醫(yī)?？圃谂R床醫(yī)保病人管理中的作用淺析

鄭歐 劉旭

醫(yī)保科在臨床醫(yī)保病人管理中的作用淺析

鄭歐 劉旭

目的 探討醫(yī)?？迫绾螀f(xié)助臨床科室管理好醫(yī)保病人，確保醫(yī)?；鸢踩行н\(yùn)行。方法 通過(guò)學(xué)習(xí)和宣傳政策、監(jiān)督管理、制度考核等方法，促使臨床科室正確貫徹落實(shí)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。結(jié)果 在醫(yī)院醫(yī)?？浦笇?dǎo)、協(xié)助及監(jiān)督下，大部分臨床科室能正確執(zhí)行醫(yī)保政策，做到因病施治，合理檢查、用藥、治療及收費(fèi)。結(jié)論 在醫(yī)保管理過(guò)程中，醫(yī)保科是管好國(guó)家基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金及防止醫(yī)?；鸨惶子玫年P(guān)鍵環(huán)節(jié)。

醫(yī)?？?；醫(yī)?；?；醫(yī)保政策

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已實(shí)施多年，但仍有部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)師的職責(zé)是治病救人，至于醫(yī)保政策、醫(yī)療費(fèi)用等都與醫(yī)師無(wú)關(guān)，且認(rèn)為醫(yī)保政策復(fù)雜、要求又多，嫌麻煩，因此收治醫(yī)保病人時(shí)存抵觸情緒[1]。貴州航天醫(yī)院從2001年起先后成為遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、工傷、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，現(xiàn)將我科十余年的醫(yī)保工作經(jīng)驗(yàn)，做法及體會(huì)匯報(bào)以下。

1 政策的宣講及落實(shí)

醫(yī)?？剖紫纫訌?qiáng)對(duì)各類醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)并認(rèn)真領(lǐng)會(huì)，通過(guò)授課、醫(yī)保工作小手冊(cè)、宣傳欄、會(huì)議宣講等多種形式將醫(yī)保各類政策深入貫徹到臨床科室。

1.1 為確保學(xué)習(xí)效果，醫(yī)?？品挚剖?、分部門組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保有關(guān)政策、法規(guī)的培訓(xùn)，并實(shí)行簽到制度。對(duì)政策執(zhí)行得不好的科室進(jìn)行反復(fù)多次學(xué)習(xí)，2001～2010年，我科共組織157期各類醫(yī)保政策的培訓(xùn)。

1.2 依據(jù)政策要求并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況編制了《貴州航天醫(yī)院醫(yī)保、合醫(yī)、工傷、老干管理手冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱手冊(cè)），手冊(cè)內(nèi)收錄了各類醫(yī)保病人的起付標(biāo)準(zhǔn)金、報(bào)銷比例、自費(fèi)范圍、大病范圍、醫(yī)保病人使用血液制品的報(bào)銷條件、處置及用藥的原則、出院帶藥的用量規(guī)定、老干及門診特殊慢性病的門診處方要求等等，該手冊(cè)攜帶方便（長(zhǎng)7cm，寬5cm）、實(shí)用，文字簡(jiǎn)潔，易于理解，全院醫(yī)護(hù)人員人手一冊(cè)，非常方便醫(yī)師對(duì)照手冊(cè)內(nèi)容實(shí)施診療，起到了執(zhí)行政策和宣傳政策并重的目的。

1.3 只有通過(guò)醫(yī)生處方權(quán)，患者才能達(dá)到小病大養(yǎng)、過(guò)度消費(fèi)的目的，藥商才能銷售價(jià)格虛高的藥品，價(jià)格虛高的醫(yī)用耗材才能實(shí)現(xiàn)其銷售[2]。為杜絕隨意檢查、追求高標(biāo)準(zhǔn)治療、濫用抗生素等不良習(xí)慣，我院醫(yī)保辦依據(jù)《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》，將我院庫(kù)存藥品編制成《貴州航天醫(yī)院藥品目錄》（以下稱目錄），并根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷類別分別標(biāo)明藥品屬“甲類”(可報(bào)銷)、“乙類”（部分報(bào)銷）、“全自費(fèi)（不保銷）”，對(duì)限制條件使用的藥品，用“*”標(biāo)注，并將抗菌素的分線及應(yīng)用指征和管理辦法、氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用原則、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則等都附在《目錄》內(nèi)，該《目錄》同樣以小手冊(cè)形式下發(fā)至各醫(yī)師手上，可隨手翻閱。臨床應(yīng)用時(shí)要求醫(yī)師嚴(yán)格依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》用藥，不可隨意擴(kuò)大范圍使用抗菌素，并且要求醫(yī)師開方時(shí)首選甲類藥品，非必需時(shí)不開全自費(fèi)或高檔藥品，病情確需使用乙類或全自費(fèi)及限制藥品時(shí)，在使用前必須完善后方可使用，否則，發(fā)生的費(fèi)用病人完全可以拒付并由科室承擔(dān)。該方法的實(shí)施，促使臨床科室在抗生素使用和實(shí)施診療方面逐漸養(yǎng)成按診療原則使用藥品的良好習(xí)慣，規(guī)范了診療行為，并大大減少了因全自費(fèi)或乙類項(xiàng)目未告知病人或家屬而引發(fā)的醫(yī)患矛盾，維護(hù)了醫(yī)保病人權(quán)益又規(guī)范了診療行為。

1.4 印制并發(fā)放《貴州航天醫(yī)院參保人員就醫(yī)須知》，住院處工作人員在為醫(yī)保病人辦理完住院手續(xù)時(shí)即發(fā)放。將醫(yī)保病人就診程序（包括門診及住院）、參保人員的權(quán)利及義務(wù)、費(fèi)用結(jié)算事項(xiàng)、診療的基本原則、社保局規(guī)定的出院帶藥量、醫(yī)保投訴電話（包括社保局和醫(yī)院的）等都列入須知內(nèi)，起到很好的社會(huì)監(jiān)督作用，促使醫(yī)護(hù)人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策。

1.5 利用醫(yī)院電子滾動(dòng)屏、《貴州航天醫(yī)院報(bào)》、院內(nèi)宣傳欄等宣傳各類醫(yī)保病人在我院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)金及報(bào)銷比例；門診可報(bào)銷的特殊檢查；門診特殊慢性病的疾病范圍、辦證條件、報(bào)銷方法等，此舉大大加強(qiáng)了醫(yī)保政策的宣傳力度，收到了較好社會(huì)效益。

2 加強(qiáng)溝通協(xié)作、嚴(yán)格獎(jiǎng)罰制度

醫(yī)保基金的使用和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的落實(shí)主要依靠臨床、醫(yī)技等部門才得以實(shí)施，醫(yī)?？破鹬笇?dǎo)、監(jiān)督及督促作用。我院醫(yī)?？浦饕捎昧艘韵路椒ā?/p>

2.1 會(huì)議講解 確定各科主任、護(hù)士長(zhǎng)為各科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，通過(guò)每月一次的科主任、護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)保專題會(huì)議，專門講析醫(yī)保新政策、新法規(guī)，并對(duì)上月各科醫(yī)保運(yùn)行中存在的問(wèn)題進(jìn)行剖析、探討、提出建議及應(yīng)對(duì)方法。

2.2 一對(duì)一指導(dǎo) 醫(yī)保科專設(shè)一名工作人員，針對(duì)某個(gè)科室或個(gè)別醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行單獨(dú)指導(dǎo)，協(xié)助其正確實(shí)施醫(yī)保政策。這種方法直接且見效明顯。

2.3 醫(yī)保科工作人員定期或不定期深入各病區(qū)巡查并床旁訪問(wèn)病人或家屬，征求患者或家屬對(duì)醫(yī)保政策落實(shí)情況的意見并定期整理，反饋到病房護(hù)士長(zhǎng)或科主任，協(xié)助完善整改措施并監(jiān)督落實(shí)情況。

2.4 制定醫(yī)保考核制度 醫(yī)?；鸬挠邢扌詻Q定并制約了醫(yī)師和參保病人都不可能無(wú)節(jié)制地使用醫(yī)療統(tǒng)籌基金，為保證有效執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)政策，合理使用國(guó)家醫(yī)療統(tǒng)籌基金，我院醫(yī)?？平⒘艘惶妆O(jiān)控的長(zhǎng)效機(jī)制，擬定了《貴州航天醫(yī)院醫(yī)?？己宿k法》，見表1。

醫(yī)?？平M織人員參照表1內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)檢查，每月一次，各科均按上月醫(yī)保出院病人數(shù)的5%抽查醫(yī)保病歷并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，查出違規(guī)金額的50%從科室獎(jiǎng)金中扣除，30%從科主任獎(jiǎng)金扣除；剩下的20%從護(hù)士長(zhǎng)獎(jiǎng)金中扣除。

表1 貴州航天醫(yī)院醫(yī)?？己宿k法

2.5 醫(yī)保獎(jiǎng)勵(lì)制度 根據(jù)全年考核情況，年底評(píng)比出一、二、三等獎(jiǎng)，分別設(shè)獎(jiǎng)勵(lì)金4000元、3000元及1500元，從醫(yī)院收入中列支，以提高全院醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)保管理的積極性。

3 體會(huì)

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施完善，醫(yī)院外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境已發(fā)生了重大變化。病人可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)院和藥店。維權(quán)觀念和消費(fèi)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，醫(yī)院不合理的醫(yī)療行為將受到制裁等因素使得醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈[3]。如何搞好醫(yī)保工作且兼顧醫(yī)患雙方利益，成為各家醫(yī)院醫(yī)?？频碾y題。為此，杜絕醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，醫(yī)院醫(yī)?？破饹Q定性作用。其工作人員掌握政策的好壞，指導(dǎo)科室的力度、管理能力的強(qiáng)弱都直接影響著醫(yī)保政策的執(zhí)行情況。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，政策性強(qiáng)、涉及面廣，涵蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作、公傷等醫(yī)療保險(xiǎn)，配套文件多，除國(guó)家、省的統(tǒng)一政策外，還出臺(tái)了大量本市的相關(guān)規(guī)定[4]。醫(yī)?？票仨氁葬t(yī)保管理促進(jìn)規(guī)范診療，提升服務(wù)質(zhì)量為宗旨，樹立強(qiáng)烈市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，最終才可獲取醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙豐收。我院醫(yī)?？仆ㄟ^(guò)對(duì)政策的宣講，規(guī)范醫(yī)保病人診療、考核制度的落實(shí)等，確實(shí)起到了指導(dǎo)、督促臨床科室全方位管理好醫(yī)保病人的作用，大大遏制了醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)，使得大部分臨床醫(yī)師能按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，首選費(fèi)用較低的檢查、治療、藥品、材料等,減輕了醫(yī)保病人及國(guó)家負(fù)擔(dān)，2010年我院醫(yī)保病人平均藥品比例為40.09%，比遵義市社保局規(guī)定的比例低4.91%，全自費(fèi)比例也未超過(guò)社保局規(guī)定的比例。通過(guò)對(duì)醫(yī)保病人住院費(fèi)用的控制而促進(jìn)了醫(yī)保病人管理質(zhì)量的提升，充分發(fā)揮了醫(yī)療資源為基本醫(yī)療需求服務(wù)的目的，發(fā)揮了定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)助社保局管理醫(yī)保統(tǒng)籌基金的目的。

[1] 唐麗萍.定點(diǎn)醫(yī)院如何念好醫(yī)保經(jīng)[J].中國(guó)社會(huì)保障，2008(1):82-83.

[2] 趙曼,呂國(guó)營(yíng).管辦分離,醫(yī)改的第三條道路[J].中國(guó)社會(huì)保障:2008(7):32-33.

[3] 呂丹.醫(yī)保定點(diǎn)了，醫(yī)院怎么辦[J].中國(guó)社會(huì)保障,2007(2): 46-47.

[4] 茅竟偉.提高醫(yī)院信用,用好醫(yī)?；餥J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2006(10): 44-46.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.9.023

563003 貴州航天醫(yī)院 （鄭歐 劉旭）