiàng)來自于美國圣約瑟夫醫(yī)院和醫(yī)學(xué)中心的前瞻性隊(duì)列研究的結(jié)果顯示，在74例無修正因子的非重癥CAP患者中，設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某跏嘉⑸飳W(xué)檢查（包括痰涂片革蘭氏染色、痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)）的陽性率僅5%，并沒有給治療和預(yù)后提供額外的幫助[6]。因此，在臨床工作中，不加區(qū)分盲目地對所有CAP患者進(jìn)行病原學(xué)檢查是不恰當(dāng)?shù)?，也毫無必要。目前，比較一致的看法是，對于需要住院治療的CAP患者或重癥CAP患者，進(jìn)行比較全面系統(tǒng)的病原學(xué)檢查是必要的，而對于門診CAP患者，即使經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的美國、英國等歐美國家的CAP診治指南中也明確指出，輕中癥患者沒有必要常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查，是否進(jìn)行病原學(xué)檢查以及需要進(jìn)行哪些病原學(xué)檢查應(yīng)根據(jù)患者是否有特殊的臨床表現(xiàn)、是否有特殊的流行病學(xué)依據(jù)、就診前是否接受過先期的抗生素治療以及初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療是否有效等臨床情況來確定。美國ATS/IDSA最新修訂的CAP診治指南（2007年）專門對CAP病原學(xué)檢查的臨床指征進(jìn)行了歸納和總結(jié)，對合理安排病原微生物學(xué)檢查具有很好的參考價值，具體見表1。我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源還比較緊張，借鑒歐美發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，在臨床工作中，明確界定哪些情況下需要進(jìn)行病原學(xué)檢查，哪些情況下不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查，減少CAP診治中病原學(xué)檢查的盲目性，是很有必要的。

3 加強(qiáng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療的針對性

CAP的初始抗菌藥物治療均為經(jīng)驗(yàn)性治療，最初選擇的抗菌藥物恰當(dāng)與否對患者的預(yù)后和總體診療費(fèi)用均會產(chǎn)生很大影響，如何加強(qiáng)初始治療的針對性一直是備受關(guān)注的問題。國外已有大量的流行病學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，CAP的致病原構(gòu)成和細(xì)菌耐藥情況在不同人群中是存在明顯差異的，在青壯年、無基礎(chǔ)疾病、PSI評分較低的CAP患者中，肺炎支原體、肺炎鏈球菌以及流感嗜血桿菌等抗菌藥物敏感的致病原感染更為常見，而在老年、有基礎(chǔ)疾病、PSI評分較高的CAP患者中，革蘭陰性腸道桿菌以及其他耐藥菌的感染比例明顯升高。因此，國外的CAP診治指南近年來越來越重視患者分組，主張根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)狀態(tài)或（和）特定的發(fā)病環(huán)境對CAP患者進(jìn)行分組，并針對不同患者分組選擇不同的初始抗菌藥物治療方案。英國胸科學(xué)會（BTS）2009年新版CAP診治指南推薦按照CURB-65評分以及初始治療地點(diǎn)對患者進(jìn)行分組：對于CURB-65評分0 ～ 1分的院外治療或住院治療患者，首選阿莫西林，備選抗菌藥物包括多西環(huán)素或克拉霉素；對于CURB-65評分達(dá)到2分的住院患者，首選大劑量阿莫西林+克拉霉素，備選藥物包括多西環(huán)素、左氧氟沙星或莫西沙星；對于CURB-65評分達(dá)到3 ～ 5分的危重住院患者，首選阿莫西林/克拉維酸+克拉霉素，備選氨芐青霉素+左氧氟沙星或環(huán)丙沙星，也可采用頭孢呋辛或頭孢噻肟或頭孢曲松+克拉霉素[5]。相比較而言，現(xiàn)行IDSA/ATS CAP診治指南（2007年版）的患者分組方法雖然同樣以初治地點(diǎn)和病情嚴(yán)重程度作為分組的基本依據(jù)（見表2），同時還考慮到了患者的基礎(chǔ)疾病、既往抗生素使用情況等因素對致病原的影響，而且對特定

狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體以及增加某些特定細(xì)菌（如耐藥肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性腸道細(xì)菌、銅綠假單胞菌等）感染風(fēng)險的危險因素進(jìn)行了詳細(xì)說明，臨床應(yīng)用時針對性更強(qiáng)。

表1 IDSA /ATS 2007年版CAP診治指南推薦CAP患者進(jìn)行病原學(xué)檢查的臨床指征[3]Tab 1 Recommended clinical indications for diagnostic testing to determine the etiology of CAP in IDSA/ATS guidelines（2007）

表2 IDSA /ATS 2007年版CAP診治指南推薦的患者分組及起始治療方案[3]Tab 2 Recommended empirical antibiotics for CAP in IDSA/ATS guidelines（2007）

需要特別強(qiáng)調(diào)的是，各國CAP診治指南所推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療方案均以其本國的病原學(xué)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)為依據(jù)，臨床醫(yī)生在學(xué)習(xí)國外的CAP診治指南時，應(yīng)注意我國CAP常見致病原的構(gòu)成情況和耐藥特點(diǎn)與美、英等發(fā)達(dá)國家的區(qū)別，避免簡單照搬國外指南所推薦的治療方案。以無合并癥的門診CAP患者為例，ATS/IDSA推薦的首選治療藥物為大環(huán)內(nèi)酯抗生素，但是，根據(jù)我國近年來的調(diào)查結(jié)果，在肺炎鏈球菌和肺炎支原體這兩種CAP最常見的致病原中，大環(huán)內(nèi)酯抗生素的耐藥率均已超過了60%[7-9]，在初始經(jīng)驗(yàn)性治療時單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯抗生素可能面臨較大的治療失敗風(fēng)險。