應(yīng)用PASS系統(tǒng)分析我院2010年住院醫(yī)囑

王 荔，劉曉慧（解放軍253醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010051）

隨著醫(yī)院信息化水平的普及，傳統(tǒng)的處方發(fā)藥已被電子醫(yī)囑取代，對于醫(yī)囑用藥合理性的審核顯得尤為重要。因此，我院在2007年引進(jìn)了由美康公司研制的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（prescription automatic screening system, PASS），以下簡稱PASS系統(tǒng)[1]，并嵌入到“軍衛(wèi)1號”醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)囑審查和醫(yī)藥信息查詢等功能，對指導(dǎo)臨床合理用藥，規(guī)范醫(yī)生用藥行為，預(yù)防和減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床治療水平，確保病人用藥安全有效具有積極重要意義。應(yīng)用PASS系統(tǒng)進(jìn)行合理用藥監(jiān)測工作使我院合理用藥水平有了很大的提高。為了進(jìn)一步了解我院住院患者合理用藥情況，我們利用PASS系統(tǒng)對我院2010年住院醫(yī)囑進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 對象

提取我院2010年1 – 12月17個臨床科室全部住院患者15 966人的用藥醫(yī)囑共1 184 997條，利用PASS系統(tǒng)對其進(jìn)行監(jiān)測，并對黑色警示醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計、分析。

1.2 監(jiān)測系統(tǒng)及警示級別分類

警示級別用不同顏色表示，黑色表示絕對禁止醫(yī)囑，紅色表示高度警惕醫(yī)囑，黃色表示一般注意醫(yī)囑，綠色表示輕微反應(yīng)但仍可執(zhí)行的醫(yī)囑，藍(lán)色表示可用或系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)問題。醫(yī)囑在通過PASS系統(tǒng)后顯示黑色、紅色、黃色警示燈的均視為有問題醫(yī)囑，其中，黑色、紅色警示燈醫(yī)囑視為不合理用藥醫(yī)囑；綠色、藍(lán)色警示的醫(yī)囑均視為合理用藥醫(yī)囑[2]。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測問題醫(yī)囑分類及修改率

1 184 997條監(jiān)測醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑50 261條，不合理用藥發(fā)生率為4.24%。其中，絕對禁止醫(yī)囑5441條，占監(jiān)測醫(yī)囑的0.46%，高度警惕醫(yī)囑44 820條，占監(jiān)測醫(yī)囑的3.78%。經(jīng)PASS系統(tǒng)提示，修改醫(yī)囑22 145條，修改率為44.06%。

2.2 黑色警示醫(yī)囑分類情況

5441條黑色警示醫(yī)囑中以藥物相互作用警示較多，有3566條，占警示醫(yī)囑的65.54%。具體監(jiān)測結(jié)果分類見表1。

表1 黑色警示醫(yī)囑分類情況Tab 1 Classification of black warning medical orders

2.2.1 對藥物相互作用的監(jiān)測結(jié)果 藥物相互作用是指2種或2種以上的藥物同時或間隔一定時間使用可能產(chǎn)生的相互作用，如藥效增強或拮抗、藥物毒性增強等，這些作用有可能使得實際療效改變或引起不良反應(yīng)發(fā)生[2]。經(jīng)PASS監(jiān)測統(tǒng)計，發(fā)生率排在前5名的藥物相互作用見表2。

表2 藥物相互作用發(fā)生率排在前5名的監(jiān)測結(jié)果Tab 2 The top 5 drugs in terms of the incidence of the drug interaction

2.2.2 對兒童用藥的監(jiān)測結(jié)果 小于18歲的患者，PASS均默認(rèn)為兒童，并根據(jù)患者年齡對用藥醫(yī)囑中出現(xiàn)的不宜用于兒童的藥物做出提示。結(jié)果環(huán)丙沙星注射液14條，帕珠沙星氯化鈉注射液45條，這些藥物應(yīng)禁用于18歲以下兒童。小兒氨酚黃那敏顆粒3條，應(yīng)禁用于1歲以下兒童。

2.2.3 對注射液體外配伍的監(jiān)測結(jié)果 PASS對注射液體外配伍的監(jiān)測包括藥物與溶媒配伍、藥物與藥物配伍等。注射液體外配伍不合理發(fā)生頻率前10位藥物的監(jiān)測結(jié)果見表3。

表3 注射液體外配伍不合理發(fā)生率前10位藥物的監(jiān)測結(jié)果Tab 3 The top 10 monitoring results in terms of the incidence of unreasonable compatibility of injection liquid

2.2.4 對用法用量的監(jiān)測結(jié)果 PASS對藥物的用法用量主要包括藥物的給藥劑量、頻率、時間、途徑等。本次用法用量不合理發(fā)生率排名前5位的藥物監(jiān)測結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 黑色警示醫(yī)囑中藥物聯(lián)用情況分析

3.1.1 藥物相互作用 PASS系統(tǒng)監(jiān)測結(jié)果顯示，藥物相互作用警示醫(yī)囑3566條，占黑色警示醫(yī)囑的65.54%。從表2可見，80%的藥物相互作用警示醫(yī)囑都是由西咪替丁與奧硝唑聯(lián)用產(chǎn)生的，臨床常用的做法是在奧硝唑靜脈滴注過程中，西咪替丁入壺，由于西咪替丁與奧硝唑混合后可加快奧硝唑的消除而使其降低療效，并可影響凝血，兩者應(yīng)避免聯(lián)合使用[1]。抗菌藥與枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊同時使用也是較突出的問題，枯草芽孢桿菌屬于活菌制劑，抗菌藥（如奧硝唑、帕珠沙星、頭孢哌酮等）可使枯草芽孢桿菌療效減弱，故使用活菌制劑期間應(yīng)暫停使用抗菌藥。復(fù)方帕吉林片與酒石酸美托洛爾片不宜聯(lián)用，復(fù)方帕吉林片中含有利血平，利血平為單胺氧化酶抑制劑，美托洛爾與單胺氧化酶抑制藥合用，可致極度低血壓，禁忌聯(lián)用。巴比妥類藥物均可加快奧硝唑的消除而降效，并可影響凝血，所以禁忌聯(lián)用。去痛片中因含有苯巴比妥，而西咪替丁可使苯巴比妥的血藥濃度升高，易發(fā)生中毒反應(yīng)，不宜聯(lián)用。在本次調(diào)查中，藥物相互作用的黑色警示醫(yī)囑占總黑色醫(yī)囑的一半之多，應(yīng)引起注意。在藥療實踐中，應(yīng)根據(jù)患者病情謹(jǐn)慎選擇藥物，對于復(fù)方制劑應(yīng)知曉其組成成分及含量，盡量減少重復(fù)用藥，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。對必須聯(lián)用的藥物，應(yīng)全面了解可能存在的相互作用、盡可能避免由藥物聯(lián)合使用導(dǎo)致的不良后果的發(fā)生。

表4 用法用量不合理發(fā)生率排名前5位的藥物監(jiān)測結(jié)果Tab 4 The top 5 monitoring results in terms of the incidence of unreasonable dosages

3.1.2 兒童慎用或禁用藥物 環(huán)丙沙星注射液、帕珠沙星氯化鈉注射液都屬喹諾酮類藥物，這些藥物可引起軟骨關(guān)節(jié)病變，致骨關(guān)節(jié)損害，影響骨骼發(fā)育，18歲以下人群軟骨正屬于生長發(fā)育期，故禁用于18歲以下兒童[3]；小兒氨酚黃那敏顆粒應(yīng)禁用于1歲以下兒童，該藥中含有對乙酰氨基酚，其在小兒體內(nèi)可能排泄緩慢，毒性相對增強。1歲以下兒童因肝、腎功能發(fā)育不全，應(yīng)避免使用。對于兒童這一特殊群體，由于其生理代謝發(fā)育尚未完全成熟，應(yīng)謹(jǐn)慎選藥。

3.1.3 注射液體外配伍情況 注射液體外配伍禁忌的警示多見于維生素B6注射液和維生素K1注射液的配伍，兩藥配伍時，混合液的pH值和維生素K1的含量均發(fā)生變化，配伍后溶液的穩(wěn)定性較差，故不能配伍。地西泮注射液加到液體中靜滴也屬于配伍禁忌，地西泮在水中微溶（1∶400），其注射液的溶媒一般為有機(jī)溶媒，當(dāng)該注射液加入輸液中稀釋時，溶媒極性改變使地西泮瞬間析出而出現(xiàn)渾濁。臨床上常將地西泮注射液經(jīng)滴壺加入，難以振搖溶解，故地西泮注射液不宜采用靜脈滴注，應(yīng)肌注。由此可見，注射液體外配伍應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)而定，避免發(fā)生理化性質(zhì)的改變。在臨床治療中，常常是多種藥物聯(lián)合治療，為了避免配伍禁忌的發(fā)生，各藥應(yīng)分開使用，并注意時間間隔，或中間用適宜的液體沖管。

3.1.4 藥物用法用量的分析 本次監(jiān)測顯示藥品用法用量問題醫(yī)囑占全部黑色警示醫(yī)囑的15.46%， 該類問題醫(yī)囑主要表現(xiàn)在：1）用藥劑量與次數(shù)不合理，如注射用頭孢哌酮舒巴坦6 g/次，qd，說明書推薦劑量2 ～ 4 g，bid，極量8 g·d-1。顯然該醫(yī)囑單次用藥劑量超量，而每日用藥次數(shù)不足。頭孢類藥物為時間依賴性抗菌藥，需12 h滴注一次才能維持其在體內(nèi)的血藥濃度，應(yīng)每日給藥2次。2）給藥途徑錯誤。有些本該靜脈滴注的藥物醫(yī)囑顯示靜脈注射，如10%氯化鉀注射液、硝酸甘油注射液、氧氟沙星注射液等。10%氯化鉀注射液靜脈注射時由于稀釋量不足濃度較高，易刺激靜脈內(nèi)膜引起疼痛。另外，短時間給予高濃度的氯化鉀對心功能影響也較大，易發(fā)生高鉀血癥，故使用該藥應(yīng)稀釋后緩慢滴注，切忌靜脈注射。還有的藥物給藥途徑為皮下注射，而醫(yī)囑顯示為肌肉注射或靜脈滴注，如注射用胸腺肽α1。藥物用法用量的正確與否直接關(guān)系到患者的身心健康，尤其是給藥途徑的錯誤對患者的危害更大，可能有致死的危險，因此，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書使用藥品。

另外，對這些超劑量醫(yī)囑作進(jìn)一步分析時發(fā)現(xiàn)，有些警示醫(yī)囑是病人出院帶藥所致，這類醫(yī)囑的每次用藥劑量顯示為帶藥數(shù)量，這樣易導(dǎo)致病人錯服，一旦引起不良反應(yīng)，很可能給患者造成傷害，甚至危及生命，因此，在病人出院帶藥環(huán)節(jié)應(yīng)做好用藥教育，有必要提醒患者務(wù)必在藥品說明書允許的劑量范圍內(nèi)使用藥品。

3.2 目前存在的問題與建議

PASS也有其局限性：一是智能化程度還需提高，當(dāng)前使用的版本沒有考慮病人的性別、用藥順序、給藥途徑不同等因素，致使出現(xiàn)一些無效的監(jiān)測結(jié)果[4]。例如：滅菌呋喃西林溶液和枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊聯(lián)用時，PASS系統(tǒng)提示使用枯草芽孢桿菌口服膠囊期間暫停使用抗菌藥，但實際情況是呋喃西林只用于漱口或者沖洗傷口等身體局部，未進(jìn)入體循環(huán)，對枯草芽孢桿菌膠囊的藥效幾乎沒有影響。二是PASS的重復(fù)監(jiān)測，醫(yī)生可能分別開了長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，若該醫(yī)囑有問題則PASS系統(tǒng)也會重復(fù)提示，造成PASS警示條數(shù)增多[5]。

修改率代表醫(yī)師對問題醫(yī)囑即時糾正的落實情況[6]，我院問題醫(yī)囑修改率為44.06%，未達(dá)到問題醫(yī)囑的一半。因此，應(yīng)加強合理用藥的宣傳教育培訓(xùn)力度[7]，讓全體醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握并充分理解PASS系統(tǒng)，進(jìn)一步提高醫(yī)院合理用藥水平。

雖然PASS系統(tǒng)還有待改善，但是應(yīng)用PASS系統(tǒng)后，有助于臨床醫(yī)師對藥療醫(yī)囑的及時修改，減少選藥、用藥的隨意性和不合理性，更有助于臨床藥師更好的開展臨床藥學(xué)工作，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。